აქტუალური თემა

მედიცინის ისტორია

სამედიცინო მენეჯმენტი

გაიდლაინი

მიმოხილვა

ლექტორიუმი

სიახლეები

ახალი მეთოდები

კვლევა

ექსპერიმენტული კვლევა

ადამიანი და გარემო

რეპროდუქციული ჯანმრთელობა

ჩვენი თანამედროვე

კლინიკური შემთხვევა

ლიტერატურული გვერდი


ძებნისთვის ჩაწერეთ
4 ან მეტი სიმბოლო



განვითარებად მსოფლიოს სჭირდება საკუთარი სამეცნიერო ჟურნალები [5.00]

სისხლის მუსიკა [5.00]

XXI საუკუნის დიდი მოაზროვნე [5.00]

რადონი და მისი დაშლის პროდუქტების გავლენა ადამიანზე [5.00]

თირკმლების ქრონიკული დაავადება [5.00]


თირკმლების ქრონიკული დაავადება [18733]

ჰემოსიდეროზით მიმდინარე დაავადებების მართვის თანამედროვე პრინციპები [8928]

საშვილოსნოს კედლის მთლიანობის აღდგენა ერთ­შრი­ანი განუწყვეტელი ნაკერით და პერიტონიზაცის ახალი მეთოდი [7592]

საქართველოში მოქმედი სამედიცინო საზოგადოებების როლი სამამულო ქირურგიის განვითარებაში [7292]

რადონი და მისი დაშლის პროდუქტების გავლენა ადამიანზე [5514]


თემების რაოდენობა: 20
კომენტარები: 0

თირკმლების ქრონიკული დაავადება

ავტორი: საქართველოს დიალიზის, ნეფროლოგიისა და თირკმლის ტრანსპლანტაციის კავშირის საინიციატივო ჯგუფი
ი. ჭოხონელიძე – თსსუ შინაგან სნეულებათა დეპარტამენტის ასისტენტპროფესორი ნეფროლოგიაში, „საქართველოს დიალიზის, ნეფროლოგიისა და თირკმლის ტრანსპლანტაციის კავშირის“ თავმჯდომარე, უროლოგიის ეროვნული ცენტრის ნეფროლოგიური განყოფილების გამგე, მედიცინის დოქტორი;
ე. ღონღაძე - ს/ს კ.ერისთავის სახ. ექსპერიმენტული და კლინიკური ქირურგიის ეროვნული ცენტრის ტრანსპლანტაციის განყოფილების გამგე, მედ. მეცნ. დოქტორი;
მ. სუთიძე - შპს „აკ. ნიკოლოზ ყიფშიძის სახელობის ცენტრალური საუნივერსიტეტო კლინიკის“ თირკმლის ჩანაცვლებითი თერაპიის დეპარტამენტის უფროსი.


შემოკლებები

I. დაავადების დეფინიცია
თქდ ეწოდება თირკმლის ფუნქციურ ან სტრუქტურულ დაზიანებას არა ნაკლებ 3 თვის განმავლობაში, რომლის დროსაც გლომერულური ფილტრაციის სიჩქარე კლებულობს ან ჯერ კიდევ ნორმის ფარგლებშია და რომელიც მანიფესტირებულია ან პათომორფოლოგიური მონაცემებით ან თირკმლის დაზიანებისათვის დამახასიათებელი ცვლილებებით სისხლსა და შარდში ან რადიოლოგიური (გამოსახულებითი) გამოკვლევებით; ან თირკმლის ფუნქციის ისეთ დაქვეითებას, რომლის დროსაც თირკმლის გამოვლენილი ან გამოუვლენელი დაზიანებების ფონზე გლომერულური ფილტრაციის სიჩქარე < 60მლ/წთ/1, 73მ2 არა ნაკლებ 3 თვის განმავლობაში (ცხრილი 1).

