მედიცინის ისტორია

NOTA BENE

MEDICAL IT

არქივი

მიმოხილვა

პრაქტიკოსის გვერდი

თარგმანი

კვლევა

იშვიათი სინდრომი

ადამიანი და გარემო

სამედიცინო ბიულეტენი

CASE REPORT


ძებნისთვის ჩაწერეთ
4 ან მეტი სიმბოლო



ნანოტექნოლოგიები და ნანომედიცინა [5.00]

ტაკოცუბოს კარდიომიოპათია [5.00]

ფილტვების ქრონიკული ობსტრუქციული დაავადების ინფექციური გამწვავების მკურნალობის ასპექტები [5.00]

ფარისებრი ჯირკვლის კვანძები: კლინიკური მნიშვნელობა, დიაგნოსტიკა და მკურნალობა [5.00]

თირკმლის მწვავე ინფარქტი, როგორც წელის ტკივილის ერთ-ერთი მიზეზი [0.00]


ფარისებრი ჯირკვლის კვანძები: კლინიკური მნიშვნელობა, დიაგნოსტიკა და მკურნალობა [43188]

მედეადან მითრიდატემდე [8484]

ენდემიური ჩიყვი საქართველოში*) [8298]

ნანოტექნოლოგიები და ნანომედიცინა [7202]

ტაკოცუბოს კარდიომიოპათია [6583]


თემების რაოდენობა: 13
კომენტარები: 3

ფარისებრი ჯირკვლის კვანძები: კლინიკური მნიშვნელობა, დიაგნოსტიკა და მკურნალობა

ავტორი: ნ. ჩიტაია, აშშ, ვაშინგტონის შტატი, ქ. სიეტლი, ენდოკრინოლოგიული კლინიკა
N.Chitaia, Endocrinology Clinic, Seattle, State of Washington, USA
Thyroid Nodules: Clinical Significance, Diagnosis and Treatment

>>  Thyroid nodules – either solitary or in a setting of multinodular goiter – are common clinical findings. Majority of thyroid nodules are benign, and commonly represent colloid nodules or microfollicular lesions (follicular adenomas). Clinically identified thyroid nodules can be malignant in approximately 5% of cases.
It is important to differentiate between benign and malignant thyroid nodules, since early detection of malignant thyroid nodules and aggressive intervention often results in patient’s cure or long term remission. Benign thyroid nodules commonly do not require aggressive treatment and many patients are followed with observation.
Fine Needle Aspiration (FNA) biopsy under ultrasound guidance has become the main diagnostic tool for evaluation of thyroid nodules. An indication for FNA, its outcomes, other diagnostic tools and thyroid nodule management is discussed in this review.


ფარისებრი ჯირკვლის კვანძებისა და კიბოს განვითარებაში ერთადერთ გარემო რისკ-ფაქტორს მთელი სხეულის ან კისრის მიდამოს მაღალი დოზით დასხივება (მომატებული მაიონებელი გამოსხივება, სხივური თერაპია და ა.შ.) წარმოადგენს.

