აქტუალური თემა

ახალი პროექტები

კანონი და ჯანდაცვა

სიახლეები

გაიდლაინი

ადამიანი და გარემო

კვლევა

მიმოხილვა

რეპროდუქციული ჯანმრთელობა

CASE REPORT

ჩვენი თანამედროვე

ლიტერატურული გვერდი


ძებნისთვის ჩაწერეთ
4 ან მეტი სიმბოლო



ძუძუს პირველადი კიბო: დიაგნოსტიკის, მკურნალობისა და შემდგომი დაკვირვების კლინიკური რეკომენდაციები [5.00]

სისხლის მუსიკა [5.00]

ღირსეული დასტაქარი [5.00]

ალერგიული რინიტის იმუნოპათოგენეზი [5.00]

ორალურმა ინსულინმა კლინიკური ტესტირება წარმატებით გაიარა [5.00]


ძუძუს პირველადი კიბო: დიაგნოსტიკის, მკურნალობისა და შემდგომი დაკვირვების კლინიკური რეკომენდაციები [18047]

ეკოლოგიური აგრესია და ჯანმრთელობა [16706]

ალერგიული რინიტის იმუნოპათოგენეზი [12642]

მენოპაუზის დიაგნოსტირებისა და მკურნალობის გაიდლაინი [12177]

ანოდინ-დუალის თერაპიული ეფექტურობა მუხლის სახსარის ოსტეოართროზის დროს [11699]


თემების რაოდენობა: 20
კომენტარები: 12

მენოპაუზის დიაგნოსტირებისა და მკურნალობის გაიდლაინი

ავტორი: ამერიკის კლინიცისტ ენდოკრინოლოგთა ასოციაციის (აკეა) მენოპაუზის გაიდლაინთა სარევიზიო სამუშაო ჯგუფი
თავმჯდომარე: Rhoda H. Cobin, MD, MACE
კომიტეტის წევრები: W. Futterweit, MD, FACP, FACE; S.B. Ginzburg, MD; N.F. Goodman, MD, FACE; M. Kleerekoper, MD, FACE; A.A. Licata, MD, PhD, FACP, FACE; A.W. Meikle, MD, FACE; S.M. Petak, MD, JD, FACE; K.L. Porte, MD, FACE; R.V. Sellin, MD, FACE; K.D. Smith, MD, FACE; M.A. Verso, MD, FACE; N.B. Watts, MD, MACE


I. ჰორმონჩანაცვლებითი თერაპიის თანამედროვე როლი მენოპაუზის მენეჯმენტში.
წინასიტყვაობა
ქალის ასაკის მატებასთან ერთად საკვერცხეების მიერ პროდუცირებული ესტროგენის რაოდენობა პროგრესულად მცირდება. აღნიშნული დეფიციტი ჩვეულებრივ 30 წლის ასაკიდან იწყება და დაახლოებით 50 წლისათვის საკვერცხეებში ესტროგენის სინთეზი თითქმის აღარ ხდება. ნორმალური ოვარიული ფუნქციიდან ოვარიულ უკმარისობაზე გადასვლა აღწერილია, როგორც მენოპაუზური გარდაქმნა. მიუხედავად იმისა, რომ ხშირად მენოპაუზა ასიმპტომურია და მცირეოდენ ცვლილებებთანაა ასოცირებული, იგი თავისი მიმდინარეობით მრავალი ქალის სიცოცხლის ხარისხზე მავნე ზეგავლენას ახდენს. ესტროგენის დეფიციტს ყოველთვის თან ახლავს ალები, ოფლიანობა, ძილის დარღვევა, ვაგინის სიმშრალე და დისკომფორტი 85%-ზე მეტ შემთხვევაში. ჰორმონული თერაპია (ჰთ) ყველაზე ეფექტური ინტერვენციაა ამგვარი სიმპტომატიკის მენეჯმენტში.
ჰთ გულისხმობს როგორც, მხოლოდ ესტროგენით, ასევე კომბინირებული ესტროგენული და პროგესტაგენური აგენტებით (ე+პ) მკურნალობას, რომლის მიზანიც ზემორეთქმული სიმპტომების შემცირებაა. ქალთა უმრავლესობაში მენოპაუზური სიმპტომატიკა დაწყებიდან დაახლოებით 5 წლის შემდეგ სპონტანურად ქრება, თუმცა არიან ქალები, რომელთაც აღნიშნული სიმპტომები 5 წელზე მეტხანს უგრძელდებათ. ამ შემთხვევაში მხედველობაშია მისაღები ჰთ-ის ხანგრძლივი ეფექტების არსებობა. მკვლევარები მიიჩნევენ, რომ მენოპაუზასთან ასოცირებული ჰიპოესტროგენული სტატუსი ესტროგენის სამიზნე ქსოვილებზე (ნერვული, ძვლოვანი, კანის, შარდსასქესო და გულსისხლძარღვთა) გვერდითი ეფექტით ხასიათდება, თუმცა ხანგრძლივი ჰორმონული თერაპიაც გარკვეულ რისკთანაა კავშირში.
აღნიშნული დოკუმენტის I ნაწილში საუბარია ჰთ-ის მეთოდებზე, II ნაწილში ჰთ-ის ადრეული და შორეული ეფექტებია (ვენური თრომბოემბოლია, ენდომეტრიუმის კიბო, მკერდის კიბო, ინსულტი) აღწერილი, III ნაწილში კი ჰიპოესტროგენიით გამოწვეული დაავადებების (ოსტეოპოროზი, დემენცია, კარდიოვასკულური პათოლოგიები) პირველადი პრევენციის შესახებ არსებული მონაცემებია განხილული.
მეთოდები
მოცემული გაიდლაინის სამიზნე ჯგუფს როგორც ენდოკრინოლოგები, ასევე მედიცინის სხვა სფეროში მოღვაწე პრაქტიკოსი ექიმები და სხვა დაინტერესებული პირები წარმოადგენენ. ქვემორე ინფორმაცია შეკრებილია MEDLINE-ისა და ამ გაიდლაინის სამუშაო ჯგუფის წევრების კვლევებიდან. ექსპერტთა მოსაზრებები გამოყენებულია მოძიებული ლიტერატურის შესაფასებლად და სამკურნალო რეკომენდაციების დასახარისხებლად (ცხრილი 1) (ცხრილი 2).

