აქტუალური თემა

სამედიცინო მენეჯმენტი

NOTA BENE

გაიდლაინი

კლინიკური შემთხვევა

ლექტორიუმი

სიახლეები

სიტუაციური ანალიზი

კვლევა

მიმოხილვა

დისკუსია

CASE REPORT

ჩვენი თანამედროვე

ახალი პროექტები

ლიტერატურული გვერდი


ძებნისთვის ჩაწერეთ
4 ან მეტი სიმბოლო



გრიპი A (H1N1) – „ღორის გრიპი“ [5.00]

სისხლის მუსიკა [5.00]

გულის ჭრილობის წარმატებული გაკერვა [5.00]

შეუღლებული არააკომოდაციური სიელმის მკურნალობის თავისებურებანი [5.00]

პარკუჭოვანი არითმიის აბლაცია ვალსალვას სინუსიდან [5.00]


ჯანმრთელი დროული ახალშობილის მოვლა სამშობიარო სახლში [21345]

ვენური უკმარისობისა და წყლულების მედიკამენტური მკურნალობა [12503]

გრიპი A (H1N1) – „ღორის გრიპი“ [7593]

ტკივილის მენეჯმენტი [7367]

საქართველოში მცხოვრებ აივ ინფიცირებულებსა და შიდსით დაავადებულებში სტიგმა დისკრიმინაციის სიტუაციური ანალიზი [6923]


თემების რაოდენობა: 22
კომენტარები: 4

ტკივილის მენეჯმენტი

ავტორი: ნ. გაფრინდაშვილი, დ. ჯიქია
თბილისის სახელმწიფო სამედიცინო უნივერსიტეტი

>>  ტკივილის ფენომენის შემსწავლელი საერთაშორისო ასოციაციის მიერ მოწოდებული ტკივილის სტანდარტული დეფინიცია ასეთია: „ეს არის არასასურველი შეგრძნება ან ემოციური განცდა, რომელიც დაკავშირებულია ქსოვილის აქტუალურ ან პოტენციურ დაზიანებასთან. ტკივილი ყოველთვის სუბიექტურია და ყველა ინდივიდი მას განსხვავებულად აღიქვამს და აღწერს. საკამათო არ არის ის ფაქტი, რომ ტკივილი სხეულის გარკვეული ნაწილის შეგრძნებაა, თუმცა საკმაოდ არასასიამოვნო და ემოციურად დატვირთული. ძალიან ბევრი ადამიანი ტკივილს აღნიშნავს მა­შინ, როცა ქსოვილები დაზიანებული არ არის და არც პათოფიზიოლოგიური საფუძველი არსე­ბობს“ (IASP. Pain 1979(6)249-252, ex Shipton, 1993).


რა არის ტკივილი?
დაგვეთანხმებით, ზემოთმოხსენიებული განმარ­ტე­ბა არც თუ ისე სრულყოფილი და ამომწურავია. თუ ტკივილის აღქმის სუბიექტურ ბუნებას გან­ვიხილავთ, მაშინ მოგვიწევს ისეთი ინდივიდების იგნორირება, რომელთა ფიზიკალური მონაცემები ამოიწურება მხოლოდ „ტკივილის“ არსებობით და რომელიც ვერ გადმოსცემს ტკივილის სუბიექტურ შეგრძნებას.
მოდით, მოვიყვანოთ მაგალითი: პაციენტი, რომელიც იმყოფება ანესთეზიის ქვეშ, აქვს ტაქიკარდია და არტერიული ჰიპერტენზია. მივმართავთ ანალგეზიას და ორივე მონაცემი ნორმას უბრუნდება. როდესაც ვაღვიძებთ პაციენტს, მას არ აქვს ტკივილის არანაირი შეგრძნება. ზემოთ მოყვანილი განმარტების თანახმად, მას არასოდეს ჰქონია ტკივილი.
ამ მაგალითიდან გამომდინარე, არ შეიძლება ცალსახად დავასკვნათ, რომ ტკივილი ყოველთვის არის შეგრძნების სუბიექტური აღქმა. ტკივილი არის ის რაღაც, რისი დოკუმენტირებულად დასაბუთება და ობიექტურად რეგისტრაცია დღეს უკვე შესაძლებელია. რაც შეეხება კლინიკურ გამოვლინებას, ახლაც ასეა და ყოველთვის მნიშვნელოვანი იქნება, მოვუსმინოთ პაციენტს, რომელიც განიცდის ტკივილს, თუმცა ტკივილის არსი ამით არ ამოიწურება...

