იუბილე

სიახლეები

NOTA BENE

სამედიცინო მენეჯმენტი

თარგმანი

კვლევა

სამედიცინო ეთიკა და დეონტოლოგია

გაიდლაინი

დისკუსია

CASE REPORT

ლიტერატურული გვერდი


ძებნისთვის ჩაწერეთ
4 ან მეტი სიმბოლო



ყვავილები ელჯერნონისათვის [5.00]

ნობელის პრემიის ლაურეატები - 2008, მედიცინისა და ფიზიოლოგიის სფერო. [5.00]

ღეროვანი უჯრედები - ახალი ერა მედიცინაში [5.00]

საოფისე სკამი ხერხემლის შესაბამისი სიმრუდეების მქონე საზურგით [5.00]

ახალი ხელოვნური გული პრეკლინიკურ გამოცდას გადის [5.00]


ღეროვანი უჯრედები - ახალი ერა მედიცინაში [15880]

გულმკერდში ტკივილის მენეჯმენტი [14152]

ვულგარული აკნეს (ACNE VULGARIS) მართვის გაიდლაინი [13637]

ჰოსპიტალური მენეჯმენტი: პრელუდია [7688]

შუა ყურის ქოლესტეატომური დაავადების მკურნალობა [6108]


თემების რაოდენობა: 16
კომენტარები: 3

რეზისტენტული ტუბერკულოზის მენეჯმენტი

ავტორი: ელისონ გრანტი,1,2 ფილიპ გოტარდი,1 გაი თვეითსი,1,3
1ლონდონის ტროპიკულ დაავადებათა ჰოსპიტალი; 2ჰიგიენისა და ტროპიკული მედიცინის ლონდონის სკოლის კლინიკური კვლევის განყოფილება; 3მოლეკულური მიკრობიოლოგიისა და ინფექციის ცენტრი, ლონდონი

>>  რეზისტენტული ტუბერკულოზის რიცხვი მთელს მსოფლიოში თანდათან იზრდება.12 ტუბერკულოზის ამ ფორმამ აღმოჩენისთანავე ძალიან დიდი ყურადღება მიიპყრო. სამხრეთ აფრიკაში, სადაც დაავადებამ იფეთქა აივ-ის ვირუსის ფონზე და მნიშვნელოვნად იმატა სიკვდილიანობამ (ბოქსი 1).3 ამ სტატიაში ჩვენ მიმოვიხილავთ გლობალურ და ასევე დიდ ბრიტანეთში არსებულ ტენდენციებს რეზისტენტულ ტუბერკულოზთან მიმართებაში და მოკლედ ჩამოვაყალიბებთ დიაგნოსტირების, მკურნალობისა და კონტროლის ასპექტებს. ძალზედ მწირია მონაცემები რანდომიზებულ კონტროლირებად კვლევებში რეზისტენტული ტუბერკულოზის მკურნალობის წარმოებასთან დაკავშირებით და საერთოდ არ მოიპოვება ინფორმაცია მულტირეზისტენტულ ტუბერკულოზზე. ეს სტატია ძირითადად დაფუძნებულია ობსერვაციული ეპიდე­მიო­ლოგიური კვლევებისა და საერთაშორისო და ადგილბრივი გაიდლაინების მონაცემებზე.


წყაროები და შერჩევის კრიტერიუმები
ჩვენ ვეძებდით წყაროებს PubMed-ში ტერმინებით „ტუბერკულოზი“ და „რეზისტენტობა“, ასევე გამოვიყენეთ ჯანდაცვის მსოფლიო ორგანიზაციის რაპორტები, ეროვნული და საერთაშორისო გაიდლაინები პირადი არქივები. სტატიის მასალად შევარჩიეთ ყველაზე უფრო მისაღები ინფორმაცია.

ბოქსი 1: ტუბერკულოზთან და რეზისტენტობასთან დაკავშირებული განმარტებები
• რეზისტენტული ტუბერკულოზი – ეს არის ტუბერკულოზის ფორმა, როდესაც რეზისტენტულობა ვლინდება პირველი რიგის ნებისმიერი ანტიტუბერკულოზური პრეპარატის მიმართ (ცხრილი 1).
• მულტირეზისტენტული ტუბერკულოზი (MDR-TB) - ეს არის ტუბერკულოზის ფორმა, როდესაც რეზისტენტულობა ვლინდება სულ მცირე იზონიაზიდისა და რიფამპიცინის მიმართ.
• ექსტენსიური რეზისტენტული ტუბერკულოზი (XDR-TB) - ეს არის ტუბერკულოზის ფორმა, როდესაც რეზისტენტულობა ვლინდება სულ მცირე იზონიაზიდისა და რიფამპიცინის მიმართ, აგრეთვე ფლუოროქინოლონებისა და მეორე რიგის საინექციო პრეპარატების მიმართ (ამიკაცინი, კაპრომიცინი ან კანამიცინი).
• რეზისტენტობა ტუბერკულოზის ახალი შემთხვევის დროს (პირველადი რეზისტენტობა) – ეს არის რეზისტენტული ტუბერკულოზი პაციენტში, რომელსაც ადრე არ ჩატარებია მკურნალობა ტუბერკულოზის გამო და უნდა აღინიშნოს, რომ დაავადების გადაცემა ხდება რეზისტენტული ტუბერკულოზით დაავადებული პაციენტიდან მეორე პაციენტზე.
• რეზისტენტობა პირველადად ნამკურნალები პაციენტების შემთხვევაში (შეძენილი რეზისტენტობა) – ეს არის შემთხვევა, როდესაც რეზისტენტობის განვითარება ხდება პაციენტში ჩატარებული მკურნალობის ფონზე.

