მედიცინის ისტორია

NOTA BENE

კლინიკური რეკომენდაციები

გაიდლაინი

CASE REPORT

სიახლეები

კვლევა

მიმოხილვა

ჩვენი თანამედროვე

ლიტერატურული გვერდი


ძებნისთვის ჩაწერეთ
4 ან მეტი სიმბოლო



II ტიპის დიაბეტის მკურნალობა ინსულინით [5.00]

სისხლის მუსიკა [5.00]

ახალი სახის ქირურგიული წებო Lifebond – ქსოვილთა სწრაფი და სიმედო შეერთება [5.00]

მეცნიერება მეცნიერებისათვის არ არსებობს… [5.00]

ქრონიკული მიელოიდური ლეიკემიის გლივეკით მკურნალობის თანამედროვე პრინციპები [5.00]


რკინადეფიციტური ანემია [28287]

ხალები: როგორ მოვექცეთ მათ? [24296]

II ტიპის დიაბეტის მკურნალობა ინსულინით [15193]

ძუძუს რეციდიული და მეტასტაზური კიბო - დიაგნოსტიკის, მკურნალობისა და მეთვალყურეობის რეკომენდაციები (ESMO) [10803]

სათესლე ჯირკვლის სემინომა - დიაგნოსტიკის, მკურნალობისა და შემდგომი მეთვალყურეობის კლინიკური რეკომენდაციები (ESMO) [9586]


თემების რაოდენობა: 18
კომენტარები: 7

II ტიპის დიაბეტის მკურნალობა ინსულინით

ავტორი: ნ. ჩიტაია, ექიმი-ენდოკრინოლოგი
Jackson County Medical Group, აშშ

>>  პირველი ტიპის დიაბეტით დაავადებულებში, სადაც პაციენტებს ინსულინის სრული დეფიციტი აქვთ, ინსულინი ძირითადი სამკურნალო პრეპარატია.
II ტიპის დიაბეტი გაცილებით რთული პათოფიზიოლოგიით და მექანიზმით ხასიათდება, სადაც ძირითადია კლინიკური ინსულინ-რე­ზის­ტენ­ტო­ბა (საწყის სტადიაზე), მოგვიანებით კი — ინსულინის დეფიციტი.
II ტიპის დიაბეტის სამკურნალოდ ინსულინი სამედიცინო პრაქტიკაში 1939 წლიდან გამოიყენება.1 ინსულინი ყველაზე ძლიერი და ეფექტური ანტიდიაბეტური პრეპარატია, რომელსაც შეუძლია ნებისმიერი სირთულის ჰიპერგლიკემიის მოწესრიგება.
მიუხედავად ინსულინის ასეთი ეფექტურობისა, სამწუხაროდ იგი გამოიყენება როგორც „უკანასკნელი საშუალება”“II ტიპის დიაბეტის დროს. მრავალ პაციენტს, რომელსაც შეიძლება გაცილებით უკეთესი გლიკემიური კონტროლი ჰქონდეს, ექიმები არ სთავაზობენ ინსულინოთერა­პიას. ეს განსაკუთრებით პრობლემური საკითხია, თუ გავითვალისწინებთ იმას, რამდენად გაუმჯობესდა და გამარტივდა ინსულინით მკურნალობა უკანასკნელი ათწლეულების განმავლობაში: ცხოველური ინსულინები, ინსულინზე ალერგია, ლიპოატროფია, შარდში გლუკოზის გაზომვა — მხოლოდ ისტორიულ ინტერესს იწვევს.
დღეს ექიმს საშუალება აქვს, პაციენტებს შესთავაზოს ინსულინის ფართო არჩევანი: დნმ-რეკომბინებული ადამიანის ინსულინები, ინსულინის ანალოგები, ინსულინის „ფანქარი“, და გლუკოზის მონიტორინგის სხვადასხვა სისტემები სახლში გამოყენებისათვის.1


