იუბილე

არქივი

NOTA BENE

დისკუსია

სიახლეები

EBM კლასი

მიმოხილვა

MEDIA RELEASE

თარგმანი

გაიდლაინი

სამედიცინო ბიულეტენი

CASE REPORT

ლიტერატურული გვერდი


ძებნისთვის ჩაწერეთ
4 ან მეტი სიმბოლო



ყვავილები ელჯერნონისათვის [5.00]

ანტიფოსფოლიპიდური სინდრომი [5.00]

სპიგელის თიაქარი [0.00]

კონტარაცეფციის საკითხები სამეანო ფისტულის მენეჯმენტში [0.00]

დედათა სიკვდილობა და აბორტი: თავიდან აცილებადი, მაგრამ ჯერ კიდევ პრობლემატური საკითხი [0.00]


მწვავე ბრონქიტი [19571]

ანტიფოსფოლიპიდური სინდრომი [16756]

თავისუფალი რადიკალები, ანტიოქსიდანტები, რეზვერატროლი, ღვინო, და ღვინო ქართული [14251]

ვისცერული ლეიშმანიოზი [10222]

სპიგელის თიაქარი [5185]


თემების რაოდენობა: 20
კომენტარები: 0

ანტიფოსფოლიპიდური სინდრომი

ავტორი: ლ. მახალდიანი,1 ე. გაფრინდაშვილი,1 მ. გადაბაძე,1 ც. გვილია,2
ჰემატოლოგიისა და ტრანსფუზიოლოგიის ინსტიტუტიი,1 კლინიკა GPI.2
L. Makhaldiani,1 E. Gaphrindashvili,1 M. Gadabadze,1 T. Gvilia.2
Institute of Hematology and Transfusiology.1 GPI clinic.2
The Antiphospholipid Syndrome.

>>  The antiphospholipid syndrome (APS) is a non-inflammatory autoimmune thrombophilic condition that is marked by the presence of antibodies that recognize phospholipid-binding proteins. APS is a relatively ‘young’ syndrome which has been defined only 20 years ago. The clinical manifestations of APS include vascular thrombosis and pregnancy complications, especially recurrent spontaneous miscarriages. Venous or arterial thrombosis includes deep venous thrombosis (DVT), transient ischemic attacks (TIA) or myocardial ischemia or infarction. The syndrome is diagnosed when one of the clinical criteria is present in combination with the presence of antiphospholipid antibodies (aPL). aPL are also associated with other clinical features including heart valve abnormalities, livedo reticularis, chorea, nephropathy, thrombocytopenia and hemolytic anaemia. These clinical manifestations, which are not part of the inclusion criteria, are frequently found in patients with APS. This article provides an update on diagnostic and therapeutic approaches to this disorder.