სიმპტომური ქალების მკურნალობა
ინდივიდუალურად განსაზღვრული სარგებელი-რისკის პირობებში, ჰთ შესაძლოა სასარგებლო იყოს მწვავე მენოპაუზური სიმპტომების შემსუბუქებისთვის (მდ 1, ხარისხი A). კომენტარი: მძლავრი მონაცემები არსებობს იმის შესახებ, რომ ჰთ ძალზედ ეფექტურია მენოპაუზური ალებისა და უროგენიტალური ატროფიული მოვლენების პრევენციისათვის. ამ მიზნით ესტროგენის გამოყენება გარკვეულ პოტენციურ რისკთანაა დაკავშირებული (იხ. ტექსტში). ამიტომ, გვერდითი ეფექტების თავიდან აცილებისათვის FDA-ს მითითებათა მიხედვით ჰთ უმცირესი დოზებითა და ხანმოკლე დროის განმავლობაში უნდა წარიმართოს.
• მენოპაუზური სიმპტომების შემსუბუქებისა და ვულვოვაგინური ატროფიის მკურნალობისათვის ჰთ ინიშნება პერიმენოპაუზისა და ადრეული მენოპაუზის პერიოდში (მდ 1, ხარისხი A).
• ციკლური გამოყენებისას, პროგესტაგენური აგენტი მიღებულ უნდა იქნას ადექვატური დოზით თითოეულ თვეში 10-14 დღის განმავლობაში (მდ 1, ხარისხი A).
• ამენორეა შესაძლოა მიღწეულ იქნას ესტროგენთან კომბინაციაში პროგესტოგენის ყოველდღიურად უწყვეტად მიღებით (მდ 1, ხარისხი A).
• ყოველ 3 თვეში 14 დღის განმავლობაში პროგესტოგენით ხანგრძლივი ციკლური თერაპიის ეფექტურობა არასაკმარისად ვალიდურია (ხარისხი B).
• ასაკის პროგრესირებასთან ერთად დოზა შესაძლოა შემცირდეს. (ხარისხი C).
• ესტროგენი სხვადასხვა ფორმით უზრუნველყოფს ვაზომოტორული სიმპტომების შემსუბუქებას, და მისი ტრანსდერმული ან ტრანსვაგინური ფორმით გამოყენება რეკომენდებულია (მდ 1, ხარისხი B). კომენტარი: მიუხედავად იმისა, რომ ტრანსდერმული გზით ორგანიზმში შეყვანილი ესტროგენი ღვიძლისმიერ პირველადი გავლის ეფექტს მოკლებულია და შესაბამისად ნაკლები უნდა იყოს თრომბოემბოლური რისკი, ამ კონცეფციის მხარდასაჭერი რანდომიზებული კონტროლირებადი კვლევა არ არსებობს. ამასთანავე, ესტროგენის ადგილობრივად გამოყენება შარდსასქესო სისტემის მხრივ იგივე ეფექტს იძლევა, რასაც ზოგადი თერაპია, ნაკლები გვერდითი მოვლენებით.
გავლენა ძვლოვან ქსოვილზე
• მრავლობითი რანდომიზებული კონტროლირებადი კვლევებიდან (რკკ) მიღებული მონაცემები ამტკიცებენ ესტროგენის ეფექტურობას ძვლოვანი მასის შენახვასა და მოტეხილობათა პრევენციაზე (მდ 1). ქალთა ჯანმრთელობის ინიციატივა (ქჯი) პირველი დიდი კლინიკური კვლევა გახლდათ, რომელმაც ოსტეოპოროზულ მოტეხილობათა შემთხვევების (მათ შორის ბარძაყის და მალების) მნიშვნელოვანი შემცირება აჩვენა (2). ამ კვლევის მიხედვით ოსტეოპოროზული მოტეხილობების დაახლოებით 85% არ გახლდათ ხერხემლისა თუ ბარძაყის მოტეხილობა (მდ 1). ჰთ-ის სასარგებლო ეფექტი ძვლოვანი ქსოვილის შენახვაზე შესაძლოა იმაზე მცირე დოზებით იქნას მიღწეული რაც მენოპაუზური სიმპტომების აღკვეთისთვისაა საჭირო (მდ 2c). ოსტეოპოროზის პრევენციისა და მკურნალობისათვის ესტროგენის დოზის შერჩევისას გათვალისწინებულ უნდა იქნას ასაკი, სიმპტომთა სიმწვავე და სხვა რისკ ფაქტორები (ხარისხი B). კომენტარი: ვინაიდან ოსტეოპოროზის სხვა არაჰორმონული თერაპია არ არსებობს, ესტროგენის გამოყენება აუცილებლად რისკი-სარგებელის შეფასებით უნდა განხორციელდეს.
• თითოეული პაციენტი ზუსტად უნდა იქნას მონიტორირებული ორმაგი ენერგიის მქონე რენტგენ აბსორფციომეტრით, რათა განისაზღვროს მიღებული ესტროგენის დოზის ადექვატურობა (ხარისხი A).
კიბო
• აღმოჩნდა, რომ ესტროგენით მკურნალობისას იზრდება ენდომეტრიუმის კიბოს რისკი, ამიტომაც ინტაქტური საშვილოსნოს მქონე ქალებში მკურნალობის ეს მეთოდი თავიდან უნდა იქნას აცილებული (მდ 1, ხარისხი A).
• ძუძუს კიბოს საერთო საფრთხის ფარდობა (overall hazard ratio) ქჯი კვლევაში (ე+პ მხარე) შეადგენდა 1.26 (95% კონფიდენციალურობის ინტერვალი (CI), 1.00 დან 1.59-მდე)
• ქჯი კვლევაში (მხოლოდ ესტროგენით მკურნალობისას) ინვაზიური ძუძუს კიბოს რისკი პლაცებო ჯგუფთან შედარებით ნაკლები იყო სამკურნალო ჯგუფში (საფრთხის ფარდობა 0.77;95% CI, 0.59-დან 1.01-მდე)(მდ 1)
• ზოგიერთი კვლევის მიხედვით ესტროგენით მკურნალობა ამცირებს კოლინჯის კიბოს რისკს.
• 10 წელზე მეტი ხნის განმავლობაში ესტროგენით მკურნალობისას იზრდება საკვერცხის ეპითელიუმის სიმსივნეთა რისკი (მდ2)
სისხლძარღვოვანი და თრომბოემბოლური დაავადებები
• ინდივიდუალური რისკის განსაზღვრისათვის აუცილებელია ლიპიდური სპექტრის მონიტორინგი (მდ1, ხარისხი A). დღეისთვის არსებობს რამდენიმე პროგესტაგენული აგენტი, რომლებიც ლიპიდურ მეტაბოლიზმზე განსხვავებულად მოქმედებენ.
• ქჯი კვლევაში (3) ვენური თრომბოემბოლური დაავადების და ფილტვის არტერიის ემბოლიის ინსიდენსი 3.5 გახლდათ ყოველ 1 000-ზე ე+პ სამკურნალო ჯგუფში, იგივე მაჩვენებელი პლაცებო ჯგუფისთვის 1.7 შეადგენდა (საფრთხის ფარდობა 2.06). დაავადება მეტად გვხვდებოდა ხანდაზმულ, ჭარბწონიან და V ფაქტორის მუტაციების მქონე ქალებში. (მდ1). ვინაიდან თამბაქოს მოხმარება ზრდის აღნიშნულ დაავადებათა რისკს, ქალებს უნდა მიეცეთ რეკომენდაცია წევის შეწყვეტაზე (ხარისხი A)
• ქჯი კვლევამ აჩვენა, რომ ცერებროვასკულური პრობლემები (ინსულტები) პლაცებოსთან შედარებით სამკურნალო ჯგუფისთვის მეტად იყო დამახასიათებელი (მდ 1)
• განსხვავებული მონაცემები არსებობს ჰთ-ის ისეთ გვერდით ეფექტზე, როგორიცაა მიოკარდიუმის ინფარქტი. ზოგიერთი კვლევის თანახმად ესტროგენით თერაპია ზრდის მისი განვითარების რისკს, ზოგიერთი კვლევა კი ამ მოსაზრებას არ ადასტურებს. ქჯი ე+პ მხარემ კვლევის დასაწყისში კორონარული მოვლენების მცირედი ზრდა გამოავლინა, თუმცა კვლევის მოგვიანებით ფაზაში მისი რაოდენობა გაუტოლდა პლაცებო ჯგუფისას (მდ 1).
დემენცია
• ზოგიერთმა მეტაანალიზმა და ობსერვაციულმა კვლევამ აჩვენა, რომ ესტროგენის ხანგრძლივი გამოყენება ამცირებს დემენციის განვითარების რისკს (მდ 2), მაშინ, როცა ქჯი-ს მიხედვით ე+პ მკურნალობაზე მყოფ 65 წელს გადაცილებულ ქალებში საფრთხის ფარდობა (Hazard Ratio) შესაძლო დემენციისათვის შეადგენდა 2.05 (95% CI, 1.21დან 3.48მდე) (მდ 1) დღეისათვის დემნციის პრევენციისა და მკურნალობისთვის ჰთ-ის გამოყენება რეკომენდებული არ არის (ხარისხი D)