II ტიპის დიაბეტის პათოფიზიოლოგია
II ტიპის დიაბეტი ხასიათდება 3 ძირითადი პათოფიზიოლოგიური მოშლილობით: პერიფერიულ ქსოვილში ინსულინის რეზისტენტობით, ინსულინის არასაკმარისი სეკრეციით (ინსულინის დეფიციტი) და ღვიძლიდან გლუკოზის ჭარბად გამოყოფით (გაძლიერებული გლუკონეოგენეზით). მოკლედ შევჩერდებით ინსულინის დეფიციტზე.2
ნორმაში პანკრეასის β-უჯრედებიდან ინსულინის სეკრეცია 2 რეჟიმში ხდება: ბაზალური სეკრეცია (დაახლ. 50%) — ინსულინი გამოიყოფა ნებისმიერ დროს მცირე რაოდენობით, და ემსახურება გლუკოზის ნორმაში შენარჩუნებას ძილის, შიმშილის დროს და საკვების მიღებებს შორის. ბოლუსური სეკრეცია (დაახლ. 50%) — ინსულინის ორფაზიანი სწრაფი გამოყოფა საკვების მიღებისთანავე, რომელიც გრძელდება 3-4 საათს.
ინსულინის რეზისტენტობის დროს, რომელიც ხშირად თან ახლავს სიმსუქნეს, ინსულინის სეკრეცია მომატებულია და პაციენტებს უვითარდებათ ჰიპერინსულინემია, თუმცა საწყის სტადიაში გლუ­კოზის ჰომეოსტაზი ნორმაშია. ბაზალური და ბოლუსური ინსულინის გამოყოფის რეჟიმი ჯერ კიდევ შენარჩუნებულია, მაგრამ ამპლიტუდა საკმაოდ გაზრდილია. დიაბეტის დროს მიმდინარეობს β-უჯრედების პროგრესული კარგვა და ინსულინის სეკრეციის მოშლა, რაც ხშირად გამოხატულია დიაბეტის სრულ კლინიკურ გამოვლენამდე.
II ტიპის დიაბეტის დიაგნოზის დადადგენის მომენტში β-უჯრედების დაახლოებით 50% დაკარგული და უფუნქციოა. შესაბამისად იკარგება ინსულინის სეკრეციის ნორმალური რითმი — ბაზალური ინსულინის სეკრეცია მომატებულია, ხოლო ბოლუსური ინსულინის გამოყოფა საკვების მიღებასთან ერთად საგრძნობლად დაქვეითებულია.

რატომ არის აუცილებელი დიაბეტის კონტროლი: გლიკემიური კონტროლის მიზნები
II ტიპის, ისევე როგორც I ტიპის დიაბეტით დაავა­დე­ბულებში, გლიკემიური კონტროლის მიზანი ერთი და იგივეა. ევროპის დიაბეტის ასოციაცია (EASD) და ამერიკის ენდოკრინოლოგთა ასოციაცია (AACE) გლიკემიური კონტროლის მიზნად მიიჩნევს გლიკოჰემოგლობინის 6.5% ან ნაკლებს, ხოლო ამერიკის დიაბეტის ასოციაცია (ADA) 7%-ზე ნაკლებს. უზმოზე გლუკოზა სასურველია შენარჩუნებული იყოს 70-130 მგ/დლ, 1-2 სთ პოსტპრანდიალური < 180 მგ/დლ-ზე (ADA მიხედვით) და < 140 მგ/დლ AACE-ს მიხედვით.3,4
ეს რეკომენდაციები მოწოდებულია მრავალი კვლევის საფუძველზე, რომლებმაც ნათლად წარმოაჩინეს, რომ გლიკოჰემოგლობინის შენარჩუნება 7% ქვემოთ საგრძნობლად ამცირებს დიაბეტის სპეციფიკური გართულებების რისკს. გლიკოჰემოგლობინის თითოეული პროცენტით მატება (7%-ის ზემოთ) საგრძნობლად ზრდის რეტინოპათიების, ნეფროპათიების და ნეიროპათიების რისკს.
II ტიპის დიაბეტის ყველაზე მასშტაბური კვლევა — UKPDS — ჩატარდა ინგლისში. მასში მონაწილეობდა დაახლოებით 3900 ახლად-დიაგნოს­ტი­რე­ბუ­ლი პაციენტი. მათი კვლევაში ჩართვა ხდებოდა 1977-1991 წლებში და დაკვირვება გაგრ­ძელ­და საშუალოდ 10 წელი. კვლევის შედეგები გამოქვეყნდა 1998 წელს (UKPDS ).5 ამ კვლევამ ნათლად აჩვენა, რომ გლიკოჰემოგლობინის თითოეული პროცენტით შემცირებას თან ახლდა დიაბეტის ნებისმიერი გართულების 21%-ით შემცირება, დიაბეტით გამოწვეული სიკვდილიანობის 21%-ით შემცირება, მიოკარდიუმის ინფარქტის 14%-ით შემცირება და მიკროვასკულური (რეტინოპათია, ნეფროპათია) რისკის 37%-ით შემცირება. დიაბეტოლოგიაში ჩატარებულმა სხვა კლინიკურმა კვლევებმაც მსგავსი შედეგები აჩვენა, მეტნაკლები ვარიაბელობით.