როგორ ვაფასებთ რა ეტაპზე ვართ?
ბრენდფორდ ჰილი, 60 წლის წინ ამავე ჟურნალში (BMJ) წერდა, რომ პაციენტების ორ მესამედს, რომლებსაც წამყვან დაავადებად დაფიქსირებული ჰქონდათ ფილტვის ტუბერკულოზი, აღენიშნებოდათ მნიშვნელოვანი გაუმჯობესება სტრეპტომიცინის მონოთერაპიის ფონზე. ექვსი თვის განმავლობაში 41 პაციენტიდან 35-ს აღენიშნა სტრეპტომიცინისადმი რეზისტენტობის განვითარება.4 სტრეპტომიცინის კომბინაციამ იზონიაზიდთან და პარაამინოსალიცილის მჟავასთან შეამცირა რეზისტენტობის განვითარება, მაგრამ გამომდინარე იქედან, რომ მკურნალობის ხანგრძლივიბა იყო ერთიდან ორ წლამდე, საუკეთესო შედეგების მიღება ძალიან დიდ სირთულეს წარმოადგენდა, რადგანაც მკურნალობის პროცესი უზრუნველყოფილი იყო სხვადასხვა პროგრამების მიერ, რომლებიც პაციენტებს უზრუნველყოფდნენ მედიკამენტებით და აღნიშნული რესურსი საკმაოდ მწირი იყო.5 კლინიკურმა კვლევებმა, რომელიც მიმდინარეობდა 1970 წლიდან და რომელშიც ჩართული იყო რიფამპიცინი, აჩვენა, რომ შესაძლებელია მკურნალობის კურსის ექვს თვემდე დაყვანა საკმაოდ უსაფრთხოდ და შედეგად განკურნების 95%-იანი მაჩვენებლის მიღება.6 თუმცა უნდა აღინიშნოს, რომ ეფექტური მრავალკომპონენტიანი მკურნალობის კურსის ფონზეც კი, თუ ის არ იქნება დასრულებული, შესაძლოა განვითარდეს რეზისტენტული ტუბერკულოზი.7