ანტიფოსფოლიპიდური სინდრომი (აფს) ფართოდ გავრცელებული აუტოიმუნური თრომბოფილიაა, რომელიც კლინიკურად გამოვლინებათა მრავალფეროვნებით ხასიათდება გამომდინარე იქიდან, რომ სინდრომს საფუძვლად უდევს ასეპტიური თრომბოზული ვასკულოპათია, რომელმაც შეიძლება დააზიანოს ნებისმიერი კალიბრისა და ლოკალიზაციის სისხლძარღვი. თანამედროვე კლასიფიკაცით იგი გაერთიანებულია აუტოიმუნურ ჰემატოგენურ თრომბოფილიათა ჯგუფში. ამერიკელ ავტორთა მონაცემებით, აფს გავრცელებულია საერთო პოპულაციის 5%–ში. ქალებში ეს სინდრომი დაახლოებით 4 ჯერ უფრო ხშირად გვხვდება ვიდრე მამაკაცებში.
აფს-ის შესწავლას საფუძველი დაედო მას შემდეგ, რაც 1906 წელს ვასერმანმა შეიმუშავა სიფილისის სადიაგნოსტიკო სეროლოგიური მეთოდი, ე.წ. ვასერმანის რეაქცია. მოგვიანებით, 40-იან წლებში დადგინდა რომ ძირითადი კომპონენტი, რომელთანაც რეაგირებენ ანტისხეულები ვასერმანის რეაქციაში,არის უარყოფითად დამუხტული ფოსფოლიპიდი – კარდიოლიპინი. 50-ანი წლების დასაწყისში, სისტემური წითელი მგლურათი დაავადებულ პაციენტთა შრატში აღმოჩენილ იქნა სისხლის შედედების ინჰიბიტორი, რომელსაც უწოდეს მგლურას ანტიკოაგულანტი (LA). აფს პირველად სწორედ სისტემური წითელი მგლურათი დაავედებულებში იქნა აღწერილი ბრიტანელი რევმატოლოგის G.Hughes-ის მიერ. მანვე1986 წელს ამ სიმპტომოკომპლექსს უწოდა ანტიფოსფოლიპიდური სინდრომი.
აფს-ის პათოგენეზი ზუსტად დადგენილი არ არის. კლინიკური ნიშნების საფუძველს წარმოადგენს აუტოიმუნური პროცესი, რომლის დროსაც წარმოქმნილი ბიმოდალური ანტისხეულების ჰეტეროგენული ჯგუფი (ძირითადად IgG და IgM) უკავშირდება უჯრედის უარყოფითად დამუხტულ მემბრანულ ფოსფოლიპიდებს (კარდიოლიპინი, ფოსფატიდილსერინი, ფოსფატიდილეთანოლამინი, ფოსფატიდილინოზიტოლი) და ასევე ფოსფოლიპიდებთან დაკავშირებულ გლიკოპროტეინებს (2GP1, ანექსინი V, პროთრომბინი) (სურ. 1). აფს–ის პათოგენეზში (ცხრ. 1). გადამწყვეტი მნიშვნელობა ენიჭება ენდოთელური უჯრედების დისფუნქციას7, თრომბორეზისტენტობის დაქვეითებას, რაც გამოწვეულია აფ ანტისხეულების (aPL) პირდაპირი ზემოქმედებით და რაც თავის მხრივ ქრონიკული დიკ სინდრომის განვითარების მიზეზს წარმოადგენს.