ინსულინით მკურნალობის დაწყება
წლების განმავლობაში, ვინაიდან დიაბეტი პროგრესირებადი დაავადებაა, მიზნის მისაღწევად, ანუ გლიკოჰემოგლობინის 7%-ზე ქვემოთ შესანარჩუ­ნებ­ლად, საჭირო ხდება მკურნალობის სტრატეგიის შეცვლა.
ამერიკის და ევროპის დიაბეტის ასოციაციების მიხედვით (ADA და EDSD) ინსულინის ჩართვა მოწოდებულია დიაბეტის მკურნალობის 3 სხვადასხვა ეტაპზე.6 ეს ალგოთითმი რამდენიმე თვის წინ განახლდა, მოხდა ინკრეტინის მიმეტური საშუა­ლე­­ბების ჩართვა, მაგრამ ინსულინის როლი არ შეცვლილა (იხ. სქემა 1)
ახლად დიაგნოსტირებულ ჭარბი წონის დიაბეტის მქონე პირვებში მკურნალობის პირველი ნაბიჯი ცხოვრების სტილის შეცვლაა: დიეტა, წონაში კლება, და ფიზიკური აქტივობა — 150წთ კვირაში, თუ, რა თქმა უნდა, ამის უკუჩვენება არ არის. პირველივე ეტაპზე ინიშნება მეტფორმინი, რომლის დოზის ტიტრაცია ხდება მაქსიმალურამდე 2000მგ დღეში, გაყოფილი დოზით (1000მგ ორჯერ დღეში). მეტფორმინის მაქსიმალური დოზაა 2500მგ/დღეში, მარგამ სასურველი ეფექტი 2000მგ/დღეში მიიღწევა. ინსულინი შეიძლება დაინიშნოს რამდენიმე თვეში, თუ გლიკემიური მიზანი არ მიიღწევა (იხ. ზემოთ გლიკემიური კონტროლის მიზნები). ინსულინი ყველაზე ეფექტური პრეპარატია, და სწრაფად იწვევს გლუკოზის ნორმალიზებას, განსაკუთრებით როდესაც გლიკოჰემოგლობინი 8.5-9%-ზე მეტია (იხ. სქემა 1)

პაციენტების დიდი ნაწილი დასაწყისში კარგად ემორჩილება მეტფორმინით მონოთერაპიას, შემდეგ კი — სულფანილურეას ან თიაზოლიდინდიონით მკურნალობას. თუ ორი ან მეტი პერორალური პრეპარატით დიაბეტის კონტროლი ვერ ხერხდება (რაც საშუალოდ 5-10 წლის შემდეგ ხდება, მეტნაკლები ვარიაბელობით) ინსულინის ჩართვაა აუცილებელი.