არაჰორმონული თერაპია
რეცეპტით გასაცემი მედიკამენტები
• ისეთი მედიკამენტები, როგორიცაა კლონიდინი, ანტიდეპრესანტები და ანტიკონვულსანტები, შესაძლოა ეფექტური აღმოჩნდეს მენოპაზის პრევენციისა და მკურნალობისთვის (მდ 2 კვლევების საფუძველზე) და მიეცეს ქალებს, რომელთათვისაც ისინი წინააღმდეგნაჩვენები არაა (ხარისხი B).
რეცეპტის გარეშე გასაცემი მედიკამენტები და მცენარეული პრეპარატები
• მიუხედავად იმისა, რომ ამგვარი აგენტების რეგულირება FDA-ს მიერ არ ხორციელდება, საკვების დანამატები შესაძლოა ურთიერთქმედებაში შევიდეს სხვა მედიკამენტებთან და პოტენციური დამაზიანებელი ეფექტი გამოუვლინდეს.
• სხვადასხვა კვლევებით მენოპაუზური სიმპტომების შემამსუბუქებელი ეფექტი ისეთ აგენტებს აღმოაჩნდათ, როგორიცაა შავი გველფესვა (Actaea racemosa), ფიტოესტროგენები და ვიტამინი E (მდ 2) სოიას ესტროგენული ეფექტის გამო, ქალებისთვის, რომელთაც ჰორმონდამოკიდებული სიმსივნეების (მკერდის, საშვილოსნოს, ან საკვერცხის), თრომბოემბოლური ან კარდიოვასკულური მოვლენების მძლავრი ოჯახური ისტორია აქვთ უნდა მიეცეთ რეკომენდაცია საკვებად სოიას შეზღუდვის შესახებ. (ხარისხი D)

ანდგროგენული აგენტებით თერაპია
• ასაკის მატებასთან ერთად ქალის შრატში ანდროსტენედიონის კონცენტრაცია იკლებს, ასევე მცირდება ადრენალური ანდროგენების დეჰიდროეპიანდროსტერონისა (DHEA) და დეჰიდროეპიანდროსტერონ სულფატის (DHEAS) დონეც და 40-50 წლისათვის მათი კონცენტრაცია ნახევრდება (მდ 2ა).
• ანდროგენების დეფიციტით გამოწვეული სიმპტომები – დაქვეითებული ლიბიდო, სექსუალური პასუხის შემცირება, კონცენტრაციის გაუარესება, სისუსტე შესაძლოა ესტროგენის დეფიციტსაც მიეწეროს, ამიტომაც აღნიშნული სიმპტომების განვითარება შესაძლოა როგორც ანდროგენების, ასევე ესტრადიოლის დეფიციტის შედეგი იყოს (მდ 3).
• მენოპაუზის დროს ანდოგენული აგენტებით სექსუალური ფუნქციის მკურნალობის შესახებ ურთიერთსაწინააღმდეგო მონაცემები არსებობს. ორგანიზმში ზეფიზიოლოგიური დოზებით სხვადასხვა გზით შეყვანილი ტესტოსტერონი აუმჯობესებს ლიბიდოს, სექსუალურ აგზნებადობას, სექსუალური ფანტაზიების მრავალფეროვნებას, სექსულურ ფუნქციას, კუნთთა ტონუსსა და ცხოვრების ხარისხს განსხვავებით მხოლოდ ესტროგენული თერაპიისაგან (მდ 2)
• მრავალრიცხოვანი ობსერვაციული კვლევები ადსტურებენ ტესტოსტერნის სასარგებლო გავლენას ძვლოვან ქსოვილზე (მდ 2b).
• ზეფიზიოლოგიური დოზებით ტესტოსტერონით მკურნალობის გვერდითი ეფექტებია: აკნე, ჰირსუტიზმი და სისხლში მაღალი სიმკვრივის ლიპოპროტეინების (HDL) დონის მნიშვნელოვანი შემცირება (მდ 2b).
• მართალია მენოპაუზის მქონე ქალების ანდროგენებით მკურნალობა FDA-ს ჯერ არ დაუმტკიცებია, მაგრამ დღეისათვის ამგვარი თერაპია მიღებულია (ხარისხი C)