ფარისებრი ჯირკვლის კვანძი (ფჯკ) (სოლიტარული ან დომინანტური) კლინიკურ პრაქტიკაში საკმაოდ გავრცელებული პათოლოგიაა. იგი ძირითადად კეთილთვისებიანია და უხშირესად წარმოადგენს ე.წ. კოლოიდურ ანუ მაკროფოლიკულურ კვანძს ან ფოლიკულურ ანუ მიკროფოლიკულურ ადენომას. ფარისებრი ჯირკვლის კიბო შედარებით იშვიათია (ფჯკ-ის 5 %) და კლინიკურად ისევე ვლინდება, როგორც ფჯკ. ფარისებრი ჯირკვლის კიბოს ადრეული დიაგნოსტიკა და აგრესიული მკურნალობა (ტოტალური თიროიდექტომია და თერაპია რადიოაქტიური იოდით), როგორც წესი, მთავრდება პაციენტის სრული განკურნებით. კეთილთვისებიანი კვანძი კი აგრესიულ სასწრაფო ქირურგიულ ჩარევას არ ითხოვს და მხოლოდ კლინიკურ დაკვირვებას საჭიროებს.
ფარისებრი ჯირკვლის კვანძის დროულ გამოვლენასა და დიფერენციულ დიაგნოზს დიდი მნიშვნელობა აქვს მკურნალობის სწორი ტაქტიკის განსაზღვრისა და ეფექტურობისთვის (ცხრილი 1).
პრევალენტობა
ფარისებრი ჯირკვლის სხვა დაავადებების მსგავსად, ფჯკ უფრო ხშირია ქალებში (დაახლოებით 4-ჯერ), ვიდრე მამაკაცებში. სიხშირე ასაკის მატების შესაბამისად იზრდება.
ფარისებრი ჯირკვლის კვანძების დაახლოებით 50 % ერთეული ანუ სოლიტარულია. ზრდასრული მოსახლეობის 4-7 %-ში შესაძლებელია პალპაციით მათი გასინჯვა [1], თუმცა პატარა ზომის კვანძები, რომელთა პალპირება ვერ ხდება (ე.წ. ინციდენტალომები) გაცილებით ხშირია და 60 წლის ასაკში მოსახლეობის დაახლოებით 50 %-ს აღენიშნება.
ფარისებრი ჯირკვლის ინციდენტალომები, როგორც წესი, შემთხვევით დიაგნოსტირდება სხვადასხვა გამოკვლევის დროს (კისრის მიდამოს კომპიუტერული ტომოგრაფია, საძილე არტერიების დოპლერული კვლევა და ა.შ.).
დაახლოებით იგივე სტატისტიკური მონაცემებია მიღებული აუტოფსიური მასალის კვლევისას (დიაგრამა 1).
ფარისებრი ჯირკვლის კვანძების დიფერენციალური დიაგნოზი
ფარისებრი ჯირკვლის სხვადასხვა სტრუქტურული დაავადება შეიძლება გამოვლინდეს როგორც ფჯკ, ამიტომ ამ პათოლოგიათა დიფერენციული დიაგნოზი შედარებით ფართოდ ტარდება (ცხრილი 2).
როგორც ზემოთ აღინიშნა ფარისებრი ჯირკვლის კიბოზე შემთხვევათა დაახლოებით 5 % მოდის, თუმცა შემთხვევით აღმოჩენილი მიკროსკოპული პაპილარული კიბო ქირურგიულ ან აუტოფსიურ მასალაში შეიძლება 35 %-მდე სიხშირით შეგვხვდეს [2,3]. მათი უმრავლესობა არ იზრდება და არ იწვევს პრობლემებს, პაციენტები ასიმპტომურნი არიან.
კოლოიდური (ადენომატოზური) კვანძები
კოლოიდური კვანძი კლინიკურად ვლინდება როგორც დომინანტური კვანძი. ხშირ შემთხვევაში არ ფუნქციონირებს (რაც რადიონუკლიდური სკანირებით დგინდება) და არ გააჩნია კაფსულა. ციტოლოგიურად, ჩვეულებრივ, სახეზეა ჭარბი კოლოი- დი და ნორმალური ფოლიკულური უჯრედები.
ფოლიკულური ადენომა
ფოლიკულური ადენომა სოლიტარულია და, როგორც წესი, ნორმალური ფარისებრი ჯირკვლის ქსოვილისაგან შემოფარგლულია კარგად განვითარებული კაფსულით. ვარაუდობენ, რომ ფოლიკულური ადენომები მონოკლონური წარმოშო- ბისაა. მათი კლასიფიკაცია ფოლიკულების ზომის და უჯრედების რიცხვის მიხედვით ხდება.
მარტივი კოლოიდური ადენომა, ანუ მაკროფოლიკულური ადენომა ჰისტოლოგიური შენებით ნორმალურ ფარისებრ ჯირკვალს ჰგავს. მას ავთვისებიანი პოტენციალი არ გააჩნია. დიაგნოზი დგინდება ბიოფსიით.
მიკროფოლიკულური ადენომა, რომელიც ასევე კეთილთვისებიან კვანძს წარმოადგენს, ჰისტოლოგიურად ძალიან ჰგავს ფოლიკულურ კარცინომას. ამიტომ მათი განსხვავება მხოლოდ ბიოფსიით შეუძლებელია. ფოლიკულური კარცინომის დიაგნოზი ქირურგიული ოპერაციის შემდეგ დგინდება: მას მიკროსკოპული სისხლძარღვების ან კაფსულის ინვაზია ახასიათებს, მიკროფოლიკულურ ადენომას კი მიკროფოლიკულური შენება აქვს, სისხლძარღვებისა და კაფსულის ინვაზია არ აღინიშნება.
ფარისებრი ჯირკვლის ცისტები
ფარისებრი ჯირკვლის ყველა კვანძის 15-25 % შეიცავს ცისტის კომპონენტს [4, 5]. თავის მხრივ, ყველა ცისტის 15 % წარმოადგენს ნეკროზულ-პაპილარულ კარცინომას, 30 % კი – ჰემორაგიულ ადენომას. ცისტური კვანძები პრობლემას წარმოადგენს იმდენად, რამდენადაც ცისტური კომპონენტის გამო ბიოფსიის დროს კვანძის უჯრედების აღება ყოველთვის ვერ ხერხდება.