ინსულინით მკურნალობის დაწყება შეიძლება II ტიპის ადრეულ სტადიაზეც, თუ სასურველია სწრაფი ეფექტის მიღწევა და გლუკოზის სწრაფად ნორმალიზება.
ე.წ. ბაზალური ინსულინით (ანუ ხანგრძლივ-მოქმედი ინსულინით) ადრეული მკურნალობის რეკომენდაცია ემყარება მასშტაბურ კვლევებს.
„ბაზალურმა ინსულინებმა“ ეს სახელწოდება მიიღეს მოქმედების დიდი ხანგრძლივობის გამო. მათ მიეკუთვნებათ ხანგრძლივმოქმედი ინსულინის ანალოგები (ანუ სინთეზური ინსულინები) — გლარჯინი (Glargine, სახელწოდებით Lantus) და დეტემირი (Detemir, სახელწოდებით Levemir). საშუალო ხანგრძლივობის ინსულინებიდან აღსანიშნავია ადამიანის ინსულინის ნეიტრალური პროტეინის სუსპენზია (Neutral protein Hagedorn) ანუ NPH ინსულინი.
ერთ-ერთ ყველაზე ცნობილ კვლევაში, Treat-to-target7 შედარდა II ტიპის დიაბეტის მქონე პირთა 2 დიდი ჯგუფი, რომლებიც უკვე ღებულობდნენ პერორალურ ჰიპოგლიკემიურ პრეპარატებს. ყველა პაციენტს ჰქონდა ჭარბი წონა და არაკონტროლირებული დიაბეტი. საწყისი გლიკოჰემოგლობინი იყო ≈8.6%. ერთ ჯგუფს დაეწყო მკურნალობა გლარჯინით, ხოლო მეორე ჯგუფს NPH-ით, ერთი ინექცია ყოველ დღე, ძილის წინ. ინსულინების დოზის ცვლილება ხდებოდა წინასწარ შედგენილი პროტოკოლით ისე, რომ უზმოზე შაქრის კონცენტრაცია 100მგ/დლ ყოფილიყო. ორივე ჯგუფში 24 კვირის შემდეგ პაციენტების ≈60%-ს ჰქონდა კარგად კონტროლირებული დიაბეტი გლიკოჰემოგლობინით < 7%.
ამდენად, ორივე ბაზალურმა ინსულინმა მსგავ­სად გააკონტროლა დიაბეტი. ანალოგიური შედეგების მიუხედავად, გლარჯინის ჯგუფს აღენიშნებოდა მნიშვნელოვნად ნაკლები ჰიპოგლიკემიის ეპიზოდები. მსგავსი კვლევა ჩატარდა ინსულინის ანალოგ დეტემირზეც, სადაც შედარდა დეტემირი და NPH8. ამ კვლევაშიც ინსულინის დოზის ტიტრაცია ხდებოდა წინასწარ შედგენილი პროტოკოლით, უზმოზე გლუკოზის მიხედვით. 24 კვირაში პაციენტების დაახლოებით 70%-ს (ორივე ჯგუფში) ჰქონდათ დიაბეტის კარგი კონტროლი. გლიკოჰემოგლობინი <7%. აქაც, ისევე როგორც წინა კვლევაში, NPH ინსულინმა გამოიწვია უფრო მეტი ჰიპოგლიკემიური ეპიზოდები. სხვა მსგავსმა კვლევებმაც დაახლოებით იგივე შედეგები აჩვენა. ამდენად, ორივე ხანგრძლივმოქმედი ანალოგით (გლარჯინი და დეტემირი) და NPH-ით ერთნაირი შედეგები მიიღება, თუმცა NPH-ით მკურნალობისას ჰიპოგლიკემიის რისკი მეტია.

ბაზალური ინსულინებით (გლარჯინი, დეტიმირი, NPH) მკურნალობა მარტივია, რადგან ეს მოითხოვს დღეში ერთ ინექციას (როგორც წესი ძილის წინ).

ამრიგად, ბაზალური ინსულინით მკურნალობა ენიშნებათ პაციენტებს, რომლებიც ვერ აღწევენ დიაბეტის ოპტიმალურ კონტროლს ცხოვრების წესის ცვლილებით (დიეტა, ვარჯიში) და პერორალური პრეპარატებით. ბაზალური ინსულინის ტიტრაცია ხდება გლუკოზის უზმოზე მონიტორინგით, რომლის სამიზნე დონეა 70-130 მგ/დლ. ბაზალური ინსულინის ანალოგებით (Glargine, Detemir) მკურნალობა უფრო მარტივია მათი ხანგრძლივი მოქმედების გამო (Glargine ≈24სთ, Detemir ≈18სთ) და ინსულინის კონცენტრაციის პიკის არარსებობის გამო, რაც განაპირობებს ნაკლებ ჰიპოგლიკემიურ ეპიზოდებს NPH-თან შედარებით (იხ. სქემა 2) და (ცხრილი 1).

ბაზალური ინსულინით მკურნალობა არ არის მუდმივი გამოსავალი, ვინაიდან დიაბეტი პროგრესირებს და პაციენტებს ესაჭიროებათ მოკლე მოქმედების ინსულინის ჩართვა კვების წინ, ანუ ინსულინით მკურნალობის ინტენსიფიკაცია.