ყველაზე გავრცელებული ტენდენციები რეზისტენტულ ტუბერკულოზთან მიმართებაში
რეზისტენტული ტებერკულოზის საერთო გავრცელება
ინტერესს იწვევს ჯანდაცვის მსოფლიო ორგანიზაციის მიერ მოწოდებული 2008 წლის ანგარიში რეზისტენტული ტუბერკულოზის შესახებ.2 2006 წლის მონაცემებით რეზისტენტული ტუბერკულოზის რიცხვი ახალი და ადრე ნამკურნალები ტუბერკულოზის შემთხვევებს შორის 2.9% და 15.3%–ს შეადგენდა შესაბამისად. საერთო მონაცემების რეგიონული განაწილება გამოისახება შემდეგნაირად (სურ 1): ტუბერკულოზის საერთო რაოდენობიდან რეზისტენტულ ტუბერკულოზზე მოდიოდა 0% დასავლეთ ევროპის ქვეყნებში, ყოფილი საბჭოთა კავშირის ქვეყნებში დაფიქსირებული შემთხვევებიდან კი თითქმის ნახევარი რეზისტენტული იყო ერთი წამლის მიმართ და 20% იყო მულტირეზისტენტული. ამათგან 20%-ს კი აღენიშნა ექსტენსიური რეზისტენტობა.2 ჩინეთის ზოგიერთ პროვინციაში დაფიქსირებული ტუბერკულოზის ახალი შემთხვევების ერთ მესამედზე მეტი არის რეზისტენტული ერთი და მეტი წამლის მიმართ.2 2006 წელს მთელს მსოფლიოში აღრიცხული რეზისტენტული ტუბერკულოზის 500 000 შემთხვევიდან ნახევარი, 23 353 დაფიქსირებული იყო ევროპის რეგიონში და მხოლოდ 2000 მათგანისათვის დაიწყო მკურნალობა WHO-ის მიერ მოწოდებული სტანდარტებისა და გაიდლაინების მიხედვით.8 აფრიკული ქვეყნების ძალიან ცოტა რაოდენობა აფიქსირებს რეზისტენტობას: რუანდასა და ტანზანიაში მულტირეზისტენტული ტუბერკულოზის საერთო რაოდენობაში ძალიან მცირეა იმ შემთხვევების პროცენტული წილი, რომლებიც ვითარდება მეორე რიგის პრეპარატების მიმართ, რაც გამოწვეულია ამ მედიკამენტების შედარებით ნაკლები გამოყენებით ამ ქვეყნებში.2 სამხრეთ აფრიკა უფრო მეტადაა დატვირთული მულტირეზისტენტული ტუბერკულოზის შემთხვევებით.2
რეზისტენტული ტუბერკულოზი დიდ ბრიტანეთში
2006 წელს ინგლისში, უელსსა და ჩრდილოეთ ირლანდიაში დაფიქსირებული ტუბერკულოზის შემთხვევების 7.7%-ში აღინიშნა რეზისტენტობის გარკვეული მაჩვენებელი (6.9% შემთხვევაში რეზისტენტობა იზონიაზიდის მიმართ და 0.9%-ში – მულტირეზისტენტობა).9 ექსტენსიური რეზისტენტობა დაფიქსირდა ორჯერ, ერთი 2003 წელს და მეორე 2008 წლის მარტში სომალელი მამაკაცის შემთხვევაში, რომელიც გლაზგოში მკურნალობდა. ბოლო წლებში რეზისტენტული ტუბერკულოზის პროცენტული წილი მცირედით გაიზარდა, უფრო მეტად ეს ეხება იზონიაზიდს და ყველაზე მაღალ მაჩვენებელს აღწევს ლონდონში (9.3%), ჩრდილოეთ ირლანდიასა (7.7%) და აღმოსავლეთ მიდლენდში (7.1%). გაზრდილი რეზისტენტობა იზონიაზიდის მიმართ ნაწილობრივ დაკავშირებულია იმ პაციენტებთან, რომლებიც ტუბერკულოზით დაავადდნენ ქვეყნის გარეთ და ნაწილობრივ ლონდონის ჩრდილოეთით დაფიქსირებულ 300 შემთხვევასთან, რომელიც დაკავშირებული იყო პაციენტების მიერ ნარკოტიკების მოხმარებასთან, უსახლკარობასა და პატიმრობასთან.9 ეს ადასტურებს იმ ფაქტს, რომ დიდ ბრიტანეთში დაავადების ტრანსმისია და აფეთქება დაკავშირებული იყო მაღალ რისკ-ჯგუფებთან.10 11
ექსტენსიური რეზისტენტული ტუბერკულოზის გამოვლინება
ტერმინი ექსტენსიური რეზისტენტული ტუბერკულოზი პირველად გამოყენებული იყო 2005 წელს და უფრო ფართო ყურადღება მიიპყრო 2006 წელს, როდესაც სამხრეთ აფრიკის სოფლების გამოკვლევის შედეგების მიმოხილვამ აჩვენა, რომ რეზისტენტული ტუბერკულოზით დაავადებული 221 პაციენტიდან 53-ს ექსტენსიური რეზისტენტული ტუბერკულოზი აღენიშნებოდა, რომელიც მტკიცედ იყო ასოცირებული აივ ინფექციასთან და ჩატარებული ანტივირუსული მკურნალობის მიუხედავად, დაფიქსირდა სიკვდილიანობის ძალზედ მაღალი მაჩვენებელი.3 ექსტენსიური რეზისტენტული ტუბერკულოზი დაფიქსირებულია 45 ქვეყანაში,2 თუმცა აშკარად ხაზგასასმელია ის ფაქტი, რომ ძალიან ბევრ ქვეყანას არ გააჩნია სათანადო ლაბორატორიული აღჭურვილობა იმისათვის, რომ განსაზღვროს რეზისტენტულობა მეორე რიგის პრეპარატების მიმართ. სამხრეთ აფრიკისთვის ეს მაჩვენებელი საგანგაშოა, რადგანაც ექსტენსიური რეზისტენტული ტუბერკულოზით დაავადებული პაციენტების უმეტესობას ტუბერკულოზის საწინააღმდეგო მკურნალობა ჩატარებული არ ჰქონია და დაავადების მსგავსი ტიპის არსებობა მისი პირდაპირი გზით ტრანსმისიასთანაა დაკავშირებული.

ბოქსი 2: რეზისტენტული ტუბერკულოზის რისკ-ფაქტორები*
გლობალური რისკ-ფაქტორები:
• ტუბერკულოზის საწინააღმდეგოდ ჩატარებული მკურნალობის ისტორია;
• რეზისტენტული ტუბეკულოზის მქონე პირთან ახლო კონტაქტის ქონა;
• აივ-ინფექცია;
დამატებითი რისკ-ფაქტორები დიდ ბრიტანეთში:
• ასაკი 25-44 წელი;
• ქვეყნის ფარგლებს გარეთ დაბადება (განსაკუთრებით იმ ქვეყანაში, სადაც ხშირია მულტირეზისტენტული ტუბერკულოზი. სურ: 1);
• მამრობითი სქესი;
• რეზისტენტობის არსებობა ლონდონში.