ანამნეზი და ფიზიკალური გამოკვლევა
ფარისებრი ჯირკვლის კვანძების გამოკვლევა იწყება ანამნეზის შეგროვებით და ფიზიკალური გამოკვლევით.
ანამნეზში მნიშვნელოვანია თავისა და კისრის მიდამოს დასხივება, განსაკუთრებით ბავშვთა ასაკში. მაიონებელი გამოსხივება და ბირთვული ნარჩენებით გარემოს დაბინძურება (მაღალი დოზებით – 4000-5000 რად) ერთადერთი გარემო ფაქტორია, რომელიც იწვევს ფარისებრი ჯირკვლის პაპილარულ კიბოს. დატვირთული ოჯახუ- რი ანამნეზი მედულარულ ან პაპილარულ კიბოზე ზრდის კვანძის ავთვისებიანობის ალბათობას.
პალპაციით შესაძლებელია 1 სმ-ზე მეტი ზომის და ზედაპირულად მდებარე კვანძის გასინჯვა. კვანძების უმრავლესობა მცირე (<1სმ) ზომისაა, მდებარეობს ღრმად და პალპაციით არ ისინჯება [6, 7], რაც გამოკვლევის ამ მეთოდის ნაკლებ სენსიტიურობაზე მიუთითებს.
აღსანიშნავია, რომ გარკვეული ანამნეზური და ფიზიკალური ნიშნები მიუთითებენ კვანძის შესაძლო ავთვისებიანობაზე (ცხრილი 3).
რასაკვირველია, ანამნეზური და ფიზიკალური გამოკვლევით ფარისებრი ჯირკვლის კიბოს დიაგნოზი ვერ დგინდება. ეს ინფორმაცია მნიშვნელოვანია საეჭვო კვანძების გამოსავლენად.
ლაბორატორიული კვლევა
ერთადერთი ბიოქიმიური ტესტი, რომელიც რუტინულად გამოიყენება ფარსიებრი ჯირკვლის კვანძის შეფასების დროს არის თირეოტროპული ჰორმონის რაოდენობა. იგი ფარულად მიმდინარე თირეოტოქსიკოზის გამოვლენის საშუალებას იძლევა.
იმ პაციენტებში, რომელთაც ოჯახურ ანამნეზში აქვთ ფარისებრი ჯირკვლის მედულარული კიბო, აუცილებელია კალციტონინის კვლევა.
რადიონუკლიდური კვლევა
ფარისებრი ჯირკვლის კვანძის ფუნქციური სტატუსის ანუ მეტაბოლური აქტივობის შეფასების საშუალებას რადიონუკლიდური გამოკვლევა იძლევა. რადიონუკლიდურ სკანირებაზე განირჩევა „ცხელი“ ანუ მოფუნქციონირე კვანძები და „ცივი“ ან „თბილი“ ანუ არაფუნქციური კვანძები. მრავალი რადიოლოგის აზრით, „თბილი“ კვანძი იგივე „ცივი“ კვანძია, რომელიც ღრმად მდებარეობს ფარისებრი ჯირკვლის სისქეში და ამის გამო სკანირებით როგორც „თბილი“ კვანძი ისე აღიქმება (სურათი 1).
აღსანისნავია, რომ კვანძების უმრავლესობა (90 %) „ცივია“, რადიონუკლიდური სკანირება კი არ იძლევა სხვა ინფორმაციას კვანძის კეთილთვისებიანობის (სტატისტიკურად „ცივი“ კვანძების უხშირეს შემთხვევებში) ან ავთვისებიანობის (იშვიათ შემთხვევებში) შესახებ. ამიტომ ამ გამოკვლევის ჩატარება რუტინულად რეკომენდებული არ არის. იგი ჰიპერთირეოიდიზმის (რაც დაქვეითებული TSH-ით გამოიხატება) შემთხვევაში უნდა ჩატარდეს, რათა გამოვლინდეს ე.წ. „ცხელი“ კვანძები (კვანძების 10 %), რომლებიც თითქმის ყოველთვის კეთილთვისებიანია და, როგორც წესი, ფოლიკულურ ადენომებს წარმოადგენს.
ულტრასონოგრაფია
ფარისებრი ჯირკვლის ფიზიკალური გამოკვლევა (გასინჯვა) ნაკლებ ეფექტური მეთოდია კვანძის შესახებ ანატომიური ინფორმაციის მისაღებად. ამ მიზნით მეტად მნიშვნელოვანია ფარისებრი ჯირკვლის ულტრასონოგრაფია (ცხრილი 4). უკანასკნელით (განსაკუთრებით მაღალი სიხშირის ტრანსდუსერის გამოყენებით – 10 მგჰ და მეტი) შესაძლებელია ზუსტად განისაზღვროს ფარისებრი ჯირკვლის ანატომიური დეტალები: ჯირკვლის ზომა და ფორმა, კვანძების რაოდენობა და მათი მოცულობა, კვანძებში სისხლის მიმოქცევის ინტენსივობა (დოპლერის გამოყენებით), მიკროკალციფიკატების არსებობა, ცისტების ან სითხის არსებობა კვანძებში და ა.შ.
როგორც მეოთხე ცხრილიდან ჩანს, პალპაციით მიღებული ინფორმაცია და შთაბეჭდილება არაზუსტია და ხშირად იცვლება ულტრასონოგრაფიის შემდეგ.
აქვე უნდა აღინიშნოს, რომ ულტრასონოგრაფია ოპერატორზე დამოკიდებული კვლევაა. ამიტომ რეკომენდებულია, ეს კვლევა ჩატარდეს დახელოვნებული ექიმის/ოპერატორის მიერ.
მიუხედავად დეტალური ანატომიური აღწერისა, ულტრასონოგრაფიით ვერ ხერხდება კვანძის კეთილთვისებიანობის ან ავთვისებიანობის დადგენა. თუმცა არსებობს რამდენიმე ულტრასონოგრაფიული ნიშანი, რომელიც გამოიყენება ე.წ. „საეჭვო“ კვანძების გამოსავლენად. ამ ნიშნების ერთობლივი გამოყენება ზრდის ულტრასონოგრაფიის საერთო სენსიტიურობას და სპეციფიურობას „საეჭვო“ კვანძების გამოსავლენად.