ინტენსიური მკურნალობა ინსულინით
II ტიპის დიაბეტის პროგრესირებასთან ერთად ინსულინის დეფიციტი ღრმავდება, და მხოლოდ ბაზალური ინსულინით მკურნალობა აღარ არის საკმარისი. ბაზალური ინსულინი აწესრიგებს გლუ­კოზას უზმოზე გლუკონეოგენეზის დათრგუნვის გზით. როდესაც დიაბეტი პროგრესირებს და ენდოგენური ინსულინის სეკრეცია კლებულობს პაციენტებს ესაჭიროებათ პრანდიალური (ანუ კვების წინ) ხანმოკლე მოქმედების ინსულინის ჩართვა. მას ასევე ბოლუსური ინსულინი ეწოდება.
ხანმოკლე მოქმედების ინსულინებიდან აღსანიშნავია დნმ-რეკომბინირებული ადამიანის ინსულინი — რეგულარი (Regular Insulin), და ასევე ინსულინის ანალოგები — Lispro (Humalog), Aspart (NovoLog) და Glulisine (Apidra) (ცხრილი 1). ხანმოკლე მოქმედების ინსულინებს ბოლუსურ ინსულინებს უწოდებენ. ადამიანის ინსულინისგან განსხვავებით ანალოგებს უფრო სწრაფი მოქმედება აქვთ. მათი მიღება შეიძლება საკვების მიღებისთანავე (არ არის საჭირო ინექციიდან საკვების მიღებამდე ≈30წთ ლოდინი). ამასთან, ინსულინის ანალოგები უფრო კარგად აკონტროლებენ პოსტპრანდიალურ გლუკოზას (ანალოგის ხანგრძლივობა დაახლოებით 3სთ, რეგულარის 6-7სთ.). ამის გამო ანალოგებით მკურნალობისას ჰიპოგლიკემიის რისკი უფრო მცირეა. ამრიგად, ბაზალური ინსულინები (იგივე ხანგრძლივმოქმედი ინსულინები) უზრუნველყოფენ გლუკოზის ნორმალიზებას ღამის საათებში, შიმშილის დროს, და საკვების მიღებას შორის, ხოლო ბოლუსური ინსულინები (იგივე ხანმოკლე მოქმედების ინსულინები) უზრუნველყოფს საკვების მიღების შემდეგ გლუკოზის ნორმალიზებას.
ბოლუსური ინსულინი მიიღება საკვების მიღების წინ, გაზომილი გლუკოზის დონის მიხედვით, ასევე საკვებში ნახშირწყლების შემცველობის მიხედვით (მაგ. 1 ერთეული ინსულინი 15გ ნახშირწყლებზე ან 10გ ნახშირწყლებზე და ა.შ. საჭიროების მიხედვით). თუ პაციენტი ვერ ახერხებს ნახშირწყლების დათვლას მაშინ პრანდიალური ინსულინი მიეცემათ ექიმის მიერ განსაზღვრული დოზით. საუზმესთან მიღებული პრანდიალური ინსულინი განსაზღვრავს სადილის წინ გლუკოზის დონეს, სადილის წინ მიღებული ინსულინი — ვახშმის წინ გლუკოზის დონეს, და ვახშმის წინ მიღებული ინსულინი — ძილის წინ გლუკოზის დონეს. ბაზალური (ანუ ხანგრძლივმოქმედი) ინსულინი განსაზღვრავს უზმოზე გლუკოზის დონეს.

ბაზალურ/ბოლუსურ თერაპიას საფუძლვად დაედო პირველი და ერთ-ერთი ყველაზე მასშტაბური კვლევა Diabetes Control and Complication Trial (DCCT), რომლის შედეგებიც გამოქვეყნდა 1993.10

ბაზალური და ბოლუსირი ინსულინით ერთდროულად მკურნალობას ბაზალურ/ბოლუსური ინსულინის რეჟიმი, ანუ ინსულინით ინტენსიური თერაპია (მკურნალობა) ეწოდება.
კვლევებმა ნათლად აჩვენა ინსულინით ინტენსიური მკურნალობის უპირატესობა, რომლის დადებითი შედეგებიც წლობის განმავლობაში გრძელდება. შედეგების გამოქვეყნების შემდეგ ბაზალურ/ბოლუსური მიდგომა სტანდარტულად გამოიყენებაI ტიპის და II ტიპის იმ პაციენტებში, რომელთაც ინსულინით ინტენსიური მკურნალობა ესაჭიროებათ.
ინსულინის ბაზალურ/ბოლუსური რეჟიმების გამოყენება ყოველთვის ხელსაყრელი არ არის, მაგ., ხანდაზმულებში, ინვალიდებში და მეშინ, თუ პაციენტს არ სურს ორზე მეტი ინექცია. ასეთ შემთხვევებში ინსულინით მკურნალობის ინტენსიფიკაციისათვის გამოიყენება ე.წ. ინსულინის პრე-მიქსები (წინასწარ შერეული ხანგრძლივი და ხანმოკლე ინსულინები). ინსულინი 70/30, რაც არის 70% NPH და 30% რეგულარი, ასევე 75/25 humalog-ის მიქსი, და 70/30-ზე aspart-ის მიქსი. BIAsp). ეს ინსულინები ადრე უფრო ხშირად გამოიყენებოდა, მაგრამ ახლა გამოიყენება იმ პაციენტებში, ვისაც უფრო რთული რეჟიმის ანუ ბაზალურ-ბოლუსური ინსულინის მიღება არ შეუძლია. ამასთან პრე-მიქს ინსულინების მიღება საჭიროა მხოლოდ 2-ჯერ დღეში: საუზმემდე და ვახშმამდე, თუმცა ეს რეჟიმი უფრო მარტივია, ოპტიმალური გლიკემიური კონტროლის მიღწევა უფრო რთულია, განსაკუთრებით საგრძნობლად გამოხატული ინსულინის დეფიციტის პირობებში.