*დამუშავებულია NICE-ს გაიდლაინის მიხედვით16 (National Institute for Health and Clinical Excellence)

რჩევები არასპეციალისტებისთვის:
• მხედველობაში იყოლიეთ ის პაციენტები, რომლებიც იმყოფებიან რეზისტენტული ტუბერკულოზის განვითარების მაღალი რისკის ქვეშ;
• თუ ეჭვი გაქვთ რეზისტენტულ ტუბერკულოზზე, სასწრაფოდ მიმართეთ ადგილობრივ მიკრობიოლოგიურ ლაბორატორიას და განსაზღვრეთ ინფექციის დამატებითი კონტროლის მეთოდების საჭიროება;
• რეზისტენტული ტუბერკულოზის მქონე პაციენტები გაგზავნეთ სპეციალიზებულ დაწესებულებებში.

როგორ ხდება რეზისტენტული ტუბერკულოზის დიაგნოსტირება?
ბოლო 120 წლის მანძილზე ტუბერკულოზის სწრაფი დიაგნოსტირება კლინიკურ პრაქტიკაში დამოკიდებულია მჟავაგამძლე ბაცილის აღმოჩენასთან. რეზისტენტული ტუბერკულოზის დიაგნოსტირება შედარებით უფრო რთულია, რადგანაც, როგორც წესი მოითხოვს Mycobacterium Tuberculosis-ის სუფთა კულტურებს. შედეგებს მგრძნობელობაზე მედიკამენტის მიმართ სწრაფად მზარდი ბაქტერია, როგორც წესი, იძლევა 24 საათის განმავლობაში, მაგრამ აღნიშნული მეთოდი არ გამოდგება Mycobacterium Tuberculosis-ის მიმართ, რომელსაც რეპლიკაციისათვის სჭირდება 24 საათი და დაახლოებით ერთი თვე იმისათვის, რომ მყარ ნიადაგზე მოგვცეს შესამჩნევი ნაზარდი. ამრიგად, იმისათვის, რომ გამოვავლინოთ რეზისტენტული Mycobacterium Tuberculosis მყარ ნიადაგზე ზრდით წამლებთან კომბინაციაში, საჭიროა 6-8 კვირა და სპეციალური ლაბორატორიული აღჭურვილობა, რომელსაც საკმაოდ მოკლებულია ისეთი ქვეყნები, სადაც გავრცელებულია ტუბერკულოზი ( ცხრილ 2-ში მოცემულია ალტერნატიული ტესტები, რომელიც ხსნის ან ამცირებს აღნიშნულ ხარვეზს).
ინდუსტრიულ ქვეყნებში თანდათან უფრო მეტად ხდება შესაძლებელი იმ მოლეკულური მეთოდების გამოყენება, რომლებიც ავლენენ ბაქტერიის გენეტიკურ მუტაციას. თუ ერთმანეთს შევადარებთ ტესტებს ფენოტიპურ მგრძნობელობაზე, სენსიტურობა და სპეციფიკურობა კლინიკურ ნიმუშებში იყო 85.2% და 88.2% და 98.7% და 100% ბაქტერიულ კულტურებში.12 დიდ ბრიტანეთში, რიფამპიცინის მიმართ რეზისტენტული პაციენტების 80%-ს იზონიაზიდის მიმართაც აქვთ რეზისტენტობა. რიფამპიცინის რეზისტენტობა კი წარმოადგენს მნიშვნელოვან სუროგატულ მარკერს მულტირეზისტენტობის დასადგენად.13
ბოლო წლებში დიდი სამუშაოები ჩატარდა იმისთვის, რომ განვითარებულიყო მგრძნობელობითი ტესტები. მიკროსკოპული ობსერვაციის მეთოდი წამლის მგრძნობელობაზე დაფუძნებულია Mycobacterium Tuberculosis-ის უნიკალურ თვისებაზე, გაიზარდოს თხევად ნიადაგზე.14 ზრდაზე დაკვირვება და რეზისტენტობის გამოვლენა, ცხადია, ხდება ანტიტუბერკულოზური მედიკამენტების ფონზე და 99%-ში სანდო შედეგებს გვაძლევს 7 დღის განმავლობაში.14
ცხრილი 2 მიმოიხილავს რეზისტენტული Mycobacterium Tuberculosis-ის გამოვლენის ტესტებს.