ულტრასონოგრაფიულ „საეჭვო“ ნიშნებს განეკუთვნება ჰიპო-ექოგენობა, მიკროკალციფიკატების არსებობა, მომატებული (კვანძშიდა) სისხლის მიმოქცევა დოპლერზე, „ჰალო“-ს ნიშნის არარსებობა და კვანძის უსწორმასწორო კიდეები. თითოეულ კვანძს შეიძლება ჰქონდეს ერთი, ორი ან ყველა ზემოთჩამოთვლილი ნიშანი.
კეთილთვისებიანი კვანძის არსებობაზე მიუთითებს იზო-ექოგენობა, კვანძშიდა მიკროკალციფიკაციის და სისხლის მომიქცევის არარსებობა, „ჰალო“-ს ნიშანი და სწორი, გლუვი კიდეები (სურათი 2, 3).
ცისტა, წარმოადგენს რა სითხით სავსე ღრუს, ჰიპო-ექოგენობისაა და კვანძისგან განსხვავდება იმით, რომ ერთგვაროვანია, დოპლეროგრაფიით არ გააჩნია სისხლის მიმოქცევა და აქვს ტიპიური, ცისტისთვის დამახასიათებელი ე.წ. პოსტცისტური ჰიპერ-ექოგენური ზონა.
ულტრასონოგრაფიის ფართო გამოყენებამ კლინიკურ პრაქტიკაში გამოიწვია მცირე ზომის ფარისებრი ჯირკვლის კვანძების, ე.წ. „ინციდენტალომების“ ეპიდემია. როგორც ზემოთ აღინიშნა, მცირე ზომის კვანძები პალპაციით არ ვლინდება და მათი აღმოჩენა ულტრასონოგრაფიით ხდება. მცირე ზომის (<1სმ) ინციდენტალომა კლინიკურად უმნიშვნელოა და მრავალი ავტორის აზრით შემდგომ ჩარევას არ საჭიროებს.
დღესდღეობით არსებული მონაცემებით, ჯანმრთელ პირებში ან პაციენტებში „ენდოკრინული მოშლილობით“, რომელთაც ფარისებრი ჯირკვალი პალპაციით ნორმალური აქვთ, ულტრასონოგრაფიის რუტინული გამოყენება მიზანშეწონილი არ არის, მით უფრო, რომ ულტრასონოგრაფია ფარისებრი ჯირკვლის დეტალურ ანატომიას აღწერს და არა ფუნქციურ სტატუსს.
ასევე არ არის რეკომენდებული ულტრასონოგრაფიის გამოყენება იმ პაციენტებში, რომელთაც აღენიშნებათ სხვა ორგანოების (საკვერცხე, ძუძუ, თირკმელზედა ჯირკვალი და ა.შ) კვანძოვანი და ცისტური დაავადებები, რადგან ფარისებრი ჯირკვლის კვანძი დამოუკიდებლად ვითარდება და სხვა ორგანოების კვანძოვან დაავადებებთან კავშირში არაა.
ულტრასონოგრაფია უტარდებათ იმ პაციენტებს, რომლებსაც პალპაციით ან აღენიშნებათ ფარისებრი ჯირკვლის კვანძი ან მისი გამორიცხვა ვერ ხერხდება. კვლევის ეს მეთოდი დეტალურად აღწერს ფარისებრ ჯირკვალს და კვანძს, ავლენს „საეჭვო“ კვანძებს, რის საფუძველზეც შეირჩევა ის კონტიგენტი, რომელსაც უნდა ჩაუტარდეს ფარისებრი ჯირკვლის კვანძის ბიოფსია.
კომპიუტერული ტომოგრაფია და ბირთვულ–მაგნიტური რეზონანსული ტომოგრაფია
კომპიუტერული ტომოგრაფია და მაგნიტური რეზონანსი, გარდა იმისა, რომ ძვირადღირებული კვლევებია, მცირე ინფორმაციას იძლევა ფარისებრი ჯირკვლის კვანძების შეფასებისას.
პუნქციური ბიოფსია
ფარისებრი ჯირკვლის კვანძის პუნქციური ბიოფსიის დანერგვამ კლინიკურ პრაქტიკაში (XX საუკუნის 70-იანი წლებიდან) საგრძნობლად გააუმ- ჯობესა მათი დიაგნოსტიკისა და მკურნალობის ხარისხი. ეს არის პირდაპირი მეთოდი ფარისებრი ჯირკვლის კვანძის თვისობრიობის შესახებ საკმაოდ ზუსტი ინფორმაციის მოსაპოვებლად, ამასთან, იგი ტარდება ოფისის პირობებში, გრძელ- დება 15-30 წუთს და თითქმის არა აქვს გართულება. პაციენტი სპეციალურ მომზადებას ან სედაციას არ საჭიროებს.
პუნქციური ბიოფსიის შემოღებამ და ფართოდ დანერგვამ შეამცირა ფარისებრ ჯირკვალზე ქირურგიული ჩარევების რიცხვი 50 %-ით, დაახლოებით ორჯერ გაზარდა იმ პაციენტების რიცხვი, რომელთაც კიბოს დიაგნოზი დაუდასტურდათ ფარისებრი ჯირკვლის ქირურგიული ოპერაციის შემდეგ, და შეამცირა ფარისებრი ჯირკვლის კვანძების მკურნალობის ხარჯები 25%-ით [1].
XX საუკუნის 90-იანი წლებიდან, მას შემდეგ, რაც კლინიკურ პრაქტიკაში დაინერგა პუნქციური ბიოფსია ულტრასონოგრაფიის კონტროლით, მნიშვნელოვნად გაიზარდა ამ მეთოდის სენსიტიურობა და სპეციფიურობა. ულტრასონოგრაფიის კონტროლით ბიოპტატი შესაძლებელია, უშუალოდ კვანძის ცენტრიდან მივიღოთ, რაც, არც თუ იშვითად, ვერ ხერხდება ბიოფსიის პალპაციით კონტროლით ჩატარებისას. განსაკუთრებით, თუ კვანძი მცირე ზომისაა (პალპაციით ჩატარებული ბიოფსიისას ადვილი შესაძლებელია, კვანძი ნემსით გაიხვრიტოს და მასალა აღებულ იქნას უკანმდებარე ჯანმრთელი ქსოვილიდან).