II. ეპიდემიოლოგია
საქართველოში თირკმლების ქრონიკულ დაავადებით შეპყრობილ პაციენტთა რაოდენობის შეფასება შესაძლებელია მხოლოდ იმ პაციენტთა მიხედვით, რომლებიც მიმართავენ ნეფროლოგიურ კლინიკებს. ამ მონაცემებზე დაყრდნობით ყოველწლიურად თქდ შეპყრობილ ახალგამოვლენილ პაციენტთა რაოდენობა აღწევს 480-520, რაც 1 მლნ მოსახლეზე შეადგენს 120-160 პაციენტს. ამათგან, თირკმლის უკმარისობის ტერმინალურ სტადიაზე მყოფი, რომლებიც გადაუდებლად საჭიროებს თირკმლის ჩანაცვლებითი თერაპიისათვის მომზადებას, არის 160-200 ანუ 1 მლნ მოსახლეზე ყოველწლიურად მოდის 40-50 პოტენციურად სადიალიზო პაციენტი. 2005 წლის მონაცემებით თირკმლის ჩანაცვლებით თერაპიაზე იმყოფება (ჰდ, პდ, თირკმელგადანერგილები) 609 პაციენტი ანუ 200 1 მლნ მოსახლეზე. ეპიდემიოლოგიური კვლევის შედეგებით თირკმლების ქრონიკული დაავადებით შეპყრობილ პაციენტთა რაოდენობა მნიშვნელოვნად გაიზრდება, რაც აიხსნება დროულად გამოუვლენელი შაქრიანი დიაბეტის, ჰიპერტონიისა და პროტეინურიის არსებობით; ასევე მხედველობაშია მისაღები თირკმლის ის ქრონიკული დაავადებები, რომლებიც ვითარდება მეორადად მრავალი სხვა დაავადების ფონზე (კარდიოვასკულური, რევმატოლოგიური, ჰემატოლოგიური და სხვ.). თირკმლების ქრონიკული დაავადებას შემთხვევათა 30%-ში საფუძვლად უდევს შაქრიანი დიაბეტი, 20%-ში – სხვადსხვა ტიპის გლომერულონეფრიტები, 15%-ში – სისტემური დაავადებები, 10% - სხვადსხვა გენეზის ტუბულო-ინტერსტიციური ნეფრიტები, 3%-ში – თირკმლების ცისტური დაავადებები, 1%-ში – თანდაყოლილი დაავადებები, 21%-ში – ჰიპერტონია, ათეროსკლეროზი და უცნობი გენეზის ნეფროსკლეროზი.

III. ეტიოპათოგენეზი
თირკმლების ქრონიკულ დაავადებას, რომელიც პროგრესირებს და საბოლოოდ ყალიბდება თირკმლების ტერმინალური უკმარისობა, საფუძვლად უდევს თირკმლის მრავალრიცხოვანი დაავადება, როგორც პირველადი ასევე მეორადი; ეტიოლოგიური მნიშვნელობის დაავადებათა მრავალფეროვნების გამო ცხრილში 2 მაგალითის სახით მოყვანილია დაავადებები, რომლებმაც შეიძლება გამოიწვიონ ანთებითი და არაანთებითი ტიპის გლომერულური, სისხლძარღვოვანი თუ ტუბულო-ინტერსტიციული დაზიანება.

IV. კლინიკური სიმპტომატიკა
კლინიკური სიმპტომატიკა დამოკიდებულია იმ ძირითად დაავადებაზე, რომელმაც გამოიწვია თირკმლის ქრონიკული დაავადება: დაავადების მიმდინარეობა შეიძლება იყოს უსიმპტომო და ვლინდებოდეს შემთხვევით შარდის ანალიზის რუტინული გამოკვლევისას; გორგლოვანი დაზიანებები შეიძლება მიმდინარეობდეს სხვადასხვა ხარისხის შეშუპებით, ჰიპერტონიით, გორგლოვანი ფილტრაციის სიჩქარის დაქვეითებით ან დაქვეითების გარეშე; ტუბულო-ინტერსტიციული დაზიანებები შეიძლება მიმდინარეობდეს უსიმპტომოდ ან საშარდე გზების სიმპტომატიკით, რომლის ქვეშ იგულისხმება დიზურია, ნიქტურია და სხვ. თირკმლის სხვადსხვა დაავადების კლინიკური პრეზენტაცია მოყვანილია ცხრილში 3.