როგორ მკურნალობენ რეზისტენტულ ტუბერკულოზს?
პრობლემები, რომლებიც დღეს თან ახლავს რეზისტენტულ ტუბერკულოზს იმ პრობლემების მსგავსია, რომლის წინაშეც იდგა ბრედფორდ ჰილი 1948 წელს: არ გაგვაჩნია რანდომიზებული კონტროლირებადი კვლევა, რომელიც შეეხება მკურნალობას, მეორე რიგის პრეპარატები სუსტია და ტოქსიური და ძალიან ბევრ პაციენტს გააჩნია ისეთი წამყვანი დაავადება ტუბერკულოზთან ერთად, რომელიც საჭიროებს ხანგრძლივ მკურნალობას. მულტირეზისტენტულ ტუბერკულოზს ართულებს აივ ინფექცია, რეზისტენტობის დიაგნოსტიკური საშუალებებისა და პაციენტების იზოლაციის ნაკლებობა, მეორე რიგის პრეპარატების უკონტროლო მიღება, რაც ასე ხშირია სამხრეთ აფრიკის ქვეყნების დაავადებული მოსახლეობისათვის.15
რეზისტენტული ტუბერკულოზის სავარაუდო მკურნალობა
ძალზე რთულია წინასწარ განსაზღვრო მგრძნობელობაზე ტესტის ჩატარების გარეშე, თუ რომელ პაციენტს გამოუვლინდება რეზისტენტობა. დიდ ბრიტანეთში მონორეზისტენტობა იზონიაზიდის მიმართ ყველაზე ხშირი შემთხვევაა არანამკურნალებ პაციენტებში.9 ამ შემთხვევაში ინტერესის მთავარ საგანს წარმოადგენს ის ფაქტი, რომ ასეთ პაციენტებს სხვა წამლების მიმართაც რეზისტენტობის განვითარების რისკი აქვთ. იზონიაზიდის მიმართ მონორეზისტენტული ტუბერკულოზის მკურნალობაზე არ არსებობს კონტროლირებადი კვლევა. ამერიკისა და დიდი ბრიტანეთის გაიდლაინები ერთმანეთისაგან განსხვავდება და მკურნალობის 10-12 და 6-9 თვიან ვადებს უწევენ რეკომენდაციას, რაც დამოკიდებულია დაავადების ხარისხსა და მონორეზისტენტობის გამოვლენაზე.16 17
ბოქსი 2 მოკლედ მიმოიხილავს მულტირეზისტენტული ტუბერკულოზის რისკ-ფაქტორებს ბრიტანული გაიდლაინის მიხედვით. თუ ეჭვია მულტირეზისტენტულ ტუბერკულოზზე, მაგ. იმ შემთხვევაში, როცა პაციენტის მკურნალობის მეორე კურსი წარუმატებლად მიმდინარეობს, ეჭვის დადასტურებამდე აუცილებელია მკურნალობის ისეთი კურსის დაწყება, რომელიც ითვალისწინებს რეზისტენტობის ფაქტორს. ემპირიული მკურნალობა მოიცავს მინიმუმ 3 სავარაუდო ეფექტურ პრეპარატს, ხოლო მგრძნობელობის დადგენისთანავე უნდა მოხდეს შესაბამისი კურსის შერჩევა.18 ტუბერკულოზზე ეჭვის დროს, ფართო სპექტრის ანტიბიოტიკოთერაპიის დროს არ არის სასურველი ფლუოროქინოლონების დანიშვნა, რადგანაც ხელს შეუშლის დაავადების დიაგნოსტირებას და განავითარებს რეზისტენტობას ფლუოროქინოლონების მიმართ.
მკურნალობის პრინციპები, რომელიც დამყარებულია წამლის მგრძნობელობაზე
ჯანდაცვის მსოფლიო ორგანიზაციის მიერ მოწოდებული გაიდლაინები მულტირეზისტენტული ტუბერკულოზის მკურნალობის მართვის შესახებ19 ექსპერტების შეხედულებებსა და რეტროსპექტული კოჰორტული კვლევების მიმოხილვებს ეფუძნება. ინდივიდუალური მკურნალობის კურსი გულისხმობს ოთხ შერჩეულ მედიკამენტს, რომელზე მგრძნობელობაც დასტურდება in vitro-დ. WHO გაიდლაინები რეკომენდაციას უწევს ისეთ რეჟიმს, რომელიც მოიცავს შემდეგს:
• პირველი რიგის ყველა იმ პრეპარატს, რომლის მიმართაც მგრძნობიარეა ორგანიზმი;
• როდესაც შესაძლებელია ფლუოროქინოლონების დანიშვნა;
• ყოველდღიური ინექციები მანამ, სანამ ბოლო ექვსი თვის მანძილზე არ გვექნება ნეგატიური კულტურა;
• სხვა მეორე რიგის ანტიბიოტიკების გამოყენება (ცხრ 1):
ქირურგიული ტაქტიკა მისაღებია იმ პაციენტების შემთხვევაში, ვისაც გულსისხლძარღვთა სისტემის მხრივ მდგომარეობა დამაკმაყოფილებელი აქვთ და ბაქტერიული ფლორის მხრივაც არ აღენიშნებათ რაიმე პრობლემა.
რესურსების ლიმიტისას უმეტეს შემთხვევაში მკურნალობა ემყარება გამოცდილი სპეციალისტების გუნდს და მათ მიერ შემუშავებულ პროგრამებს. დღესდღეობით მსოფლიოში მუშაობს ოცდაათზე მეტი ასეთი პროგრამა, რომლის მკურნალობის ეფექტურობა მერყეობს 48%-დან 77%-მდე.20 21
დიდ ბრიტანეთში მულტირეზისტენტული ტუბერკულოზის მენეჯმენტის რიცხვი თანდათან იზრდება სპეციალიზებულ ცენტრებში. კლინიცისტებს შეუძლიათ ელექტრონული ფოსტის საშუალებით დაეკონტაქტონ ახლახანს შექმნილ სერვისს (MDRTBservice@ctc.nhs.uk), რომელიც უზრუნველყოფს რჩევების გაცემას ბრიტანელი სპეციალისტების მხრიდან. მულტირეზისტენტული ტუბერკულოზის მკურნალობის მტკიცებულებებზე დაფუძნებული მეთოდებისათვის საჭიროა რანდომიზებული კონტროლირებადი კვლევის წარმოება.