არსებობს აფს-ის 3 კლინიკური ვარიანტი:
ა) პირველადი აფს (იდიოპათიური).
ბ) მეორადი აფს (სიმპტომური). იგი თან ახლავს აუტოიმუნურ, ალერგიულ, ინფექციურ და ონკოლოგიურ დაავადებებს (ანუ ყველა იმ დაავადებას, რომელიც ცვლის ორგანიზმის იმუნურ სტატუსს), ასევე შესაძლებელია გამოწვეული იყოს მედიკამენტებით (ჰორმონალური კონტრაცეპტივები, ნოვოკაინამიდი, ქლორპრომაზინი, ქინიდინი, ფსიქოტროპული საშუალებები, ინტერფერონი).
გ) „კატასტროფული“ აფს. მისთვის დამახასიათებელია მწვავე პოლიორგანული უკმარისობის განვითარება სხვადასხვა მაპროვოცირებელი ფაქტორების საპასუხოდ (ინფექციური დაავადებები, ოპერაციული ჩარევა, ორსულობა) და ასევე რიგი მიკროანგიოპათიური სინდრომების ( ჰემოლიზურ – ურემიული სინდრომი, HELLP სინდრომი, თრომბოზული თრომბოციტოპენიული პურპურა) განვითარება. ამ ვარიანტის შემთხვევაში ადეკვატური და დროული მკურნალობის გარეშე ლეტალობა შეადგენს 60%–ს.
როგორც ზემოთ აღინიშნა, აფს–ის კლინიკური გამოვლინებების სპექტრი ძალზედ მრავალფეროვანია იქიდან გამომდინარე, რომ სისხლძარღვოვან პათოლოგიას აფს–ის დროს საფუძვლად უდევს ასეპტიური თრომბოზული ვასკულოპათია, რომელმაც შეიძლება დააზიანოს ნებისმიერი კალიბრის და ლოკალიზაციის სისხლძარღვი, დაწყებული კაპილარებით დამთავრებული აორტამდე. ამ სინდრომის დროს შეიძლება დაზიანდეს პრაქტიკულად ნებისმიერი ორგანოთა სისტემა (იხ. ცხრ. 2 და დიაგრამა 1, რომელიც გვიჩვენებს სხვადასხვა ორგანოთა დაზიანების სიხშირეს, აფს-ით დაავადებულ 1672 პაციენტს შორის).
ვენური თრომბოზი აფს–ის ყველაზე ხშირი გამოვლინებაა. თრომბოზი უპირატესად ლოკალიზებულია ქვედა კიდურების ღრმა ვენებში (სურ. 2), რასაც თან სდევს ფილტვის არტერიის თრომბოემბოლიის განვითარების რისკი. არაიშვიათია ღვიძლის ვენის თრომბოზი, რომელიც ბად–კიარის სინდრომის განვითარების ხშირი მიზეზია.
კორონარული არტერიების თრომბოზი წარმოადგენს არტერიულ ქსელში თრომბოზული პროცესის ლოკალიზაციის ერთ–ერთ ხშირ ვარიანტს. კორონარული არტერიების დაზიანების ყველა ფორმიდან, ყველაზე კარგად ინტრამიოკარდიული სისხძარღვების თრომბოზული მიკროანგიოპათია არის შესწავლილი, არ შეიძლება მისი კლინიკური მნიშვნელობის შეუფასებლობა, რადგან იგი წარმოადგენს ახალგაზრდა (განსაკუთრებით 40 წლამდე) ასაკის პაციენტებში მიოკარდიუმის მწვავე ინფარქტის და ასევე გულის მწვავე და ქრონიკული უკმარისობის განვითარების ხშირ მიზეზს2. ზოგჯერ ზიანდება გულის სარქველები, რაც გულის მანკის ჩამოყალიბების მიზეზი შეიძლება გახდეს. აფს ხშირად რთულდება არტერიული ჰიპერტენზიით, რომელიც ასოცირებულია ქსელისებრ ლივედოსთან6 და თავის ტვინის სისხლძარღვების დაზიანებასთან (სნედონის სინდრომი).3
აფს მეან–გინეკოლოგების დიდი პრობლემაა. ამ სინდრომთან არის დაკავშირებული შემდეგი სამეანო პათოლოგიები: ვადამდე მიუტანელი ორსულობა, მორეციდივე სპონტანური აბორტები, ნაყოფის საშვილოსნოსშიდა სიკვდილი, ნაადრევი მშობიარობა.8 მსგავს გამოვლინებებს ადგილი აქვს ორსულთა 80%–ში, რომლებსაც დაუდგინდათ ეს სინდრომი. პაციენტებს, რომლებსაც აღენიშნათ ვადამდე მიუტანელი ორსულობა 27–42%–ში დაესვათ აფს–ის დიაგნოზი, ამავე ჯგუფში ადეკვატური მკურნალობის ჩაუტარებლობის შემთხვევაში ნაყოფის სიკვდილი დაფიქსირდა 90–95%–ში. სამეანო პათოლოგიის საფუძველს წარმოადგენს პლაცენტის სისხლძარღვების თრომბოზი და ფეტოპლაცენტარული უკმარისობის განვითარება.
აფს–ის ტიპიურ ჰემატოლოგიურ გამოვლინებას წარმოადგენს თრომბოციტოპენია (70.0 – 100.0 109/ლ) და კუმბს დადებითი ჰემოლიზური ანემია. ამ სინდრომის დროს ხშირად გვხვდება ცრუ დადებითი ვასერმანის რეაქცია.
აფს სინდრომის დიაგნოსტირების კრიტერიუმები შემუშავებულ იქნა 1998 წელს საპოროში (იაპონია) ანტიფოსფოლიპიდურ ანტისხეულებთან დაკავშირებულ საერთაშორისო კონგრესზე. 2006 წელს სიდნეიში იმავე თემაზე ჩატარებულ კონგრესზე საბოლოოდ იქნა შემუშავებული ის კრიტერიუმები, რომელიც ეფუძნება როგორც კლინიკურ ასევე ლაბორატორიულ მონაცემებს.1