ამჟამად ულტრასონოგრაფიის კონტროლით ჩატარებული ბიოფსია ფარისებრი ჯირკვლის კვანძების შეფასების სტანდარტული და საწყისი ეტაპია. ზოგადად, ფარისებრი ჯირკვლის კვანძების ბიოფსიის ცრუ-უარყოფითი შედეგი (როდესაც ბიოფსიის შედეგი უარყოფითია, სინამდვილეში კი კვანძი ან მიკროფოლიკულური ადენომაა ან ფარისებრი ჯირკვლის კიბო) მერყეობს 0-5%-მდე. ეს მაჩვენებელი მინიმუმამდე დაიყვანება ბიოფსიის ულტრასონოგრაფიის კონტროლით ჩატარების შემდეგ. აღსანიშნავია, რომ ცრუ-უარყოფითი შედეგი მიიღება ბიოპტატის აღებისას დაშვებული ტექნიკური შეცდომების გამო (ძირითადად მცირე (<1სმ) ან დიდი (>4სმ) ზომის კვანძების ბიოფსიისას).
ჯერჯერობით არ არსებობს კონსენსუსი იმის თაობაზე, ჩატარდეს თუ არა ბიოფსია მცირე ზომის კვანძებში. ბოლო წლების განმავლობაში საფრანგეთში, სამხრეთ კორეასა და ისრაელში ჩატარებულმა კვლევებმა [14, 15, 16] აჩვენა, რომ ფარისებრი ჯირკვლის კიბოს შემთხვევითობა მცირე ზომის კვანძებში (<1.0-1.5 სმ) ანუ ფარისებრი ჯირკვლის „ინციდენტალომებში“ იგივეა, რაც დიდი ზომის კვანძებში. ამიტომ მრავალი თიროიდოლოგი მიიჩნევს, რომ ბიოფსია უნდა გაკეთდეს 1.0 სმ-ზე დიდ კვანძებში. ზოგი ექსპერტის აზრით, ბიოფსია საჭირო არ არის, თუ კვანძი 1.5 სმ-ზე მცირე ზომისაა და გამოხატულია კვანძის კეთილთვისებიანობის მანიშნებელი ყველა ულტრასონოგრაფიული ნიშანი.
ფარისებრი ჯირკვლის კვანძის ბიოპტატის ანალიზით მიიღება ოთხი შესაძლო ვარიანტი:
1. კეთილთვისებიანი ბიოპტატი (ყველაზე ხშირი ვარიანტი) – წარმოადგენს მაკროფოლიკულურ, ან კოლოიდურ (ადენომატოზურ) კვანძს. ლიმფოციტური ინფილტრატები, რომლებიც ხშირად გვხვდება ჰაშიმოტოს თიროიდიტისას (ანუ ქრონიკული ლიმფოციტური თიროიდიტი) წააგავს ფარისებრი ჯირკვლის კვანძს და ჰისტოლოგიურად კეთილთვისებიან წარმონაქმნია.
2. საეჭვო, ანუ „გარდამავალი“ ბიოპტატი – წარმოადგენს მიკროფოლიკულურ ადენომებს, ანუ „ფოლიკულურ ნეოპლაზიას“ ან „ჰარტლის უჯრედოვან ნეოპლაზიას“.
ასეთ შემთხვევებში ბიოფსიის მასალით შეუძლებელია ითქვას, სიმსივნური წარმონაქმნი წარმოადგენს კეთილთვისებიან სიმსივნეს თუ ფარი- სებრი ჯირკვლის კიბოს, რადგანაც ფარისებრი ჯირკვლის ფოლიკულურ კიბოს და ფოლიკულურ ადენომას, ასევე ჰარტლის უჯრედოვან კიბოს და ჰარტლის უჯრედოვან ადენომას იდენტური ჰისტოლოგიური შენება აქვთ. განსხვავება იმაშია, რომ ფოლიკულურ კიბოს და ჰარტლის უჯრედოვან კიბოს (ფოლიკულური ადენომისა და ჰარტლის უჯრედოვანი ადენომისგან განხვავებით) ახასიათებთ კვანძის კაფსულის და სისხლძარღვების ინვაზია, რაც დგინდება მხოლოდ კვანძის ქირურ- გიულად ამოკვეთისა და მთლიანი კვანძის დეტალური შესწავლის შემდეგ. ამიტომ, თუ ფარისებრი ჯირკვლის კვანძის ბიოფსიის პასუხი არის „გარდამავალი“, ზუსტი დიაგნოსცირებისთვის აუცილებელია, კვანძი ამოიკვეთა. საბედნიეროდ, ჰისტოლო- გიურად „გარდამავალი“ კვანძების უმრავლესობას (დაახლოებით 80%) კაფსულისა და სისხლძარღვების ინვაზია არ აღენიშნება, ე.ი. არის კეთილთვისებიანი სიმსივნე.
3. ავთვისებიანი, ანუ კიბო – პაპილარული (ყველაზე ხშირი), მედულარული, ანაპლაზიური, და ძალიან იშვიათ შემთხვევებში, მეტასტაზური კვანძები სხვა ორგანოებიდან. როგორც ზემოთ აღვნიშნეთ, ფოლიკულური კიბოს და ჰარტლის უჯრედოვან კიბოს დიაგნოზი ბიოპტატით ვერ დგინდება, მას „გარდამავალი“ სახე აქვს. მათი დიაგნოსცირება ხდება „საეჭვო“ ფარისებრი ჯირკვლის კვანძის ამოკვეთის შემდეგ.
4. არასაკმარისი ბიოპტატი - დიაგნოზის დასმა შეუძლებელია არასაკმარისი ბიოფსიური მასალის გამო. ამ შემთხვევაში საჭიროა ბიოფსიის განმეორება.
სხვადასხვა კვლევის შედეგად [1][10] ეს ოთხი შესაძლო ვარიანტი სტატისტიკურად ასე გამოიყურება:
• კეთილთვისებიანი – 69-74 %;
• „გარდამავალი” ანუ საეჭვო – 10-11 %;
• ავთვისებიანი – 4 %;
• არასაკმარისი ბიოპტატი – 17-11 %;
ფარისებრი ჯირკვლის კვანძების მკურნალობა
კეთილთვისებიანი კვანძები