თირკმლის დაავადებების მრავალრიცხოვნების მიუხედავად, კლინიკური გამოვლინებები, რომლის მიხედვითაც შეიძლება შეფასდეს თირკმლის ქრონიკული დაავადების სტადია, არც თუ ისე მრავალფეროვანია. ეს იმას ნიშნავს, რომ გლომერულური ფილტრაციის სიჩქარის შეფასების გარეშე კლინიკურად შეიძლება სახეზე იყოს სხვადსხვა ორგანოების მხრივ გართულებები ან პაციენტი იყოს ასიმპტომური, რის გამოც ის არ მიმართავს ნეფროლოგს. ამის გამო გვიანდება თქდ-ს დროული დიაგნოსტიკა და პროგრესირების შესანელებელი ღონისძიებების გატარება. ცხრილი 4 მოყვანილია თქდ-ს სტადიების შესაძლო კლინიკური პრეზენტაციები.
იმის წარმოსადგენად, თუ რატომ არის სახეზე თირკმლის ქრონიკული დაავადების დროს ცვლილებები სხვადასხვა ორგანოს მხრივ, ქვემოთ მოკლედ, სქემატურად მოყვანილია იმ პროცესების განვითარების მექანიზმი, რომლებიც თან სდევს თირკმლის გორგლოვანი სიჩქარის დაქვეითებას: აღნიშნული გართულებების კლინიკური სიმპტომატიკა, რომელიც ყველაზე მძიმედ ვლინდება თქდ-ს 4 და 5 სტადიებში, შეიძლება იყოს შემდეგი: ძლიერი საერთო სისუსტე, დაღლილობა, უმადობა, გულისრევა, დილის საათებში პირღებინება, თავის ტკივილი, კონცენტრირების უნარის დაქვეითება, ქავილი (pruritis), დისპნოე, კრუნჩხვები. ამასთან, აღინიშნება ცვლილებები თითქმის ყველა ორგანოსა და სისტემის მხრივ:
გულ-სისხლძარღვთა სისტემა: მარცხენა პარკუჭის ჰიპერტროფია და დიასტოლური დისფუნქცია, აორტისა და გულის სარქველების კალციფიკაცია, ვენტრიკულური არითმიები (ჰიპო/ჰიპერკალემიის ფონზე).
წყალ-მარილოვანი და მჟავა-ტუტოვანი დარღვევბი: ჰიპერჰიდრატაცია, ჰიპერ/ჰიპონატრემია, ჰიპერკალემია, მეტაბოლური აციდოზი.
რენული ანემია: ვითარდება ერითროპოეტინის დეფიციტის გამო.
რენული ოსტეოპათია: ჰიპერფოსფატემია, ჰიპოკალცემია და მეორადი ჰიპერპარათირეოზის შედეგად ვითარდება სხვადსხვა სახის რენული ოსტეოპათიები: ფიბროზული ოსტეოიტი, ძვლის ადინამიური დაავადება.
ჰემოსტაზი: სისხლდენები თრომბოციტების აგრეგაციის დაქვეითების გამო, რის გამოც ხშირია გასტრიდუოდენური სისხლდენა, ჰემორაგიული პერიკარდიტი და პლევრიტი
ნერვული სისტემა: პერიფერიული ნეიროპათია, ავტონომიური ნეიროპათია, ურემიული ენცეფალოპათია, მტევნის გვირაბის სინდრომი, ურემიული მიოპათია, მოუსვენარი ფეხის სინდრომი.
ენდოკრინული დარღვევები: ჰიპოთირეოზი, სქესობრივი ჰორმონების დისბალანსი, მათ შორის აღსანიშნავია ჰიპერპროლაქტინემია, ბავშვებში რეზისტენტობა ზრდის ჰორმონის მიმართ.
მეტაბოლური დარღვევები: დისლიპიდემია IV ტიპის ფრედრიქსონის (Fredricksion) მიხედვით, ჰიპერჰომოცისტეინემია
დერმატოლოგიური დარღვევები: ქსეროზი, ფსევდოპორფირია, ქავილი.
კუჭ-ნაწლავის ტრაქტი: გასტრიტი, დუოდენიტი, გასტროპარეზი, პანკრეატიტი, კოლონდივერტიკულოზი, ჰემორაგიული კოლიტი.
ზემოთ მოყვანილი დაზიანებების ხარისხი დამოკიდებულია თქდ-ს 4 და 5 სტადიებში ურემიის ხარისხზე და ინდივიდუალურია. შესაბამისად, კლინიკური სიმპტომატიკა არის მრავალფეროვანი და დამოკიდებულია იმაზე, თუ ჩამოთვლილი პათოლოგიებიდან რომელია წინა პლანზე.