კლინიკური კრიტერიუმები
1) სისხლძარღვოვანი თრომბოზები:
ა) არტერიული და/ან ვენური თრომბოზის ერთი ან მეტი დასაბუთებული ეპიზოდი ნებისმიერ ქსოვილში ან ორგანოში. თრომბოზი უნდა იყოს დადასტურებული ობიექტური კვლევებით (თრომბოზის ჰისტოპათოლოგიური გამოკვლევით სისხლძარღვის კედელში არ უნდა იყოს ანთების ნიშნები).
2) გართულებები ორსულობის დროს:
ა) ერთი ან მეტი მორფოლოგიურად ნორმალური (დადასტურებული ობიექტური კვლევებით) ნაყოფის უმიზეზო სიკვდილი გესტაციის მე–10 კვირაზე;
ბ) ერთი ან მეტი ნაადრევი მშობიარობა 34 კვირამდე, რაც გამოწვეულია ეკლამფსიით, პრეეკლამფსიით ან ფეტოპლაცენტარული უკმარისობით;
გ) 3 ან მეტი სპონტანური აბორტი გესტაციის მე–10 კვირაზე (დედის და მამის ანატომიური, ჰორმონული და ქრომოსომული დარღვევები ყველა ზემოთ აღნიშნულ შემთხვევაში უნდა იყოს გამორიცხული).