ჰორმონული თერაპიის ჩვენება
მენოპაუზური სიმპტომების სამკურნალოდ ესტროგენის ეფექტურობა მრავალრიცხოვანი რანდომიზებული კონტროლირებადი კვლევებითაა დადასტურებული (მდ 1). გარდა ამისა, მენოპაუზის ადრეულ პერიოდში ესტროგენი ხელს უწყობს გუნება-განწყობის დარღვევათა (დეპრესია), ცნობიერების შეცვლისა და სექსუალური დისფუნქციის შემთხვევების სემცირებას (მდ 1).
ამერიკის საკვებისა და წამლის ადმინისტრაციამ (FDA) ჰთ ჩვენება შემდეგი მდგომარეობებისათვის დაამტკიცა:
• მენოპაუზასთან ასოცირებული საშუალო და მწვავე ვაზომოტორული სიმპტომების (ალები და ღამის ოფლიანობა) მკურნალობა.
• მენოპაუზასთან ასოცირებული ვულვოვაგინური ატროფიული სიმპტომების (სიმშრალე, ქავილი, წვა) მკურნალობა. იმ შემთხვევაში თუკი, ესტროგენი, მხოლოდ ვულვოვაგინური ატროფიული მოვლენების სამკურნალოდ ინიშნება, რეკომენდებულია ჰორმონის ადგილობრივი ხმარება.
• პოსტმენოპაუზური ოსტეოპოროზის პრევენცია.

ჰორმონული თერაპიის წინააღმდეგჩვენება
FDA-ს რეკომენდაციით ჰთ არ უნდა დაინიშნოს შემდეგი მდგომარეობების დროს:
• დადასტურებული მკერდის კიბო ან ეჭვი ამ დაავადებაზე.
• ცნობილი ან საეჭვო ესტროგენმგრძნობიარე სიმსივნური პროცესები.
• არადიაგნოსტირებული გენიტალური სისხლდენა.
• არანამკურნალევი ენდომეტრიული ჰიპერპლაზია.
• წარსულში ან ახლა არსებული ვენური თრომბოემბოლია (ღრმა ვენების თრომბოზი, ფილტვის არტერიის ემბოლია).
• აქტიური ან უახლოეს წარსულში არსებული არტერიული თრომბოემბოლური დაავადება (სტენოკარდია, მიოკარდიუმის ინფარქტი)
• არანამკურნალევი ჰიპერტენზია
• ღვიძლის აქტიური დაავადება
• ჰიპერსენსიტიურობა ჰთ-ის რომელიმე კომპონენტზე.
• Porphyria cutanea tarda (აბსოლუტური წინააღმდეგჩვენება)