ტკივილის ანატომია
ნერვული ბოჭკოს თავისუფალ დაბოლოებას, რომელიც აღიქვამს ტკივილს, ნოციცეპტორი ეწოდება, ხოლო პროცესს, რომლის დროსაც ნოციცეპტორის საშუალებით ნერვული იმპულსი გადაეცემა ზურგის და/ან თავის ტვინს, ნოციცეპცია. ნოციცეპტორები პირველად ჩარლზ სკოტ შერინგტონმა 1906 წელს აღმოაჩინა და აღნიშნული ტერმინიც მოგვაწოდა. ნოციცეპცია ასვე ცნობილია ნოციპერსეფციისა და ფიზიოლოგიური ტკივილის სახელწოდებით. ნოციცეპტორების ორი ძირითადი ტიპი არსებობს: Aδ და C ბოჭკოები, რომლებიც უზრუნველყოფენ სწრაფი და ნელი ტკივილის კავშირს.
ტკივილს თავისი გავრცელების გზა აქვს, პერიფერიაზე ნოციცეპტორების მიერ აღქმული ტკივილი მიემართება ცენტრალური ნერვული სისტემისაკენ (სქემა 1).
ტკივილის აღქმისათვის აუცილებელია შემდეგი კომპონენტების არსებობა:
• პერიფერიული რეცეპტორები;
• ნერვული გზები;
• ზურგის ტვინი და გრძელი ტრაქტები;
• ტვინის ღერო, თალამუსი, თავის ტვინის ქერქი და სხვა უბნები;
• დაღმავალი გზები.

ტკივილის მენეჯმენტის ამერიკულ გაიდლაინში მოცემულია ტკივილის შემდეგი კლასიფიკაცია:
ტკივილის კლასიფიკაცია
სომატური ტკივილი: გამოწვეული ნოციცეპტორების მგრძნობელობითა და გაღიზიანებით კანის ან ღრმად მდებარე ქსოვილებში. ტკივილის შეგრძნება არის ადგილობრივი, ხასიათდება მუდმივობით და აქვს მბურღავ-მღრღნელი ხასიათი. ასეთი ტიპის ტკივილი ხშირად ონკოლოგიური გენე­ზისაა.
ვისცერული ტკივილი: მედიატორები აქაც ნოციცეპტორებია. ხასიათდება, როგორც ღრმა, მტკივნეული და შეტევითი ხასიათის. ლოკალიზაციის ზუსტი ადგილის მითითება ხშირად გაძნელებულია და ტკივილის ირადიაცია ხდება კანის ზედაპირზე. ავთვისებიანი სიმსივნით დაავადებულ პაციენტებში აღნიშნული ტკივილის არსებობას ადგილი აქვს შინაგანი ორგანოს გაჭიმვისას სიმსივნის ზრდის შედეგად.
ქრონიკული ტკივილის კლასიფიკაცია
ნოციცეპტორული ტკივილი: ვისცერული ან სომატურია. როგორც წესი, გამოწვეულია ტკივილის რეცეპტორების გაღიზიანებით. შესაძლებელია გამოწვეული იყოს ქსოვილის ანთებით, მექანიკური დეფორმაციით, მიმდინარე დაზიანებით ან დეს­ტრუქციით. ტკივილის ეს ტიპი კარგად რეაგირებს ჩვეულ ანალგეტიკებსა და არამედიკამენტურ ღონისძიებებზე.
ნეიროპათიული ტკივილი: ამ დროს ჩართულია პერიფერიული ან ცენტრალური ნერვული სისტემა. არ რეაგირებს ფართოდ გამოყენებულ ანალ­გე­ტიკებზე. აუცილებელია ადიუვანტი ანალგეტიკების დანიშვნა.
შერეული ან განუსაზღვრელი ტიპის პათოფიზიოლოგიური ტკივილი: გააჩნია შერეული ან უცნობი მექანიზმი. მკურნალობის კურსის წინასწარ განსაზღვრა შეუძლებელია; უნდა იცადოს სხვადასხვა მიდგომა.
ფსიქოლოგიური საფუძვლის მქონე ტკივილის სინდრომი: ტრადიციულად, ანალგეზიას არ მიმართავენ. (სქემა 2).