ლაბორატორიული კრიტერიუმები
1) მგლურას ანტიკოაგულანტის (LA) არსებობა პლაზმაში უნდა დადასტურდეს 2 ან მეტ შემთხვევაში 12 კვირის შუალედით.ეს ანტიკოაგულანტი უნდა განისაზღვროს ჰემოსტაზისა და თრომბოზის საერთაშორისო ასოციაციის მიერ მოწოდებული კოაგულაციური კვლევებით (ცხრ. 3).
2) ანტიკარდიოლიპინური ანტისხეულების (aCL) არსებობა პლაზმაში საშუალო ან მაღალი ტიტრით ( IgG>40 GPL, IgM>40 MPL). aCL ანტისხეულების მომატებული ტიტრი უნდა აღინიშნოს 2 ან მეტ შემთხვევაში 12 კვირის შუალედით.
3) ანტი-β2გლიკოპროტეინl-ის (β2GP1) ანტისხეულების (IgG ან IgM) არსებობა პლაზმაში, მაღალი ტიტრით. ანტი–β2გლიკოპროტეინl-ის ანტისხეულების მომატებული ტიტრი უნდა აღინიშნოს 2 ან მეტ შემთხვევაში 12 კვირის შუალედით.
ანტისხეულები უნდა განისაზღვროს მყარფაზიანი იმუნოფერმენტული ანალიზით (enzyme–linked immunosorbent assay –ELISA).
იმისათვის რომ დაისვას აფს დიაგნოზი აუცილებელია სულ ცოტა 1 კლინიკური და 1 ლაბორატორიული კრიტერიუმის არსებობა.
აფს–ის დამახასიათებელი ნიშანია in vivo ჰიპერკოაგულაციის არსებობა და მასთან დაკავშირებული თრომბოზული გართულებები, რომელიც დასტურდება სისხლძარღვშიდა შედედების აქტივაციის მარკერების მატებით (D დიმერი, ხსნადი ფიბრინ მონომერული კომპლექსები-SFMC), თუმცა ზოგიერთ კოაგულაციურ (APTT, PT) განსაკუთრებით კი სპეციალურად შემუშავებულ ფოსფოლიპიდ–დამოკიდებულ ტესტებში აღინიშნება პარადოქსული ჰიპოკოაგულაცია (!), რაც პირველ რიგში უნდა გახდეს ექიმის ყურადღების ობიექტი.
სკრინინგული კვლევა ჩაითვლება დადებითად, თუ მივიღებთ ჰიპოკოაგულაციას (შედედების დრო გახანგძლივდება) ზემოთ აღნიშნულ 2 ან მეტ კვლევაში. მეორე ეტაპზე კი, იმ სკრინინგულ ტესტებში, რომლებშიც აღინიშნა ჰიპოკოაგულაცია ემატება ნორმალური, დაშლილი თრომბოციტებისაგან მიღებული ფოსფოლიპიდები (კონფირმატორული კვლევა), თუ საკვლევ პლაზმაში არის ლუპუს ანტიკოაგულანტის (LA) ტიპის ანტიფოსფოლიპიდური ანტისხეულები, პირველ ეტაპზე არსებული ჰიპოკოაგულაცია გამოსწორდება, რითაც დადასტურდება ამ ანტისხეულების არსებობა და აფს–ის დიაგნოზი.5
დღევანდელ დღეს არ არსებობს აფს–ით დაავადებულთა მართვის საყოველთაოდ მიღებული სტანდარტული ტაქტიკა, ხოლო შემოთავაზებული რეკომენდაციები დაფუძნებულია ძირითადად დაავადების გამოსავლის რეტროსპექტულ ანალიზზე.
პირველადი და მეორადი აფს–ით დაავადებულთა მართვა განსხვავებულია. ამ უკანასკნელის მკურნალობა გულისხმობს იმ ძირითადი დაავადების სპეციფიურ მკურნალობას, რის ფონზეც განვითარდა ეს სინდრომი, თუმცა საჭიროების შემთხვევაში ემატება ანტიკოაგულანტური და ანტიაგრეგანტული თერაპია.
პირველადი აფს–ის დროს, როდესაც ადგილი არა აქვს თრომბოზულ გართულებებს (მიუხედავად აფ ანტისხეულების მომატებული ტიტრისა), აუცილებელია პაციენტთა დისპანსერული კონტროლი.4 როგორც კი კლინიკურად გამოვლინდება თრომბოზული გართულებები, დადასტურებული ინსტრუმენტული და ლაბორატორიული კვლევებით (D დიმერი,ხსნადი ფიბრინ მონომერული კომპლექსები-SFMC), აუცილებელია ანტიკოაგულანტური და ანტიაგრეგანტული თერაპიის დაწყება,4 რაც წარმოადგენს აფს–ის მკურნალობის საბაზისო მიდგომას. უპირატესობა ენიჭება დაბალმოლეკულურ ჰეპარინს (ფრაქსიპარინი, კლექსანი), რადგან არაფრაქციონირებულმა ჰეპარინმა შესაძლოა კიდევ უფრო გაარღმაოს აფს–ის დროს ისედაც არსებული თრომბოციტოპენია. ანამნეზში ხშირი მორეციდივე თრომბოზების არსებობის შემთხვევაში ტარდება ხანგძლივი თერაპია არაპიდაპირი ანტიკოაგულანტებით (INR უნდა იყოს შენარჩუნებული 2.5–3.5 ფარგლებში) და ანტიაგრეგანტების მინიმალური დოზებით (ასპირინი, პლავიქსი). კომპლექსური მკურნალობის ერთ–ერთ მნიშველოვან რგოლს წარმოადგენს ეტაპობრივი პლაზმაფერეზი. იმ შემთხვევაში, როდესაც ზემოთ აღნიშნული მკურნალობა უეფექტოა შესაძლებელია ციტოსტატიკური მოქმედების იმუნოდეპრესანტების გამოყენება (ციკლოსპორინი, აზათიოპრინი).
მკურნალობის განსხვავებულ მიდგომას საჭიროებენ მძიმე სამეანო ანამნეზის მქონე პაციენტები, რომლებსაც დაუდგინდათ აფს. ამ შემთხვევაში ორსულობის დადასტურების მომენტიდანვე იწყება კომპლექსური მკურნალობა:
1) ინიშნება ასპირინის მცირე დოზები (60–75 მგ/დღე-ღამეში) მთელი ორსულობის პერიოდში.
2) კეთდება დაბალმოლეკულური ჰეპარინის პროფილაქტიკური დოზები (ფრაქსიპარინი 0.3 მლ/დღე-ღამეში).
3) ტარდება ეტაპობრივი პლაზმაფერეზი. პლაზმაფერეზით მკურნალობა ტარდება მგლურას ანტიკოაგულანტის (LA) თვისებების მქონე აფ ანტისხეულების აქტივობის კონტროლით და წყდება სისხლში მათი ნაწილობრივი ან მთლიანი გაქრობის შემთხვევაში.
ჯერ კიდევ სადაოდ რჩება საკითხი პრედ­ნი­ზო­ლო­ნის ეფექტურობის, პირველა­დი აფს–ის კომპ­ლექ­სურ თერაპიაში. მრავალმა კვლევამ დაა­დასტურა ჰორმონალური გლუკო­კორ­ტიკოიდული თერა­პიის უეფექტობა. მისი გამოყენება შეიძლება გამართლდეს აფს–ის დროს განვითარებული იმუნური თრომბოციტო­პენიის შემთხვევაში.
აფს არის ერთ-ერთი ყველაზე ხშირი შეძენილი თრომბოფილია. თრომბოზული გართულებების შემთხვევაში, განსაკუთრებით კი ახალგაზრდა ასაკის პაციენტებში აუცილებელია გამოირიცხოს აფს. როგორც ზემოთ იყო ნაჩვენები მისი კლინიკური გამოვლინებები მრავალფეროვანია, ამიტომ ყველა სპეციალობის ექიმი უნდა ფლობდეს ინფორმაციას აფს–თან დაკავშირებით, თუნდაც ამ სინდრომის არსებობის შესახებ, რაც მრავალი სიცოცხლის გადარჩენის წინაპირობაა.
აფს–ის პროფილაქტიკა და მკურნალობა წარ­მოადგენს დიდ პრობლე­მას, რაც გამოწვეუ­ლია პათოგენეზური მექანიზ­მების არაერთგვა­როვ­ნებით და კლინიკური გამოვლინებების პოლი­მორ­ფიზმით, ასევე სარწმუნო დიაგნოს­ტიკური ტესტების არარსებობით.