დასკვნა:
• II ტიპის დიაბეტი პროგრესირებადი დაავადებაა;
• დაავადების ხანგრძლივობასთან ერთად ინსულინის დეფიციტი ღრმავდება;
• პაციენტების უმრავლესობას ესაჭიროება ინსულინით მკურნალობა
• ბაზალური ინსულინით მკურნალობის დაწყება ადვილი და ეფექტურია. ამავ დროს პაციენტები აგრძელებენ პერორალურ პრეპარატებს;
• ინსულინის დეფიციტის გაღრმავებასთან ერთად მხოლოდ ბაზალური ინსულინის დიაბეტის კონტროლი ვეღარ ხერხდება, და საჭირო ხდება ინსულინით ინტენსიური მკურნალობა (ბაზალურ-ბოლუსური კომბინაცია, თუ ეს შესაძლებელია);
• ინსულინით ინტენსიური მკურნალობისას შეიძლება პერორალური პრეპარატების შეწყვეტა. ჭარბი წონის პაციენტებში სასურველია მეტფორმინის გაგრძელება.

ლიტერატურა

ნანახია: 15192 | შეფასებულია: 7 | რეიტინგი: [5.00]  



შეფასება

შესაფასებლად გაიარეთ ავტორიზაცია, ან დარეგისტრირდით


კომენტარები

კომენტარის დასამატებლად გაიარეთ ავტორიზაცია, ან დარეგისტრირდით

ავტორი: nana

თარიღი: 2015-23-11 | 21:33

www.abaraa.ge

ავტორი: მარიამი

თარიღი: 2011-10-07 | 10:41

1ტიპის დიაბეტზე რას გვეტყოდიტ?

ავტორი: EPITKINA

თარიღი: 2010-08-03 | 23:41

საკითხი განხილულია მაღალკვალიფიციურად,
რაც ასეთი დეფიციტია დღეს საქართველოში.
უღრმესი მადლობა ავტორს ასეთი პროფესიონალური სტატიისთვის.
ჩემი თხოვნა იქნება მოგვაწოდოს ახალი ინფორმაცია ჩიყვის დიაგნოსტიკასა და მკურნალობის მეთოდებზე, რა შემთხვევაშია ოპერაცია გარდაუვალი?
წინასწარ გიხდით მადლობას.



სახელი

პაროლი


2010 | მაისი–ივნისი | 16

2010 | მარტი–აპრილი | 15

2010 | იანვარი–თებერვალი | 14

2009 | ნოემბერი–დეკემბერი | 13

2009 | სექტემბერი–ოქტომბერი | 12

2009 | ივლისი–აგვისტო | 11

2009 | მაისი–ივნისი | 10

2009 | მარტი–აპრილი | 9

2009 | იანვარი–თებერვალი | 8

2008 | ნოემბერი–დეკემბერი | 7

2008 | სექტემბერი–ოქტომბერი | 6

2008 | ივლისი–აგვისტო | 5

2008 | მაისი–ივნისი | 4

2008 | მარტი–აპრილი | 3

2008 | იანვარი–თებერვალი | 2

2007 | ნოემბერი–დეკემბერი | 1


ჯანდაცვის მსოფლიო ორგანიზაცია

საქართველოს შრომის, ჯანმრთელობის და სოციალური დაცვის სამინისტრო

თბილისის სახელმწიფო სამედიცინო უნივერსიტეტი

ქართული google


დარეგისტრირებულია: 526

ამჟამად საიტზეა: 2

თქვენ ხართ სტუმარი No: 1248039


საიტის ავტორი: კობა კურტანიძე
© Copyright 2009-2017 MODERNPUBLISHING.GE
საიტზე არსებული მასალის გამოყენება ან გავრცელება, საიტის ადმინისტრაციის ნებართვის გარეშე, აკრძალულია.