შეგვიძლია თუ არა თავიდან ავიცილოთ რეზისტენტული ტუბერკულოზი?
ტუბერკულოზის კონტროლის მთავარი პრინციპი მდგომარეობს რეზისტენტული ტუბერკულოზის პრევენციაში, რაც მოიცავს: შემთხვევის ზუსტ განსაზღვრას, მკურნალობის სწორი ტაქტიკის შერჩევას, დაავადების გადატანის თავიდან აცილებას. ჯანდაცვის მსოფლიო ორგანიზაციის პროგრამა „შეაჩერე ტუბერკულოზი“ (Stop TB) სტრატეგია22 აგებულია DOTS პროგრამის გარშემო, რომელის სტრატეგიაც მოიცავს პაციენტის მკურნალობის კურსით უზრუნველყოფასა და მონიტორინგს.23 მიუხედავად ამისა, მედიკამენტებით არაეფექტური მკურნალობის შემთხვევაში შესაძლოა განვითარდეს რეზისტენტობა7 და სწორედ ამიტომ არის ანტიტუბერკულოზური პრეპარატების ზუსტი ადმინისტრირება ამ რისკის შესამცირებლად.
DOTS პროგრამის გაუმჯობესებული და დახვეწილი ვარიანტი, DOTS-პლიუსი, შეიქმნა რეზისტენტული ტუბერკულოზის მენეჯმენტისათვის19 და ეს პროგრამა ითვალისწინებს დამატებითი აღჭურვილობების გამოყენებას კულტურის მედიკამენტზე მგრძნობელობის განსაზღვრისათვის, რათა გამოვავლინოთ რეზისტენტული ტუბერკულოზი და დავადგინოთ შესაბამისი მეორე რიგის პრეპარატები.
როგორც ხშირად ხდება, დაავადების აქტიური ფაზის სუბოპტიმალური მკურნალობის დროს იმატებს რეზისტენტულობის განვითარების რისკი, მაშინ როდესაც, აქტიური ფაზის პრევენცია არაპირდაპირ თავიდან გვაცილებს რეზისტენტობას. ისეთ ქვეყნებში, სადაც დიდია ალბათობა ინფექციის ლატენტური ფორმა გახდეს დაავადების ახალი შემთხვევის კერა, მაგ. აშშ, დიდ პრიორიტეტულ მნიშვნელობას ანიჭებენ ლატენტური ფორმებისა და ე.წ. კონტაქტების მკურნალობას.24 აღნიშნული მიდგომა არაპრაქტიკულია ისეთ შემთხვევებში, როდესაც ადგილი აქვს დაავადების ლატენტური და აქტიური ფორმების მაღალ სიხშირეს, თუმცა წარმატებით გამოიყენება სახლის კონტაქტის პირობებში25 და აივ ინფექციით დაავადებულ პაციენტებში.26
ექსტენსიური რეზისტენტული ტუბერკულოზის შემთხვევაში აუცილებელია მოვახდინოთ დაავადების ტრანსმისიის პრევენცია ჯანმრთელ ინდივიდებში.3 პრევენციული ზომების გატარება საჭიროა იმ პაციენტებში, რომლებიც იმყოფებიან მულტირეზისტენტული ტუბერკულოზის მაღალი რისკის ქვეშ და/ან ნაცხში აღმოაჩნდათ მჟავაგამძლე ბაქტერია. დიდ ბრიტანეთში, ასეთი პაციენტები აღრიცხვაზე არიან აყვანილნი საავადმყოფოებში და იმყოფებიან კონტროლის ქვეშ (სქემა 2). პრევენციის ერთერთი უმარტივესი და უდანახარჯო მეთოდია ფანჯრების გამოღება და ჰაერის განიავება თავშეყრის ადგილებში, რაც თავიდან გვაცილებს დაავადების გავრცელებას.27
რეზისტენტული ტუბერკულოზის წარმატებული კონტროლი გლობალურ მასშტაბებში დამოკიდებულია ანტიტუბერკულოზური პროგრამების გაძლიერებაზე, მგრძნობელობითი ტესტების გაუმჯობესებასა და მკურნალობის კურსის ეფექტურობის გაზრდაზე. ერთი შეხედვით, ეფექტური პროგრამების ღირებულება შედარებით უფრო დიდია, მაგრამ საბოლოო ჯამში არაეფექტური კონტროლის პროგრამა ნამდვილად უფრო ძვირი ჯდება.