ლიტერატურა

ნანახია: 16755 | შეფასებულია: 1 | რეიტინგი: [5.00]  



შეფასება

შესაფასებლად გაიარეთ ავტორიზაცია, ან დარეგისტრირდით


კომენტარები

კომენტარის დასამატებლად გაიარეთ ავტორიზაცია, ან დარეგისტრირდით



სახელი

პაროლი


2010 | მაისი–ივნისი | 16

2010 | მარტი–აპრილი | 15

2010 | იანვარი–თებერვალი | 14

2009 | ნოემბერი–დეკემბერი | 13

2009 | სექტემბერი–ოქტომბერი | 12

2009 | ივლისი–აგვისტო | 11

2009 | მაისი–ივნისი | 10

2009 | მარტი–აპრილი | 9

2009 | იანვარი–თებერვალი | 8

2008 | ნოემბერი–დეკემბერი | 7

2008 | სექტემბერი–ოქტომბერი | 6

2008 | ივლისი–აგვისტო | 5

2008 | მაისი–ივნისი | 4

2008 | მარტი–აპრილი | 3

2008 | იანვარი–თებერვალი | 2

2007 | ნოემბერი–დეკემბერი | 1


ჯანდაცვის მსოფლიო ორგანიზაცია

საქართველოს შრომის, ჯანმრთელობის და სოციალური დაცვის სამინისტრო

თბილისის სახელმწიფო სამედიცინო უნივერსიტეტი

ქართული google


დარეგისტრირებულია: 531

ამჟამად საიტზეა: 8

თქვენ ხართ სტუმარი No: 1270734


საიტის ავტორი: კობა კურტანიძე
© Copyright 2009-2017 MODERNPUBLISHING.GE
საიტზე არსებული მასალის გამოყენება ან გავრცელება, საიტის ადმინისტრაციის ნებართვის გარეშე, აკრძალულია.