პაციენტები, რომელთაც ბიოპტატით კეთილთვისებიანი კვანძები აქვთ, ქირურგიულ ჩარევას არ საჭიროებენ, მათზე რეკომენდებულია კლინიკური დაკვირვება

ვინაიდან ჰისტოლოგიურად ცრუ-უარყოფითი შედეგი იშვიათია (0-5%) და ბიოფსიის უარყოფითი პროგნოზული მაჩვენებელი ძალიან მაღალია, პაციენტები, რომელთაც ბიოპტატით კეთილთვისებიანი კვანძები აქვთ, ქირურგიულ ჩარევას არ საჭიროებენ, მათზე რეკომენდებულია კლინიკური დაკვირვება. თუმცა დადგენილი არაა ზუსტი ინტერვალი, რა სიხშირითაც უნდა მოხდეს კვანძის მონიტორინგი. მრავალი ენდოკრინოლოგი იმეორებს ფიზიკალურ გასინჯვას და ულტრასონოგრაფიას 6-12 თვეში, შემგეგ კი 12 თვეში ერთხელ. თუ კვანძი იზრდება, მაშინ ბიოფსია უნდა განმეორდეს. ზოგი ექიმი ბიოფსიას იმეორებს 6-24 თვეში იმ შემთხვევაშიც კი, თუ კვანძი ზომაში არ იცვლება. თუ კვანძი ზომაში კლებულობს განმეორებითი ულტრასონოგრაფიებისას, მაშინ ბიოფსიის განმეორება საჭირო არაა.
ბიოპტატით კეთილთვისებიანი კვანძი ქირურგიულად შეიძლება ამოიკვეთოს თუ ეს პაციენტის სურვილია, ან თუ კვანძი დიდია და იწვევს კომპრესიულ სიმპტომებს – დისფაგიას, ხმის შეცვლას/ჩახლეჩას ან დისკომფორტს კისრის არეში.
წლების წინ ლევოთიროქსინით მკურნალობა ფართოდ გამოიყენებიდა ფარისებრი ჯირკვლის კვანძების ზომაში შესამცირებლად. გამოცდილებამ აჩვენა, რომ ამ მიზნის მისაღწევად ლევოთიროქსინის მაღალი დოზებია საჭირო, რაც ხშირად იწვევს იატროგენულ ჰიპერთიროიდიზმს, რაც თავის მხრივ, ზრდის მოციმციმე არითმიისა და ოსტეოპოროზის რისკს [10].
გარდამავალი კვანძები
ვინაიდან ბიოპტატით „გარდამავალ“ შემთხვევებში კიბოს დიაგნოზი ვერ დგინდება, ასეთი კვანძები ქირურგიულად უნდა ამოიკვეთოს. ზოგჯერ, ქირურგიულ ჩარევამდე, მიუხედავად იმისა, რომ პაციენტი ეუთიროიდულია თუ ჰიპერთიროიდული, ტარდება ფარისებრი ჯირკვლის რადიოიზოტოპური გამოკვლევა იმ იმედით, რომ გამოვ- ლინდეს „ცხელი“ კვანძი (კვანძების 10 %). ეს საშუალებას იძლევა, თავიდან იქნას აცილებული ქირურგიული ჩარევა, რადგანაც ასეთი კვანძების აბსოლუტური უმრავლესობა კეთილთვისებიანი ფოლიკულური ადენომებია (თუმცა არსებობს ძალზე იშვიათი გამონაკლისებიც).
ფარისებრი ჯირკვლის კიბო
ძირითადად კეთდება ტოტალური თიროიდექტომია (პაპილარული მიკროკარცინომის (ზომა <1.0 სმ) შემთხვევაში ხშირად მხოლოდ ლობექტომიას მიმართავენ). პაპილარული და ფოლიკულური კიბოს შემთხვევებში ქირურგიული ოპერაციიდან დაახლოებით 6 კვირის შემდეგ ინიშნება რადიოაქტიური იოდით მკურნალობა. ამის შემდეგ პაციენტებს ეძლევათ ლევოთიროქსინი მაღალი დოზით ფარისებრი ჯირკვლის მასტიმულირებელი ჰორმონის (თმჰ) დათრგუნვის მიზნით, რაც ამცირებს კიბოს რეციდივს. აღსანიშნავია, რომ ფარისებრი ჯირკვლის კიბოს მკურნალობა ცალკე განხილვის საგანს წარმოადგენს.
არასაკმარისი ბიოპტატი
ამ შემთხვევაში უნდა განმეორდეს ფარისებრი ჯირკვლის კვანძის ბიოფსია. თუ დახელოვნებული ექიმის მიერ მასალის აღება განმეორებით ბიოფსიებზეც ვერ ხერხდება, უნდა დაისვას კვანძის ქირურგიული მკურნალობის საკითხი.
ცისტური კვანძები
ფარისებრი ჯირკვლის კვანძები შეიცავენ ცისტურ კომპონენტს 15-25% შემთხვევებში [10]. მათ რთული, ანუ კომპლექსური კვანძები ეწოდებათ. ფარისებრი ჯირკვლის კიბოს ალბათობა კომპლექსურ, ანუ ცისტურ კვანძებში შედარებით მცირეა, მაგრამ ბიოფსია უნდა ჩატარდეს ცისტური კვანძების შემთხვევაშიც. ბიოპტატის აღება ცისტური კვანძებიდან შედარებით ძნელია (კვანძის მკვრივი ნაწილის მცირე ზომის გამო). მცირე ზომის ცისტური კვანძებიდან ბიოფსიის დროს სითხის ამოღებისას ცისტური კვანძის ზომა ხშირად მცირდება, განსხვავებით დიდი კვანძებისაგან, სადაც ბიოფსიის შემდეგ მალევე ხდება ცისტური სითხის ხელახალი დაგროვება. ზოგადად, მიდგომა ცისტურ კვანძებზე ისეთივეა, როგორც ჩვეულებრივ კვანძებზე იმ განხვავებით, რომ ცისტურ კვანძებში „არასაკმარისი“ ბიოპტატი ხშირი პრობლემაა და განმეორებითი ბიოფსია ხშირად ხდება საჭირო.