შემთხვევის ისტორია:
35 წლის მამაკაცი, დაბადებული ლონდონში, თავის თერაპევტს მიმართავს რამდენიმე თვიანი წონის კარგვისა და პროდუქტიული ხველის ჩივილებით. აღნიშნულის გამო მკურნალობის კურსი ჩაუტარდა ამოქსიცილინით. ორი თვის თავზე ექიმთან დაბრუნდა სიმპტომების გაუარესების გამო. გულმკერდის რენტგენოგრაფიამ აჩვენა მოფენილი კავერნების არსებობა, ხოლო ნახველში აღმოჩნდა მჟავაგამძლე ბაქტერია. დაენიშნა კომბინირებული მკურნალობა იზონიაზიდით, რიფამპიცინითა და პირაზინამიდით და გაიგზავნა ტუბერკულოზის ადგილობრივ სერვის-ცენტრში.
ტუბერკულოზის კლინიკაში პაციენტი პირველ ორ ვიზიტზე არ გამოცხადდა. იგი შემჩნეული იყო ნარკოტიკული ნივთიერების ბოროტად გამოყენებაში და ქურდობის რამოდენიმე ფაქტში. ექვსი თვის შემდეგ კვლავ მოხდა მისი საბუთების შეგროვება პირადი თერაპევტის მიერ და გადაგზავნა ტუბსაწინააღმდეგო ცენტრში, მაგრამ პაციენტმა ამჯერადაც არ მიმართა კლინიკას. აღნიშნული პერიოდის დროს პაციენტის ნახველში გაიზარდა იზონიაზიდის მიმართ რეზისტენტული Mycobacterium Tuberculosis-ის რაოდენობა, რის შესახებაც ეცნობა ჯანდაცვის დეპარტამენტს.
მომდევნო ჯერზე პაციენტი გასინჯულ იქნა ხუთი თვის შემდეგ, როდესაც ის დაბრუნდა მოგზაურობიდან. ის აღნიშნავდა, რომ ამ პერიოდის განმავლობაში იღებდა ანტიტუბერკულოზურ მედიკამენტებს, მაგრამ მისი ნახველი იგივე მდგომარეობაში იყო. უარყოფითი იყო აივ ტესტი. პაციენტი დაითანხმეს ჰოსპიტალიზებულ მკურნალობაზე და იზონიაზიდის მიმართ რეზისტენტულობის გამო მკურნალობის კურსში მოხდა ეტამბუტოლის ჩართვა. სამწუხაროდ პაციენტი სათანადოდ ვერ ღებულობდა მედიკამენტებს და არც მდგომარეობას უფრთხილდებოდა და რვა თვის შემდეგ ის გადაიგზავნა სხვა კლინიკაში საკმაოდ დასუსტებული და ცუდ მდგომარეობაში. მის ნახველში გაიზარდა Mycobacterium Tuberculosis-ის რაოდენობა და ახლა უკვე პაციენტი რეზისტენტული იყო იზონიაზიდის, რიფამპიცინისა და ეტამბუტოლის მიმართაც.
რა უნდა გაგვეკეთებინა აღნიშნული სიტუაციის განვითარების თავიდან ასაცილებლად?
• ეჭვი მიგვეტანა ტუბერკულოზზე და უფრო ადრე გაგვეკეთებინა გულმკერდის რენტგენოგრამა და ნახველის ბაქტერიოლოგიური ანალიზი;
• დაგვეწყო ტუბსაწინააღმდეგო მკურნალობა ოთხი მედიკამენტით და ამის შესახებ გვეცნობებინა საზოგადოებრივი ჯანდაცვის წარმომადგენლობისათვის;
• მკურნალობის დაწყებამდე გავითვალისწინოთ რეზისტენტული ტუბერკულოზის რისკი;
• არასასურველი შედეგებისას მოვერიდოთ მკურნალობის კურსში ერთი მედიკამენტის ჩართვას (დავამატოთ მინიმუმ ორი პრეპარატი, რომელიც სავარაუდოდ იმოქმედებს ეფექტურად).