V. დიაგნოსტიკა
თქდ-ს დროულად გამოვლენისათვის აუცილებელია პაციენტთა სელექცია, რისთვისაც რეკომენდებულია შემდეგი გამოკვლევების წარმოება (სარ­წმუნოობის დონე I, რეკომენდაცია A) :
• შარდის ანალიზი პროტეინურიის, ჰემატურიის, ლეიკოციტურიის გამოსავლენად პირველადი სკრინინგის მეთოდით ტესტჩხირებით;
• პროტეინურიის შემთხვევაში ცილის რაოდენობრივი განსაზღვრა 24 საათიან შარდში ან დილის შარდში პროტეინ/კრეატინინის ან ალბუმინ/კრეატინინის ფარდობის მიხედვით;
• არტერიული წნევის გაზომვა;
• გლომერულური ფილტრაციის სიჩქარის გამოთვლა.
აღნიშნული გამოკვლევების საფუძველზე შესაძლებელია რისკ ფაქტორების მატარებელ პაციენტთა გამოვლენა და მათზე მუმივი მონიტორინგის დაწესება.
რისკ ფაქტორების მატარებელ პაციენტებში რეკომენდებულია (სარწმუნოობის დონე I, რეკომენდაცია B) შემდეგი გამოკვლევების ჩატარება:
• თირკმელებისა და საშარდე გზების სონოგრაფიული გამოკვლევა;
• სისხლის შრატში კრეატინინის, შარდოვანას განსაზღვრა;
• სისხლის შრატში ელექტროლიტების განსაზღვრა (ნატრიუმი, კალიუმი, ქლორი, ბიკარბონატი, კალციუმი, ფოსფატები);
• შარდის ხვედრითი წონა ან ოსმოლარობა;
• შარდის pH.
განსაკუთრებული მნიშვნელობა ენიჭება თირკმლის დაზიანების მარკერს – პროტეინურიას, რომელიც შემთხვევათა დიდ ნაწილში ასიმპტომური მიმდინარეობით ხასიათდება. ასიმპტომური პროტეინურიის მქონე ინდივიდთა ჯანმრთელებისგან სელექციისათვის NKF PARADE-ს მიერ მოწოდებულია გამოკვლევათა შემდეგი თანმიმდევრობა (სქემა 1).
გამოვლენილი პროტეინურიისა და ჰემატურიის შემთხვევაში რეკომენდებულია (სარწმუნოობის დონე II, რეკომენდაცია B) გამოკვლევათა წარმოება შესაბამისი ალგორითმების მიხედვით ( სქემა 2, სქემა 3).
თირკმლის დაზიანების მარკერების გამოვლენის შემთხვევაში რეკომენდებულია რადიოლოგიური კვლევები იმის მიხედვით, თუ რომელი პათოლოგია უდევს საფუძვლად თირკმლის ქრონიკულ დაავადებას.
გამოკვლევის სწორად შერჩევისათვის ქვემოთ მოყვანილია ცხრილი 5, რომელშიც წარმოდგენილია თირკმლების სხვადასხვა დაზიანების რადიოლოგიური სურათის ინტერპრეტაციები.
თირკმლის გორგლოვანი დაზიანების შემთხვევაში გამომწვევი დაავადების დიაგნოსტიკის, პროგნოზისა და სწორი მკურნალობის შესარჩევად რეკომენდებულია (სარწმუნოობის დონე I, რეკომენდაცია A) თირკმლის ბიოფსია. თირკმლის ბიოფსიის ჩვენებები მოყვანილია ცხრილში 6.