„ცხელი“ კვანძები
“ცხელი”, ანუ ტოქსიკური, ანუ ჰიპერფუნქციური კვანძები, უიშვიათესი გამონაკლისის გარდა, კეთილთვისებიანი ფოლიკულური ადენომებია.
მცირე ზომის ცხელი კვანძები ჰიპერთიროი-დიზმს არ იწვევენ და მათზე შესაძლებელია დაკვირვება ფარისებრი ჯირკვლის ფუნქციის პერიოდუ- ლი მონიტორინგით. დიდი „ცხელი“ კვანძები (>2.5 სმ და მეტი ზომის) ხშირად იწვევენ ჰიპერთიროიდიზმს და მათი მკურნალობა აუცილებელი ხდება რადიოაქტიური იოდით ან ქირურგიული ჩარევით ანტითიროიდული პრეპარატების ხმარება რეკომენდებული არაა, რადგან, მართალია, ეს წამლები ეფექტურია ჰიპერთიროიდიზმის დასათრგუნად, მაგრამ კვანძის ზომის შემცირება და პაციენტის განკურნება ვერ ხერხდება. ასევე რეკომენდებულია „ცხელი“ კვანძით გამოწვეული სუბკლნიკური ჰიპერთიროიდიზმის მკურნალობა, განსაკუთრებით ასაკოვან პაციენტებში, ვინაიდან სუბკლინიკური ჰიპერთიროიდიზმი მოციმციმე არითმიისა და ოსტეოპოროზის რისკ-ფაქტორია.
რეკომენდაცია
• ფარისებრი ჯირკვლის კვანძების სადიაგნოსტიკო და სამკურნალო ტაქტიკა საერთოა სოლიტარული (ნორმალური ფარისებრი ჯირკვლის ფონზე) და დომინანტური (მრავალკვანძოვანი ჩიყვის ფონზე) კვანძებისათვის.
• პაციენტს ფარისებრი ჯირკვლის კვანძით (სოლიტარული კვანძი, ან დომინანტური კვანძი ჩიყვის ფონზე) უტარდება ულტრასონოგრაფია, რათა დადასტურდეს კვანძის არსებობა, დადგინდეს მისი ანატომიური დეტალები და გამოვლინდეს „საეჭვო“ კვანძები ულტრასონოგრა- ფიული ნიშნების მიხედვით.
• პაციენტებს უტარდებათ ფარისებრი ჯირკვლის ფუნქიური ტესტი - კერძოდ, თიროიდ მასტიმულირებელი (თიროტროპული) ჰორმონი (თმჰ).
• ბიოფსიის ჩვენებები:
ა) თუ პაციენტი ეუთიროიდულია, ანუ თმჰ ნორმაში აქვს, შემდეგი ეტაპია ბიოფსია, სასურველია, ულტრასონოგრაფიის კონტროლით.
ბ) ბიოფსია ტარდება იმ შემთხვევაშიც, თუ პაციენტი ჰიპოთიროიდულია, ანუ თმჰ მომატებულია, ამასთან, კვანძი დიდია და „საეჭვო“ ულ- ტრასონოგრაფიული ნიშნები აქვს. თუ კვანძი პატარაა და „საეჭვო“ ულტრასონოგრაფიული ნიშნები არ აღენიშნება, მაშინ შესაძლებელია, პაციენტს ჩაუტარდეს მკურნალობა ლევოთიროქსინით და ფარისებრი ჯირკვლის კვანძი ხელახლა შეფასდეს ჰიპოთიროიდიზმის გამოსწორების შემდეგ.
გ) თუ პაციენტი ჰიპერთიროიდულია, ანუ თმჰ დაქვეითებული აქვს, მაშინ ბიოფსიამდე საჭიროა რადიონუკლიდური კვლევის ჩატარება. თუ კვანძი „ცივია“, მაშინ ტარდება ბიოფსია, ხოლო თუ კვანძი „ცხელია“, ბიოფსიის ჩატარება საჭირო არ არის, რადგან „ცხელი“ კვანძები კეთილთვისებიან ფოლიკულურ ადენომებს წარმოადგენენ. ამ შემთხვევაში ტარდება სათანადო მკურნალობა ან ქირურგიული ოპერაცია „ცხელი“, ტოქსიური კვანძის მოსაცილებლად.
• ბიოპტატით „კეთილთვისებიან“ კვანძზე წარ მოებს კლინიკური დაკვირვება. ლევოთიროქსინის რუტინული გამოყენება კვანძის ზომაში შესამცირებლად რეკომენრირებული არაა.
• ბიოპტატით „გარდამავალ“, ანუ საეჭვო შემთხვევებში ხდება კვანძის ქირურგიული ამოკვეთა. ზოგჯერ ოპერაციულ ჩარევამდე ტარდება რადიონუკლიდური კვლევა იშვიათი „ცხელი“ კვანძის გამოსავლენად (რაც მხოლოდ 10 %-ში ხდება). ამ შემთხვევებში შესაძლებელია ქირურგიული ჩარევა აცილებული იქნას თავიდან.
• ბიოპტატით ფარისებრი ჯირკვლის კიბოს დადასტურებისას პაციენტებს უტარდებათ ტოტალური თიროიდექტომია შემდგომი სათანადო მკურნალობით.
ზემოთქმული შეიძლება შეჯამდეს სქემით: (იხილეთ სქემა 1)
დასკვნა
ფარისებრი ჯირკვლის კვანძი საკმაოდ ხშირი პათოლოგიაა და მისი დიდი უმრავლესობა კეთილთვისებიანია. პუნქციური ბიოფსია, განსაკუთრებით ულტრასონოგრაფიის კონტროლით საკმაოდ ზუსტი მეთოდია ავთვისებიანი და „საეჭვო“ კვანძების გამოსავლენად. ამიტომ იგი ერთ-ერთი პირველი ტესტია, რომელიც ეუთიროიდულ პაციენტებს უტარდებათ ფარისებრი ჯირკვლის კვანძის შეფასებისას, რათა ადრეულად გამოვლინდეს კიბო და სათანადო ადრეული მკურნალობით მიღწეულ იქნას საუკეთესო შედეგი.