სურათი 2. მულტირეზისტენტული ტუბერკულოზის მქონე პაციენტის გულმკერდის რენტგენოგრამა

დამატებითი საინფორმაციო-საგანმანათლებლო წყაროები:
სპეციალისტებისათვის:
• Maartens G, Wilkinson R. Tuberculosis. Lancet 2007;370:2030-43. (მიმოხილვითი სტატია ტუბერკულოზის შესახებ);
• Caminero JA. Treatment of multidrug-resistant tuberculosis: evidence and controversies. Int J Tuberc LungDis2006;10:829-37. (საკმაოდ კარგი მიმოხილვითი სტატია მულტირეზისტენტული ტუბერკულოზის შესახებ);
• whqlibdoc.who.int/publications/2006/ 9241546956_eng.pdf. (WHO-ის გაიდლაინები რეზისტენტული ტუბერკულოზის პროგრამული მენეჯმენტის შესახებ);
• www.who.int/tb/publications/2008/drs_report4_26feb08.pdf. (WHO-ის მიერ ახლახანს მოწოდებული რეპორტი რეზისტენტული ტუბერკულოზის შესახებ);
• www.nice.org.uk/CG033. (National Institute for Health and Clinical Excellence მიერ მოწოდებული გაიდლაინი ტუბერკულოზის შესახებ ინგლისისა და უელსისათვის);
• www.who.int/tb/publications/global_report/en/index.html. (WHO-ის ბოლო გაიდლაინი ტუბერკულოზის კონტროლის შესახებ).
პაციენტებისათვის:
• TB Alert (www.tbalert.org/resources/clinical.php) – ბრიტანეთის საქველმოქმედო გამომცემლობის მიერ გამოქვეყნებული ბროშურა პაციენტებისათვის;
• Patient UK (www.patient.co.uk/showdoc/23069042/) – ინფორმაცია ტუბერკულოზის შესახებ პაციენტებისათვის;
• NHS (www.immunisation.nhs.uk/Library/Publications/Translations/ Translations) – საინფორმაციო ბუკლეტები ტუბერკულოზის შესახებ სხვადასხვ ენაზე.

მოკლედ:
• რეზისტენტული ტუბერკულოზი უფრო და უფრო ხშირი ხდება.

• რეზისტენტული ტუბერკულოზის გამოსავლენი ტრადიციული ლაბორატორიული მეთოდები ძალიან ნელია და ხელმიუწვდომელი სპეციალიზებული ლაბორატორიების გარეთ. კარგად უზრუნველყოფილი პროგრამებისათვის სწრაფად ინერგება დაჩქარებული მოლეკულური მეთოდები, ხოლო ნაკლებად უზრუნველყოფილი პროგრამებისათვის არსებობს მარტივი და იაფი ალტერნატივები.
• მტიკიცებულებებზე დაფუძნებული გაიდლაინებით რეზისტენტული ტუბერკულოზის მკურნალობა საკმაოდ სუსტია და დიდია რანდომიზირებული კონტროლირებადი კვლევების აუცილებლობა.
• დიდ ბრიტანეთში არსებობს სერვისი, რომელიც დაინტერესებულ პირებს უზრუნველყოფს რჩევებით მულტირეზისტენტული ტუბერკულოზის შესახებ.
• რეზისტენტული ტუბერკულოზის პრევენციის პრიორიტეტად ითვლება შემთხვევის ზუსტი განსაზღვრა, ეფექტური მკურნალობა რეზისტენტობის შემთხვევაში და დაავადების ტრანსმისიის თავიდან აცილება.

 

თარგმანი შესრულებულია BMJ-ს რედაქციის ნებართვით. BMJ 2008;337:a1110 doi:10.1136/bmj.a1110

ინგლისურიდან თარგმნა ნ. გაფრინდაშვილმა

ლიტერატურა

ნანახია: 5698 | შეფასებულია: 0 | რეიტინგი: [0.00]  



შეფასება

შესაფასებლად გაიარეთ ავტორიზაცია, ან დარეგისტრირდით


კომენტარები

კომენტარის დასამატებლად გაიარეთ ავტორიზაცია, ან დარეგისტრირდით



სახელი

პაროლი


2010 | მაისი–ივნისი | 16

2010 | მარტი–აპრილი | 15

2010 | იანვარი–თებერვალი | 14

2009 | ნოემბერი–დეკემბერი | 13

2009 | სექტემბერი–ოქტომბერი | 12

2009 | ივლისი–აგვისტო | 11

2009 | მაისი–ივნისი | 10

2009 | მარტი–აპრილი | 9

2009 | იანვარი–თებერვალი | 8

2008 | ნოემბერი–დეკემბერი | 7

2008 | სექტემბერი–ოქტომბერი | 6

2008 | ივლისი–აგვისტო | 5

2008 | მაისი–ივნისი | 4

2008 | მარტი–აპრილი | 3

2008 | იანვარი–თებერვალი | 2

2007 | ნოემბერი–დეკემბერი | 1


ჯანდაცვის მსოფლიო ორგანიზაცია

საქართველოს შრომის, ჯანმრთელობის და სოციალური დაცვის სამინისტრო

თბილისის სახელმწიფო სამედიცინო უნივერსიტეტი

ქართული google


დარეგისტრირებულია: 531

ამჟამად საიტზეა: 6

თქვენ ხართ სტუმარი No: 1268397


საიტის ავტორი: კობა კურტანიძე
© Copyright 2009-2017 MODERNPUBLISHING.GE
საიტზე არსებული მასალის გამოყენება ან გავრცელება, საიტის ადმინისტრაციის ნებართვის გარეშე, აკრძალულია.