ჰთ: მკურნალობის დეტალები
მენოპაუზური სიმპტომატიკის შემშუბუქებისა და ვულვოვაგინური ატროფიის სამკურნალოდ ჰორმონული თერაპია (ჰთ) პერიმენოპაუზისა და ადრეული მენოპაუზის პერიოდში ინიშნება (ხარისხი A). იმ ქალებს, რომელთაც ჩატარებული აქვთ ჰისტერექტომია, ეძლევათ მხოლოდ ესტროგენი. ინტაქტური საშვილოსნოს მქონე ქალების ჰთ-ს აუცილებლად უნდა დაემატოს პროგესტაგენური აგენტი, რათა ენდომეტრიუმი ჰიპერპლაზიისა და კიბოს განვითარებისგან იქნას დაცული. პროგესტაგენები ქალს შესაძლოა უწყვეტად ან პერიოდულად მიეცეს. ამ უკანასკნელ შემთხვევაში პროგესტაგენი საკმარისი დოზით თვეში 10-14 დღე უნდა დაინიშნოს (ხარისხი A). პროგესტაგენის ციკლური მიწოდება ორგანიზმში ჩვეულებრივ ყოველთვიურ მენსტრუალურ პერიოდებს წარმოშობს. ვინაიდან Hჰთ-ის ამგვარი მეთოდის უარყოფით მხარე უყწყვეტი მენსტრუალური სისხლდენა წარმოადგენს, ამენორეა შესაძლოა მიღწეულ იქნას უწყვეტად (ყოველდღიურად) მიცემული პროგესტაგენი+ესტროგენის მცირე დოზით (მდ 1, ხარისხი A). ყოველ შემთხვევაში, მენსტრუალური სისხლდენის არსებობისას ენდომეტრიუმი ულტრასონოგრაფიითა და ბიოფსიით ყურადღებით უნდა მონიტორირდეს.
ესტროგენები
ესტროგენის დოზა ჰორმონის პაციენტის ასაკთან შესაბამისი (ასაკის მატებასთან ერთად დოზა უნდა შემცირდეს) ის უმცირესი რაოდენობა უნდა იყოს, რომელიც საჭიროა მენოპაუზური სიმპტომების კუპირებისა და ძვლოვანი ქსოვილის დაცვისათვის (ხარისხი C). ესტროგენის ფორმები და ორგანიზმში შეყვანის გზები შემდეგია:
• ცხენის კონიუგირებული ესტროგენი (0.3-დან 0.625 მგ-მდე)
• მიკრონიზებული 17 β-ესტრადიოლი (0.5-დან 1 მგ-მდე)
• ტრანსდერმული ესტრადიოლი (14-დან 100 μგ-მდე)
• ეინილ ესტრადიოლი (0.01-დან 0.02 მგ-მდე)
• ესტროგენული პრეპარატები ვაგინისათვი, მათ შორის ვაგინის ესტრდიოლური ბეჭედი
დამატებით, შესაძლოა გამოყენებულ იქნას ესტროგენული ბურთულები, გელები, კრემები, სპრეი, ან საინექციო ფორმები (მაგალითად დეპო-ესტრადიოლი).
ესტროგენის მიღების ორალური და ტრანსდერმული გზა ყველაზე ხშირია. ორგანიზმში პერორალურად შეყვანილი ჰორმონი პირველადი გავლის ენტეროჰეპატურ ციკლს განიცდის, რაც აძნელებს პლაზმაში ჰორმონის საჭირო კონცენტრაციის მიღწევას, ამასთან ღვიძლში დიდი რაოდენობით მოხვედრილი ესტროგენი ტრიგლიცერიდების, კორტიზოლ შემბოჭველი გლობულინის და ანგიოტენზინის სინთეზს აძლიერებს. აქედან გამომდინარე ქალებისთვის, რომელთაც ჰიპერტენზია, ჰიპერტრიგლიცერიდემია და ქოლელითიაზის მაღალი რისკი აღენიშნებათ უპირატესობა ესტროგენის ტრანსდერმულ შეყვანას ენიჭება (ხარისხი B).
ესტროგენის ვაგინალური შეყვანა საშოს ატროფიის პრევენციისათვის ხორციელდება. საშოს ლორწოვანის მიერ ჰორმონის შეწოვამ შესაძლოა ესტროგენის სისტემური ეფექტიც მოგვცეს.
მკურნალობის სასურველი ეფექტი ძალიან ნელა მიღწევადია. აუტონომიური სიმპტომატიკის კუპირება 1-2 კვირაში ხდება, ხოლო დისპარეუნიის შემსუბუქებას რამდენიმე თვე სჭირდება.
შრატის ფოლიკულმასტიმულირებელი ჰორმონის (FSH) განსაზღვრა არ წარმოადგენს ესტროგენის ადექვატური დოზის მაკონტროლებელ მეთოდს, როგორც ეს ფარისებრი ჯირკვლის ჰორმონჩანაცლებითი თერაპიის დროს თირეოტროპული ჰორმონის მეშვეობით ხდება. ამის მიზეზი ის გახლავთ, რომ ესტროგენი არ არის FSH-ის სეკრეციის ერთადერთი მარეგულირებელი. შრატში FSH-ის დონეს ინჰიბინიც განსაზღვრავს.
პროგესტაგენები
ენდომეტრიუმის პროტექციისათვის მოწოდებული ძირითადი ორალური პროგესტეგენური აგენტებია (მდ 1):
• მედროქსიპროგესტერონ აცეტატი (მპა) (2.5 მგ ყოველდღიურად ან 5 მგ დღეში 10-12 დღის განმავლობაში ყოველთვიურად)
• მიკრონიზებული პროგესტერონი (100 მგ ყოველდღიურად ან 200 მგ დღეში 10-12 დღის განმავლობაში ყოველთვიურად)
• ნორეთინდრონი (0.35 მგ ყოველდღიურად ან 5 მგ დღეში 10-12 დღის განმავლობაში ყოველთვიურად)
• ლევონორგესტრელი (0.075 მგ დღიურად)
პროგესტაგენური აგენტების გვერდითი ეფექტები რთული შესაფასებელია. ზოგიერთი ქალი მენსტრულური დაძაბვის სიმპტომებს – ხასიათის მერყეობას, შეშუპებებს, სითხის შეკავებას და ძილის დარღვევებს უჩივის. ამ შემთხვევაში, გამოყენებულ უნდა იქნას ესტრადიოლისა და პროგესტაგენის შემცველი წებოვანი ფირფიტები (ხარისხი B).

„ქალთა ჯანმრთელობის ინიციატივა“
კვლევის მიმოხილვა
გაიდლაინის ამ სექციაში წარმოდგენილია მონაცემები 8.5 წლიანი რანდომიზებული კონტროლირებადი პირველადი პრევენციის კვლევიდან – ქალთა ჯანმრთელობის ინიციატივა (ქჯი), რომელშიც ჩართული იყვნენ 50-79 წლის ასაკის ქალები. ისინი გაყვეს ორ ჯგუფად:
1. ინტაქტური საშვილოსნოს მქონე 16,608 ქალი, რომლებიც მკურნალობდნენ ესტროგენ+პროგესტაგენური რეჟიმით (დღეში 0.625 მგ 1 აბი ცხენის კონიუგირებული ესტროგენი (ცკე) 2.5 მგ მედროქსიპროგესტერონაცეტატთან (მპა) (N = 8,506) ან პლაცებოსთან (N = 8,506) ერთად).
2. 10,379 ქალი, რომელთაც ჩატარებული ქონდათ ჰისტერექტომია და იღებდნენ მხოლოდ ცკე 0.625 მგ-ს ან პლაცებოს.
ამ კვლევის უარყოფით მხარედ უნდა ჩაითვალოს ის ფაქტი, რომ შერჩეული კონტიგენტის საშუალო ასაკი 63.3 წელია, მაშინ, როცა მენოპაუზა გაცილებით ადრეულ ასაკში იწყება.
ხანმოკლე და ხანგრძლივ ჰორმონულ თერაპიასთან ასოცირებული რისკები
მენოპაუზა ასოცირებულია მრავალი ქრონიკული დაავადების გამწვავებასა და პროგრესირებასთან, მათ შორის გულის იშემიური დაავადებები, ინსულტები, დემენცია, ოსტეოპოროზთან დაკავშირებული მოტეხილობები და კიბო.
ვენური თრომბოემბოლია (ვთე) და ენდომეტრიუმის კიბო
ვთე-ს რისკი მაღალია ესტროგენით მკურნალობის დაწყებიდან 1-2 წლის განმავლობაში. მის განვითარებას ასევე ხელს უწყობს სიმსუქნე, ხანდაზმული ასაკი და თამბაქოს მოხმარება.
მკერდის კიბო
2001 წლისთვის ავთვისებიან სიმსივნეთა შორის ძუძუს კიბოს რაოდენობის (192 000) მიხედვით პირველი, ხოლო სიკვდილის (40 200) მხრივ მეორე ადგილი ეჭირა. ბოლო ათწლეულებში, ობსერვაციული კვლევებიდან გაჩნდა მონაცემები, რომ ჰორმონულმა თერაპიამ მკერდის კიბოს შემთხვევათა ზრდა განაპირობა.
უამრავი კვლევიდან, მათ შორის ქჯი კვლევიდან მიღებული მონაცემების შეჯერებით, შეიძლება მივიდეთ იმ დასკვნამდე, რომ მკერდის კიბოს განვითარების რისკზე გავლენას ახდენს ესტროგენებითა და პროგესატაგენებით მკურნალობის ხანგრძლივობა (ცხრილი 3).
არანაირი მეცნიერული მტკიცებულება არ არსებობს იმის შესახებ, რომ ესტროგენი ნორმალური სარძევე ჯირკვლის ავთვისებიან ტრანსფორმაციას იწვევს. ფაქტია, რომ იგი უკვე არსებული სიმსივნის ზრდას აჩქარებს, რაც თავის მხრივ კიბოს ადრეული დიაგნოსტიკის საშუალებას იძლევა. თუმცა, ქჯი კვლევამ აჩვენა, რომ ძუძუს ერთი და იგივე ჰისტოლოგიური მახასიათებლებისა და ხარისხის კიბოს შემთხვევა რამდენადმე მეტი იყო ე+პ ჯგუფში პლაცებო ჯგუფთან შედარებით.
სხვა სიმსივნეები
ქჯი კვლევამ ე+პ ჯგუფში კოლინჯის კიბოს ინსიდენსისა და სიკვდილობის შემცირება აჩვენა (მდ 1, 2a, 2b). მხოლოდ ესტროგენით 10 წელზე მეტი ხნით მკურნალობისას საკვერცხის ეპითელიუმიდან აღმოცენებული სიმსივნეების რისკის ზრდა აღინიშნა (მდ 2).
ინსულტი
ქჯი კვლევის ორივე ჯგუფში პლაცებო ჯგუფთან შედარებით ცერებროვასკულური კატასტროფების ზრდის ტენდენცია გამოვლინდა (მდ 1).