VI. მკურნალობა
თირკმლების ძირითადი დაავადების დროული დიაგნოსტიკისა და მკურნალობის შედეგად შესაძლოა თირკმლის ქრონიკული დაავადების თავიდან აცილება.
• თქდ-ს I, II სტადიის დროს თქდ-ს პროგრესის შესანელებლად რეკომენდებულია (სარწმუნოების დონე I, რეკომენდაცია B):
•• აგფ-ინჰიბიტორების/არ-ბლოკერების დანიშვნა;
•• არტერიული წნევის მაჩვენებლების მკაცრი კონტროლი (შაქრიანი დიაბეტის და მაღალი ხარისხის პროტეინურიისას < 125/80mmHg, დანარჩენ შემთხვევებში დასაშვებია <130/80mmHg);
•• გლიკემიის მკაცრი კონტროლი შაქრიანი დიაბეტის შემთხვევაში.
• თქდ III სტადიაში I, II სტადიებში მოყვანილი ღონისძიებების გარდა რენული ანემიისა და რენული ოსტეოპათიის გამოსავლენი გამოკვლევების ჩატარება.
• თქდ-ს IV და V სტადიის დროს რეკომენდებულია (სარწმუნოობის დონე I, რეკომენდაცია B):
••  არტერიული წნევის მკაცრი კონტროლი;
••  წყალ-მარილოვანი ცვლის კორექცია (ჰიპერკალემია, ჰიპოკალცემია, ჰიპერფოსფატემია);
••  მჟავა-ტუტოვანი წონასწორობის, კერძოდ, მეტაბოლური აციდოზის კორექცია;
•• რენული ანემიის კორექცია;
••  რენული ოსტეოპათიის კორექცია;
••  თირკმლის ჩანაცვლებითი თერაპიისათვის (თჩთ) პაციენტის მზადება: თჩთ-ს სახეობის – ჰემოდიალიზი (ჰდ), პერიტონეული დიალიზი (პდ) თუ პრეემფტიური ტრანსპლანტაცია (თირკმლის გადანერგვა დიალიზით მკურნალობის დაწყებამდე) – წინასწარ განსაზღვრა პაციენტის, მისი ახლობლების, სამედიცინო ჩვენებებისა და პაციენტის სოციალური მდგომარეობის გათვალისწინებით (მაგ., ჰდ ცენტრიდან სიშორე, ასევე გასათვალისწინებელია პაციენტის დასაქმება); ასევე ჰემოდიალიზის შემთხვევაში სისხლძარღვოვანი მიდგომის წინასწარ უზრუნველყოფა და პდ-ს შემთხვევაში პერიტონეული დიალიზის კათეტერის დროული იმპლანტაცია.
• B-ჰეპატიტის საწინააღმდეგო ვაქცინაცია.
• როდესაც გფს < 15მლ/წთ/1,73მ² პაციენტის მდგომარეობის შეფასება აუცილებელია თვეში ერთხელ ჰიპერტონიის, ჰიპერჰიდრატაციის, ბიოქიმიური მაჩვენებლების, რენული ანემიის, რენული ოსტეოპათიისა და მალნუტრიციის სამართავად;
•• რენული ანემია: კორექცია ხდება ფერიტინის, ტრანსფერინის გაჯერების ინდექსისა და ჰიპოქრომული რეტიკულოციტების რაოდენობის მიხედვით რკინის პრეპარატებითა და რეკომბინანტული ერითროპოეტინით. სამიზნე ჰემოგლობინია (სარწმუნოობის დონე II, რეკომენდაცია B) 11,0-12,0გ/დლ;
•• რენული ოსტეოპათიის კორექცია ხდება საერთო და იონიზირებული კალციუმის, არაორგანული ფოსფატების, ინტაქტური პარათჰორმონინის, ძვლის ტუტეფოსფატაზისა და ალუმინის კონცენტრაციების მიხედვით ფოსფორშემბოჭავი პრეპარატებითა და ვიტ. D-ს მეტაბოლიტებით.
• თჩთ-ის დაწყება რეკომენდებულია, როდესაც გლომერულური ფილტრაციის სიჩქარეა 8-10მლ/წთ/1,73მ² (სარწმუნოობის დონე I, რეკომენდაცია A). ამ რეკომენდაციის გატარება განსაკუთრებით მნიშვნელოვანია მაღალი რისკის მქონე პაციენტებში, მაგალითად შაქრიანი დიაბეტით დაავადებულებსა და იმათში, ვისთანაც ურემიისათვის დამახასიათებელი კლინიკური სიმპტომატიკა მკვეთრად არის გამოვლენილი ან გაძნელებულია ჰიდრატაციისა და არტერიული წნევის კონტროლი ან აღენიშნებათ მკვეთრად გაუარესებული ნუტრიციული სტატუსი, რათა რისკის ქვეშ არ დადგეს პაციენტის სიცოცხლე. ყველა შემთხვევაში, დიალიზით მკურნალობა უნდა დაიწყოს მანამ, სანამ გფს< 6მლ/წთ/1,73მ².