ლიტერატურა

ნანახია: 43187 | შეფასებულია: 1 | რეიტინგი: [5.00]  



შეფასება

შესაფასებლად გაიარეთ ავტორიზაცია, ან დარეგისტრირდით


კომენტარები

კომენტარის დასამატებლად გაიარეთ ავტორიზაცია, ან დარეგისტრირდით

ავტორი: valeri

თარიღი: 2014-23-10 | 15:30

გთხოვთ მიპასუხოთ, ვარ 59 წლის მაქვს მცირე ზომის "კოლოიდური" კვანძები, (მარჯვენა წილში ცენტრალურად კისტოზური წარმონაქმნი ზომით 22,9მმ,უკანა კედელთან ისახება კვანძი ზომით 19,7მმ, და გვერდზე კომპლექსური შენების წარმონაქმნი ზომით 15X11მმ)(მარცხენა წილში ცენტრალურად ისახება 2 ოვალური ფორმის სწორკონტურებიანი არაერთგვაროვანი კომპლექსური შენების წარმონაქმნი ზომით 19X15მმდა 15X14მმ, შუა მესამედში ისახება სოლიდურ კისტოზური კვანძი ზომით 12X11მმ. ისთმუსთან ისახება 2 არაერთგვაროვანი კვანძი ზომით 10X12მმ)საერთო მოცულობით 32,2 სმ3 (ნორმით კი 23)-სისხლის ყველა ანალიზების მონაცემი მაქვს ნორმაში-კარგი, მესაჭიროება თუ არა ოპერაცია თუ მკურნალობით შეიძლება ამის განკურნება?

ავტორი: nanakorsava

თარიღი: 2014-09-10 | 22:50

თუ შეიძლება რომ მიპასუხოთ, მაქვს 3სმ,და მცირე ზომის კვანძები, სისხლის ყველა მონაცემი მაქვს კარგი,მკურნალობა არ მესაჭიროება თვითონ ფარისებრი ამ მომენტისთვის არის 17 სმ, ანუ ნორმაშია.

ექიმის რეკომენდაცია -ფარისებრის რეზექციაა მთლიანად, ბიოფსია არ გაკეთებულა.ჩივილები არანაირი არ მაქვს. არ ვიცი როგორ მოვიქცე..



სახელი

პაროლი


2010 | მაისი–ივნისი | 16

2010 | მარტი–აპრილი | 15

2010 | იანვარი–თებერვალი | 14

2009 | ნოემბერი–დეკემბერი | 13

2009 | სექტემბერი–ოქტომბერი | 12

2009 | ივლისი–აგვისტო | 11

2009 | მაისი–ივნისი | 10

2009 | მარტი–აპრილი | 9

2009 | იანვარი–თებერვალი | 8

2008 | ნოემბერი–დეკემბერი | 7

2008 | სექტემბერი–ოქტომბერი | 6

2008 | ივლისი–აგვისტო | 5

2008 | მაისი–ივნისი | 4

2008 | მარტი–აპრილი | 3

2008 | იანვარი–თებერვალი | 2

2007 | ნოემბერი–დეკემბერი | 1


ჯანდაცვის მსოფლიო ორგანიზაცია

საქართველოს შრომის, ჯანმრთელობის და სოციალური დაცვის სამინისტრო

თბილისის სახელმწიფო სამედიცინო უნივერსიტეტი

ქართული google


დარეგისტრირებულია: 531

ამჟამად საიტზეა: 8

თქვენ ხართ სტუმარი No: 1270734


საიტის ავტორი: კობა კურტანიძე
© Copyright 2009-2017 MODERNPUBLISHING.GE
საიტზე არსებული მასალის გამოყენება ან გავრცელება, საიტის ადმინისტრაციის ნებართვის გარეშე, აკრძალულია.