ჰორმონული თერაპია დაავადებათა პრევენციისათვის
ოსტეოპოროზი
პოსტმენოპაუზური ოსტეოპოროზით განპირობებული ხერხემლისა და ბარძაყის მოტეხილობები შესამჩნევ ავადობასა და სიკვდილობასთანაა ასოცირებული. მრავალი რანდომიზებული კონტროლირებადი კვლევის საფუძველზე დადგინდა, რომ ესტროგენით თერაპია იცავს ძვლოვან ქსოვილსა და ამცირებს ზემოხსენებულ მოტეხილობათა რისკს. დადგინდა, რომ ძვლებზე დადებით ზეგავლენას ახდენს ესტროგენის იმაზე ნაკლები დოზაც, რაც მენოპუზური სიმპტომატიკის კუპირებისთვისაა აუცილებელი (მდ 2c). ოსტეოპოროზის პრევენციისათვის ჰორმონული თერაპიის ხანგრძლივობა პაციენტის მდგომარეობაზე დაყრდნობით მისმა მკურნალმა ექიმმა უნდა განსაზღვროს. ასევე მხედველობაში უნდა იქნას მიღებული ბისფოსფონატებითა და ესტროგენის რეცეპტორების მოდულატორებით მკურნალობის საკითხიც (ხარისხი B). ცხოვრების სტილის განსაზღვრა, რაც გულისხმობს რეგულარულ ფიზიკურ ვარჯიშებს, კალციუმისა და D ვიტამინის საკმარისი ოდენობით მიღებას, თამბაქოს წევის შეწყვეტას და დაცემათა პრევენციას, რა თქმა უნდა აუმჯობესებს ძვლის სტრუქტურას და იცავს ქალს მოტეხილობებისგან (ხარისხი C).
დემენცია
80 წლის ზემოთ ქალები მამაკაცებთან შედარებით ალცჰეიმერის დაავადებით უფრო ხშირად ავადდებიან. კვლევებიდან გაირკვა, რომ ხანგრძლივი ჰორმონული თერაპიის პირობებში ამ დაავადების სიხშირე იკლებს და აღნიშნული სხვაობა ორი სქესის წარმომადგენლებს შორის თანაბრდება.
კარდიოვასკულური დაავადება
ვინაიდან გულის იშემიური დაავადება პოსტმენოპაუზური ქალების სიკვდილის წამყვანი მიზეზია, მენოპაუზის ადრეული პერიოდიდანვე ამ დაავადების პრევენცია ექიმთა მთავარი საზრუნავია. ამ მიზნით ქალებს ცხოვრების სტილის მოდიფიცირებაზე რეკომენდაცია ეძლევათ. სამედიცინო ინტერვენცია კი ანტიჰიპერტენზიული და ანტილიპიდური აგენტებით მკურნალობას გულისხმობს.
მეცნიერულმა კვლევებმა დაადასტურა, რომ ესტროგენს კორონარული არტერიების ანტიათეროგენული ეფექტი გააჩნია, რაც მოლეკულურ დონეზე ხორციელდება (მდ1). დადგინდა ისიც, რომ ჰთ-ის დაწყებას გიდ-ის პრევენციისათვის აზრი ადრეულ მენოპაუზურ პერიოდში აქვს, რადგან უკვე ჩამოყალიბებულ ათეროსკლეროზულ ფოლაქებს ესტროგენული თერაპია არღვევს და შესაძლოა ამის გამო მწვავე მიოკარდიული შეტევაც კი განვითარდეს.
ჰორმონული თერაპიის როლი კარდიოვასკულურ დაავადებათა პრევენციაში (დასკვნა)
1. ეპიდემიოლოგიური და ობსერვაციული კვლევების მიხედვით ჰორმონული თერაპიით (უპირატესად მხოლოდ ესტროგენით და არა პროგესტაგენთან კომბინაციაში) უზრუნველყოფილი კარდიოპროტექცია ეფექტურია მაშინ თუ მკურნალობა ადრეუ მენოპაუზურ პერიოდშია დაწყებული (მდ 2b, 2c).
2. რკკ-ები, რომლებმაც ვერ აჩვენეს კარდიოვასკულურ სისტემაზე ჰთ-ის ეფექტურობა, ის კვლევებია, რომელშიც ჩართული ქალები მენოპაუზურ გადასვლაზე 10 წლით მეტი ასაკისანი იყვნენ (მოსალოდნელია, რომ ბევრი მათგანი ჰთ-ის დაწყებისას უკვე გიდ-ის სუბკლინიკური ფორმით გახლდათ დაავადებული).
3. ჰორმონული თერაპიის ჩატარება გიდ-ის მეორადი პრევენციისათვის რეკომენდებული არაა.
ჰორმონული თერაპიის როლი მენოპაუზური სიმპტომების მენეჯმენტსა და დაავადებათა პრევენციაში (დასკვნა)
1. აუცილებელია თითოეული ქალის შეფასება ინდივიდუალურად პრინციპით სარგებელი/რისკი (ხარისხი C).
2. ესტროგენითა და პროგესტინით ხანმოკლე თერაპია (ნაკლები 5 წელზე) არ აღმოჩნდა ასოცირებული მნიშვნელოვან რისკთან (ხარისხი B).
3. რაც შეეხება გიდ-სა და დემენციას, ამ შემთხვევაში პირიქით ხანგრძლივი ჰორმონული თერაპია უფრო სასარგებლოა (ხარისხი C).
4. ესტრადიოლი პირველი რიგის ესტროგენია, რომელსაც უპირატესობა უნდა მიენიჭოს.