• იმ პაციენტებში, რომლებიც იმყოფებიან ნეფროლოგიური ზედამხედველობის ქვეშ და რომლებთანაც დაგეგმილია ჰემოდიალიზი, სისხლძარღვოვანი მიდგომის – არტერიო/ვენური (ა/ვ) ფისტულის - უზრუნველყოფის საკითხი უნდა დადგეს ჰემოდიალიზის დაწყებამდე 3-4 თვით ადრე. დაინფიცირებისა და თრომბოზის სიხშირის მიხედვით უპირატესობა ენიჭება ნატიურ ა/ვ ფისტულას. პროთეზირება ნაჩვენებია ნატიური ა/ვ ფისტულის შექმნის ყველა შესაძლებლობის ამოწურვის შემთხვევაში. ა/ვ ფისტულის, ნატიური თუ პროთეზი, პერმანენტული ფუნქციონირების უზრუნველსაყოფად აუცილებელი პირობებია: პირადი ჰიგიენა, კანულირების წინ კანის ასეპტიური დამუშავებისა და პუნქციის ტექნიკა. ა/ვ ფისტულის არარსებობის შემთხვევაში სისხლძარღვოვანი მიდგომის უზრუნველსაყოფად გამოიყენება ცენტრალური ვენური ორარხიანი კეათეტერი: დროებითი (¾ კვირაზე გათვლილი) ან პერმანენტული (ერთწლიანი). (სარწმუნოობის დონე II, რეკომენდაცია B).
• პაციენტის კარდიოვასკულური სტატუსი შეფასებულ უნდა იქნას თირკმლის ჩანაცვლებითი თერაპიის დაწყების წინ და შემდეგ 6 თვეში ერთხელ (სარწმუნოობის დონე II, რეკომენდაცია A). მაღალი რისკის ჯგუფში შედიან: მწეველები, ჰიპერგლიკემიის, დისლიპიდემიისა და ჰიპერტონიის მატარებელი პაციენტები.
სქემა 4 წარმოადგენს ექიმის ტაქტიკას თქდ-ს სტადიების მიხედვით.
ჰემოდიალიზის პროცესის მონიტორინგი:
• ჰემოდიალიზის დოზირება ანუ სეანსების რაოდენობა და ხანგრძლივობა განისაზღვრება დაბალი მოლეკულური წონის ტოქსინის, შარდოვანას კინეტიკური მაჩვენებლების მიხედვით: ჰემოდიალიზის სეანსი ითვლება ადეკვატურად, როდესაც Kt/V≥1,2, ხოლო URR≥65%. ჰემოდიალიზის სტანდარტულ დოზად ითვლება: ჰდ-ს 4 საათიანი სეანსი კვირაში 3-ჯერ. სეანსის ხანგრძლივობა და/ან სიხშირე იზრდება იმ პაციენტებში, რომელთაც აღენიშნებათ ჰემოდინამიკური არასტაბილობა ან კარდიოვასკულური პრობლემები, რაც მეტწილად ვრცელდება ხანდაზმული ასაკის პაციენტებზე (სარწმუნოოების დონე II, რეკომენდაცია B).
• დიალიზატორების შერჩევა უნდა ხდებოდეს პაციენტის სხეულის ფართობისა და ადეკვატურობის მაჩვენებლების მიხედვით; დიალიზატორის შერჩევისას ასევე მნიშვნელოვანია მასალის ბიოთავსებადობისა – მოდიფიცირებული ცელულოზა/სინთეზური მასალის დროს არ აღნიშნება კომპლემენეტისა და ლეიკოციტების აქტივაცია ისე, როგორც ეს ხდება არამოდიფიცირებული ცელულოზის შემთხვევაში – და ჰიდრავლიკური მახასიათებლების – დაბალი (low flux) და მაღალი (high flux) ნაკადის (ნაჩვენებია საშუალო მოლეკულური წონის ტოქსინების მაგ., β2-მიკროგლობულინი) კლირენსის გასაუმჯობესებლად - გათვალისწინება.
• ჰემოდიალიზისათვის გამიზნული წყალი უნდა იყოს ულტრასუფთა, რომელიც მიეწოდებათ სადიალიზო მანქანებს წყალდამამზადებელი სისტემიდან. წყალდამამზადებელი სისტემა, სადაც ხდება წყლის დარბილება, დეიონიზაცია/დემინერალიზაცია, დისტილაცია და ფილტრაცია (reverse osmosis). აუცილებელია სადიალიზო წყლის ქიმიური და ბაქტერიოლოგიური სისუფთავის რუტინული და რეგულარული მონიტორინგი.
• ჰემოდიალიზის დროს ექსტრაკორპორული თრომბოზის საპროფილაქტიკოდ აუცილებელია ანტიკოაგულაციური ღონისძიებების არაფრაქციონირებული ან დაბალმოლეკულური ჰეპარინით გატარება.
• ჰდ ასოცირებული ინფექციები: ბაქტერიული ინფექციები, კერძოდ კი Staphylococcus aureus-ით განპირობებული სეპტიცემიები, წარმოადგენს ჰემოდიალიზის ყველაზე ხშირ და სიცოცხლისათვის საშიშ ინფექციურ გართულებას. აქედან გამომდინარე სისხლძარღვოვანი მიდგომის, როგორც ცენტრალური ვენური კათეტერების, ასევე ა/ვ ფისტულების მენეჯმენტი უნდა მკაცრად იყოს დაცული ყველა ჰემოდიალიზის ცენტრში. აუცილებელია ასევე ტუბერკულოზის დიაგნოსტიკა და პრევენცია იმუნოსუპრესირებულ და მალნუტრიციის მქონე პაციენტებში. HBV, HCV და HIV ვირუსებზე სკრინინგი რეკომენდებულია 6 თვეში ერთხელ (სარწმუნოობის დონე II, რეკომენდაცია B).
პერიტონეული დიალიზის მონიტორინგი:
• იმ პაციენტებში, რომლებიც იმყოფებიან ნეფროლოგიური ზედამხედველობის ქვეშ და რომლებთანაც დაგეგმილია პერიტონეული დიალიზი, პდ კათეტერის იმპლანტაცია უნდა ჩატარდეს პერიტონეული დიალიზით მკურნალობის დაწყებამდე 10-14 დღით ადრე. სადიალიზო სითხის მცირე მოცულობებით პერიტონეული დიალიზის დაწყება დასაშვებია პოსტოპერაციულად მაშინვე, თუ არსებობს გადაუდებელი სამედიცინო ჩვენება. პდ კათეტერის იმპლანტაცია ხორციელდება ოპერაციული ან ლაპაროსკოპული გზით.
• არაავტომატური ანუ მუდმივი ამბულატორიული პერიტონული დიალიზი (მაპდ) ტარდება ორპარკიანი (double-bag) სისტემით, რომელიც მნიშვნელოვნად ამცირებს პერიტონიტების რისკს ერთპარკიან სისტემასთან შედარებით. პდ ხსნარები წარმოადგენს გლუკოზის 3 ტიპის კონცენტრაციის – დაბალი 1,36%-1,5%, საშუალო 2,27-2, 5% და მაღალი 3, 89%-4, 25% – სტანდარტულ შემთხვევაში 2,0 ლიტრიან ელექტროლიტურ ხსნარებს.
• მუდმივი ამბულატორიული პერიტონეული დიალიზი ითვლება ადეკვატურად, როდესაც კვირის Kt/V≥1,7, CrCl 45ლ/კვირაში/1,73მ² (1 კვირის კრეატინინის კლირენსი) და პერიტონეუმის ულტრაფილტრაციის უნარი ნორმალურად, როდესაც მაღალპროცენტიანი გლუკოზის 2,0 ლიტრიანი ხსნარის მუცლის ღრუში 4 საათიანი დაყოვნების შემდეგ ულტრაფილტრატის რაოდენობა ≥400მლ.
• მაპდ-ს დოზირება უნდა წარმოებდეს პდ ადეკვატურობის მაჩვენებლებისა და პაციენტის პერიტონეუმის მიერ დაბალმოლეკულური ნივთიერებების ე.წ. ტრანსპორტირების მახასიათბლების მიხედვით. პერიტონეუმის ტრანსპორტის ტიპი განისაზღვრება პერიტონეუმის წონასწორობის ტესტით (PET), რომელიც უნდა უტარდებოდეს პაციენტებს წელიწადში 2-ჯერ (სარწმუნოობის დონე II, რეკომენდაცია B) ან ყოველი მორიგი პერიტონიტიდან 6 კვირის გასვლის შემდეგ, და რომლის მიხედვით პაციენტები იყოფიან დაბალ (low transporter), საშუალოდ დაბალ (low average transporter), საშუალოდ მაღალ (high average transporter) და მაღალ (high transporter) ტრანსპორტის პერიტონეუმის მქონედ.
• პდ ასოცირებული გართულებები: ინფექციურ გართულებებს მიეკუთვნება პერიტონიტი და კათეტერის გამოსავალი ნაწილის ე.წ. exit site ინფექცია, რომელთა მკურნალობა და პროფილაქტიკა წარმოებს International Society for Peritoneal Dialysis (ISPD) მიერ მოწოდებული გაიდლაინების მიხედვით. მექანიკურ გართულებებს მიეკუთვნება თიაქარი, ხსნარის ჩაქცევა (leakage) და პდ კათეტერის ობსტრუქცია, რომელთა მენეჯმენტიც წარმოებს ISPD-ის რეკომენდაციების მიხედვით. პერიტონეუმის ულტრაფილტრაციის უნარის კარგვა და მაღალი ტრანსპორტის პერიტონეუმი წარმოადგენს მაპდ-თი მკურნალობის გაგრძელების პროგნოზულად ერთერთ არაკეთილსაიმედო მაჩვენებელს, რომლის დროსაც ნაჩვენებია მაპდ-თი მკურნალობაში მაღალოსმოსური ხსნარების, კერძოდ 7,5%-იანი Icodextrin -ის ხსნარის ჩართვა ან პაციენტის ტრანსფორმაცია ავტომატურ პდ-ზე ან საბოლოოდ ჰდ-ზე (სარწმუნოობის დონე I, რეკომენდაცია A).
• პდ კათეტერის ექსპლანტაცია ნაჩვენებია მკურნალობარეზისტენტული პერიტონიტის შემთხვევაში ანუ თუ კლინიკური გაუმჯობესება არ აღინიშნა მკურნალობის დაწყებიდან პირველი 72 საათის განმავლობაში და პდ ხსნარი მკურნალობის ფონზე რჩება ამღვრეული 4-5 დღის განმავლობაში; ასევე კათეტერის დისლოკაციისას და ობსტრუქციისას მხოლოდ მას შემდეგ, როდესაც ISPD-გაიდლაინით გათვალისწინებული ყველა ღონისძიება იქნება ნაცადი. თირკმლის ტრანსპლანტაციის შემდეგ შესაძლოა საჭიროების შემთხვევაში კათეტერის მუცელში 3-4 თვის განმავლობაში ჩატოვება, თუმცა რეკომენდებულია (სარწმუნოობის დონე II, რეკომენდაცია B) შეძლებისდაგვარად ადრეული ექსპლანტაცია.
• დიალიზზე მყოფ პაციენტთა ნუტრიციული სტატუსი ძირითადად განისაზღვრება პროტეინის კატაბოლიზმის სიჩქარით ანუ აზოტოვანი პროდუქტების წარმოქმნის სიჩქარით (nPNA – protein nit­­rogen appearance rate). ჰემოდიალიზის პაციენტებისათვის nPNA≥0,8გ/კგ/დღ, პერიტონეული დიალიზის შემთხვევაში nPNA≥1,2გ/კგ/დღ (სარწმუნოების დონე I, რეკომენდაცია B). ასევე ფასდება სისხლში პრეალბუმინისა და ალბუმინის კონცენტრაციები.