II. მენოპაუზის არაჰორმონული თერაპია
მენოპაუზის ვაზომოტორული სიმპტომების ალტერნატიული თერაპია
ისტორია
მენოპაუზა განისაზღვრება, როგორც მენზესის არ არსებობა 12 თანმიმდევრული თვის განმავლობაში. პერიმენოპაუზა კი ეს გახლავთ გარდამავალი პერიოდი ნორმალურ მენზესსა და მენოპაუზას შორის. ალები აღინიშნება ბუნებრივი მენოპაუზის მქონე ქალთა 70-ზე მეტ პროცენტში და ქირურგიული მენოპაუზის თითქმის ყველა შემთხვევაში. 436 ქალის პროსპექტულმა კვლევამ აჩვენა, რომ მათ 31%-ს ალები ნორმალური მენზესის პერიმენოპაუზის დროს გამოუვლინდა.
ალები
ალები პერი- და პოსტმენოპაუზური პერიოდისათვის დამახასიათებელი სიმპტომია. იგი აღიწერება როგორც სითბოს შეგრძნება, რომელიც თავის მწვერვალიდან იწყება და ქვევით ფეხებისკენ ვრცელდება. მას შესაძლოა შემცივნებაც მოყვეს. ალები რამდენიმე წამიდან რამდენიმე წუთამდე გრძელდება და შესაძლოა ყოველ საათში განმეორდეს.
რისკ ფაქტორები - არსებობს ალიბის განვითარების მოდიფიცირებადი და არამოდიფიცირებადი რისკ ფაქტორები. მოდიფიცირებადია: სიგარეტის მოხმარება, სხეულის მასის ინდექსი > 30 კგ/მ2, ფიზიკური აქტივობის შეზღუდვა (მდ 2c). არამოდიფიცირებადია: დედობრივი ისტორია, მენოპაუზა 52 წლამდე, ქირურგიული ჩარევით განპირობებული მენოპაუზა, ქიმიო- და რადიოთერაპია, მკერდის სიმსივნე, ტამოქსიფენით ადიუვანსური თერაპია.
დიფერენციული დიაგნოსტიკა - მნიშვნელოვანია გამოირიცხოს ალების სხვა მიზეზები. დიფერენციული დიაგნოსტიკა უნდა გატარდეს ჰიპერთირეოიდიზმთან, ფეოქრომოციტომასთან, კარცინოიდთან, პანიკურ აშლილობასთან, დიაბეტთან და ანტიესტროგენული ან ესტროგენის რეცეპტორების მოდულატორი პრეპარატების გვერდით ეფექტებთან.
პათოფიზიოლოგიური ფაქტორები – პათოფიზიოლოგიურად ალები შედეგია სხეულის ტემპერატურის აწევის გამო კანის ვაზოდილატაციისა, რომელსაც სხეულის ტემპერატურის დაწევა, შემცივნება და შვება მოყვება. არსებობს მოსაზრება, რომ ჰიპოთალამუსის თერმორეგულაციურ ზონაში განთავსებულია ზღურბლი ოფლიანობასა და ცახცახს შორის. მონაცემები ადასტურებენ, რომ მენოპაუზის დროს ხდება ამ ზღურბლის დავიწროვება. ფიქრობენ, რომ ალების განვითარებაზე ესტროგენის ეფექტი ჰორმონის მცირე დონით კი არა, არამედ მისი შეწყვეტითაა განპირობებული.
თერაპიული მიდგომა
პერი- და პოსტმენოპაუზური ალების მაღალი პრევალენსისა და ესტროგენით თერაპიასთან დაკავშირებული რისკების, ურთიერთსაწინააღმდეგო მონაცემებისა და შიშის გამო, მკურნალობის ალტერნატიული მეთოდების მიგნება გახდა საჭირო. საინტერესოა ის ფაქტი, რომ კვლევაში ჩართული იმ ქალების 20-30 პროცენტმა, რომელთაც პლაცებოთი თერაპია უტარდებოდათ შედეგი მოგვცა. აღნიშნული მაჩვენებელი ზოგიერთ კვლევაში 50%-საც კი აღწევს.
ცხოვრების სტილის შეცვლა
გრილი გარემოს შექმნა და სიცხისაგან თავის არიდება მენოპაუზის საშუალო სიმპტომატიკის კუპირებას იწვევს. ვენტილატორების, ჰაერის კონდიციონერების, თხელი ბამბის ტანსაცმლის გამოყენება შესაძლოა ეფექტური იყოს. ზოგიერთი პაციენტი რელაქსაციური თერაპიის დადებით გავლენასაც ასახელებს.
მენოპაუზური სიმპტომების სამკურნალო ესტროგენის ალტერნატიული საშუალებები იხილეთ ბოქს 1-ში.