სურათი 1. ექიმის ტაქტიკა თქდ-ს სტადიების მიხედვით

თირკმლის ტრანსპლანტაცია
• საკითხი პრეემფტიური (pre-emptive) თირკმლის ტრანსპლანტაციის (ტრანსპლანტაცია დიალიზამდე) შესახებ უნდა დასმულ იქნას ყველა შესაძლო შემთხვევაში, როდესაც გფს <20მლ/წთ/1,73მ2 არა მხოლოდ დიალიზთან დაკავშირებული გართულებების თავიდან ასაცილებლად, არამედ დიალიზით მკურნალობის ხარჯების დასაზოგად. საკითხის დროულად დაყენება განსაკუთრებით მნიშვნელოვანია ბავშვებისა და შაქრიანი დიაბეტით დაავადებულ პაციენტთა შემთხვევაში (სარწმუნოობის დონე II, რეკომენდაცია B).
• თირკმლის ტრანსპლანტაციის აბსოლუტური უკუჩვენებების გარდა – არაგანკურნებადი სიმსივნე, HIV პოზიტიურობა, აქტიური სისტემური ინფექცია და/ან მდგომარეობა, როდესაც სიცოცხლის ხანგრძლივობა < 2 წელიწადზე – თქდ-ით დაავადებული ყველა პაციენტი შეიძლება ჩაითვალოს თირკმლის ტრანსპლანტაციის კანდიდატად. დონორისა და რეციპიენტის ევოლუცია, რომელშიც გაერთიანებულია როგორც სამედიცინო ასევე ეთიკურ-სამართლებრივი ასპექტები, უნდა წარმოებდეს მკაცრად შესაბამისი გაიდლაინების მიხედვით.
• თირკმელგადანერგილთა პოსტოპერაციული მონიტორინგი ითვალისწინებს (სარწმუნოობის დონე I, რეკომენდაცია A).
•• ყოველდღიურ უწყვეტ მკაცრად განსაზღვრულ იმუნოსუპრესიულ თერაპიას პირველი 6 თვის განმავლობაში მწვავე მოცილების სინდრომის ეპიზოდების შესამცირებლად, ასევე ტრანსპლანტანტის ადეკვატური ფუნქციონირების შესანარჩუნებლად მოკლე – (1 წელი), საშუალო – (5 წელი) და გრძელვადიანი (>10წელი) პერიოდების განმავლობაში.
•• იმუნოსუპრესიული მკურნალობის დანიშვნას პრეოპერაციულად (ცოცხალის დონორის შემთხვევაში) ან ტრანსპლანტაციის დღეს (გვამური დონაციის შემთხვევაში) სისხლძარღვოვანი ანასტომოზის დადებამდე და გაგრძელებას ყოვლდღიურად, მაგრამ პირველი 2 თვის განმავლობაში გაძლიერებულად, შემდეგ დოზების ადეკვატური კლებით ინფექციებისა და de novo მალიგნიზაციის რისკის შესამცირებლად.
••• უკანასკნელი დეკადის განმავლობაში თირკმელგადანერგილთა იმუნოსუპრესიული მკურნალობა წარმოებს შემდეგი კომბინაციით: კალცინევრინის ინჰიბიტორები (ციკლოსპორინ A, FK506), მიკოფენოლატ-მოფეტილი ან აზათიოპრინი და მეთილპრედნიზოლონი/პრედნიზოლონი.
• რეგულარული ინტერვალებით რეკომენდებულია ჩატარედეს (სარწმუნოობის დონე II, რეკომენდაცია B) შემდეგი გამოკვლევები:
•• მოკლე სამედიცინო დახასიათება;
•• არტერიული წნევის, პულსის, სხეულის წონის მონაცემები;
•• სრული ობიექტური გამოკვლევა;
•• პლაზმაში Na, K, Cl, ბიკარბონატის, კრეატინინის, შარდოვანას განსაზღვრა;
•• სისხლის სურათის განსაზღვრა;
•• შარდში ცილის, ერითროციტების, ლეიკოციტების, გლუკოზის განსაზღვრა;
•• სისხლში ციკლოსპორინის კონცენტრაციის განსაზღვრა.
დამატებით გამოკვლევებში შედის:
•• ღვიძლის ფუნქციური ტესტები;
•• პლაზმაში Ca, P, iPTH;
•• ტრანსპლანტანტის სონო/დოპლეროგრაფიული გამოკვლევა;
•• 24 საათიან შარდში ცილის განსაზღვრა;
•• კრეატინინის კლირენსი;
•• ვირუსოლოგიური კვლევები: CMV, EBV.

VII. გაიდლაინის გადასინჯვა
ჩვენს მიერ წარმოდგენილი გაიდლაინის გადასინჯვა მოხდება ყოველ 2 წელიწადში.

VIII. გაიდლაინის მიღების წესი
აღნიშნული გაიდლაინი მიღებულია ლიტერატურის ძიების შედეგად შერჩეული სხვადასხვა გაიდლაინების შეჯერებისა და ადაპტაციის გზით. ამდენად ალტერნატიული გაიდლაინი არ არის წარმოდგენილი.

ლიტერატურა

ნანახია: 18732 | შეფასებულია: 1 | რეიტინგი: [5.00]  



შეფასება

შესაფასებლად გაიარეთ ავტორიზაცია, ან დარეგისტრირდით


კომენტარები

კომენტარის დასამატებლად გაიარეთ ავტორიზაცია, ან დარეგისტრირდით



სახელი

პაროლი


2010 | მაისი–ივნისი | 16

2010 | მარტი–აპრილი | 15

2010 | იანვარი–თებერვალი | 14

2009 | ნოემბერი–დეკემბერი | 13

2009 | სექტემბერი–ოქტომბერი | 12

2009 | ივლისი–აგვისტო | 11

2009 | მაისი–ივნისი | 10

2009 | მარტი–აპრილი | 9

2009 | იანვარი–თებერვალი | 8

2008 | ნოემბერი–დეკემბერი | 7

2008 | სექტემბერი–ოქტომბერი | 6

2008 | ივლისი–აგვისტო | 5

2008 | მაისი–ივნისი | 4

2008 | მარტი–აპრილი | 3

2008 | იანვარი–თებერვალი | 2

2007 | ნოემბერი–დეკემბერი | 1


ჯანდაცვის მსოფლიო ორგანიზაცია

საქართველოს შრომის, ჯანმრთელობის და სოციალური დაცვის სამინისტრო

თბილისის სახელმწიფო სამედიცინო უნივერსიტეტი

ქართული google


დარეგისტრირებულია: 531

ამჟამად საიტზეა: 8

თქვენ ხართ სტუმარი No: 1270734


საიტის ავტორი: კობა კურტანიძე
© Copyright 2009-2017 MODERNPUBLISHING.GE
საიტზე არსებული მასალის გამოყენება ან გავრცელება, საიტის ადმინისტრაციის ნებართვის გარეშე, აკრძალულია.