III. ანდროგენული დეფიციტი პოსტმენოპაუზურ ქალებში
ანდროგენული თერაპია პოსტმენოპაუზური ქალების მკურნალობის ერთ-ერთი შემადგენელი კომპონენტია. ქალის ორგანიზმში ანდროგენების პროდუცირება ჩვეულებრივ საკვერცხის ფუნქციონირების, ძვლების მეტაბოლიზმის, სექსუალური ქცევის შენარჩუნებისთვის ხდება. გარდა ამისა, ტესტოსტერონი ესტრადიოლის პროჰორმონია. ადრენალური ანდროგენები, როგორიცაა ანდროსტენედიონი, DHEA და DHEAs ძალიან სუსტი მოქმედებისაა, თუმცა წყაროა ტესტოსტერონისა და ესტროგენის.
2001 წლის პრინსეტონის კონსენსუს კონფერენცია მენოპაუზური ქალების ანდროგენული დეფიციტის კონსერვატიულ განსაზღვრებას გვთავაზობს (მდ 3). მისი დიაგნოსტირებისთვის 3 კომპონენტის არსებობაა საჭირო:
1. უნდა იყოს ანდროგენული უკმარისობის კლინიკური სიმპტომები (ლიბიდოს დაქვეითება მის სულ გაქრობამდე, სექსუალური მოტივაციის, აგზნებადობის, ფანტაზიების და სიამოვნების მიღების შესუსტება. მოტივაციის შემცირება, ძილის დარღვევა, დეპრესია, თავის ტკივილი, სისუსტე, კონცენტრაციის დაძაბუნება, სხეულის მასის შემცირება ოსტეოპენიასა და ოსტეოპოროზთან ერთად)
2. ვინაიდან ანდროგენული და ესტროგენული დეფიციტისათვის დამახასიათებელი სიმპტომები მსგავსია, ანდროგენული დეფიციტის დიაგნოსტირების აუცილებელ კრიტერიუმს ესტროგენის ნორმალური დონე წარმოადგენს.
3. თავისუფალი ტესტოსტერონის დონე რეპროდუქციული ასაკის (20-40 წელი) ქალთა თავისუფალი ტესტოსტერონის უმცირესი ნორმალური დონის ტოლი ან მასზე ნაკლები უნდა იყოს.
დღეისათვის FDA-ს მიერ მენოპაუზური ქალების ანდროგენებით მკურნალობის საკითხი განხილული არ არის. მრავალი მკვლევარის რეკომენდაციით, თუკი ესტროგენით თერაპია უპრობლემოდ მიმდინარეობს, მკურნალობის მიმდინარეობაში ანდროგენების ჩართვა საჭირო არ არის. თუმცა არსებობს კვლევებიც, სადაც სექსულური ფუნქციის გაუმჯობესება მხოლოდ ესტროგენით მკურნალობის პირობებში არ ხდებოდა და საჭირო იყო ანდროგენის დამატებაც.
ამგვარად, პოსტმენოპაუზური ქალების ანდროგენებით მკურნალობის საკითხი პაციენტის მდგომარეობის მიხედვით ექიმის გადასაწყვეტია.
დღეისათვის ქალთა ანდროგენული თერაპიისათვის მოწოდებულია შემდეგი პრეპარატები:
• ორალური მიღებისათვის: მეთილტესტოსტერონი
• ინექციისათვის: ტესტოსტერონ ენანთატი, ტესტოსტერონ ციპიონატი
• ადგილობრივი ხმარებისთვის: ანდროდერმი, ანდროგელი, ტესტიმი
• აშშ-ში მიუწვდომელი: ტესტოსტერონ ანდეკანოატი, ტესტოსტერონის ბურთულები.
ყველა აღნიშნული პრეპარატი, გარდა მეთილტესტოსტერონისა, მამაკაცებისთვისაა შექმნილი და ქალებისთვის არ არის მიზანშეწონილი. ტესტოსტერონის კანის წებოვანი ფირფიტები ამჟამად კვლევას გადის.

დასკვნა
სიმპტომური პოსტმენოპაუზური, ასევე ოოფორექტომირებული ქალების მხოლოდ ესტროგენით თერაპია სიმპტომთა კუპირებისათვის შესაძლოა საკმარისი არ იყოს, მაგრამ თავიდან ამ სახის მკურნალობა უნდა დავიწყოთ (ხარისხი C). კომბინირებული ესტროგენ-ადროგენული თერაპია იმ ქალებისთვისაა ნაჩვენები, რომელთაც ესტროგენით მკურნალობის პირობებში ანდროგენული დეფიციტის სიმპტომები აღენიშნებათ (ხარისხი C), რასაც გაიდლინის ავტორთა ჯგუფიც იზიარებს.

ინგლისურიდან თარგმნა გ. მაშანეიშვილმა

ლიტერატურა

ნანახია: 12176 | შეფასებულია: 1 | რეიტინგი: [1.00]  



შეფასება

შესაფასებლად გაიარეთ ავტორიზაცია, ან დარეგისტრირდით


კომენტარები

კომენტარის დასამატებლად გაიარეთ ავტორიზაცია, ან დარეგისტრირდით



სახელი

პაროლი


2010 | მაისი–ივნისი | 16

2010 | მარტი–აპრილი | 15

2010 | იანვარი–თებერვალი | 14

2009 | ნოემბერი–დეკემბერი | 13

2009 | სექტემბერი–ოქტომბერი | 12

2009 | ივლისი–აგვისტო | 11

2009 | მაისი–ივნისი | 10

2009 | მარტი–აპრილი | 9

2009 | იანვარი–თებერვალი | 8

2008 | ნოემბერი–დეკემბერი | 7

2008 | სექტემბერი–ოქტომბერი | 6

2008 | ივლისი–აგვისტო | 5

2008 | მაისი–ივნისი | 4

2008 | მარტი–აპრილი | 3

2008 | იანვარი–თებერვალი | 2

2007 | ნოემბერი–დეკემბერი | 1


ჯანდაცვის მსოფლიო ორგანიზაცია

საქართველოს შრომის, ჯანმრთელობის და სოციალური დაცვის სამინისტრო

თბილისის სახელმწიფო სამედიცინო უნივერსიტეტი

ქართული google


დარეგისტრირებულია: 531

ამჟამად საიტზეა: 8

თქვენ ხართ სტუმარი No: 1270734


საიტის ავტორი: კობა კურტანიძე
© Copyright 2009-2017 MODERNPUBLISHING.GE
საიტზე არსებული მასალის გამოყენება ან გავრცელება, საიტის ადმინისტრაციის ნებართვის გარეშე, აკრძალულია.