ტკივილის მენეჯმენტი
ტკივილის მენეჯმენტის ტაქტიკა განსხვავდება იმისდა მიხედვით, ტკივილი თავისით გაივლის, თუ პერსისტირებს. მაგ., თუ პროლონგირებულ ტკივილთან გვაქვს საქმე, მართვისას უნდა მოხდეს მულტიდისციპლინარული გუნდის ჩართვა. ტკივილი არ არის მხოლოდ ფიზიკური პათოლოგია, არა­მედ ის არის ფიზიოლოგიური, პათოლოგიური, ემოციური, ფსიქოლოგიური, კოგნიტური, გარემოს და სოციალური ფაქტორების ერთიანობა. ტკივილის წარმატებული კონტროლის გასაღები არის ის მექანიზმები, რომელიც იწვევს ან ეწინააღმდეგება ტკივილს. ნეირობიოლოგიის მთავარი წარმატებები, დაწყებული მოლეკულური კვლევებით და დამთავრებული თავის ტვინის ქერქის აქტივობის აღრიცხვით, მოწმობს, რომ ნერვული უჯრედების აქტივობა სრულად არის ინტეგრირებული აღნიშნულ პროცესში, რამაც ძირეული ცვლი­ლებები შეიტანა ტკივილის კონტროლისა და მენეჯმენტის საკითხების კვლევებში. უკვე რამდენიმე წელია, რაც ჯანდაცვის მენეჯერები ცდილობენ ტკივილის კონტროლი მოახდინონ პრევენციისა და აქტიური სტრატეგიების მეშვეობით, რომელშიც ახორციელებენ მედიკამენტოზურ, ფიზიკურ და ფსიქოლოგიურ ინტერვენციას.
რისი მენეჯმენტი ხდება ტკივილის კონტროლისას?
მარტივიდან რთული ფენომენისაკენ – ტკივილის განცდისას იმპულსები აღწევს თავის ტვინს რთული და დინამიკური ინტერაქციების საშუალებით. მაგ., კანის დამწვრობისას ხდება ტკივილის ქიმიურ და ელექტრულ სიგნალებად გარდაქმნა, რის შემდეგადაც იმპულსები მიემართება პერიფერიული სენსორული ნერვებით ზურგის ტვინის უკანა რქაში. გახდება თუ არა ეს „სტიმულები“ მტკივნეული ბევრ ფაქტორზეა დამოკიდებული. ნერვული სისტემის უმაღლეს ცენტრებს შესწევთ უნარი ეს იმპულსები დაბლოკონ, შეასუსტონ, ან გააძლიერონ. როდესაც სტიმულები არასასიამოვნო ხდება, ნორმალური პასუხები შეიცნობა როგორც ტკი­ვილი, იმისათვის, რომ თავიდან ავიცილოთ, ან შევამციროთ აქტივობა. პასუხის გამოხატვა ხდება, როგორც წესი, სტიმულთა სენსორული, მოტორული, კოგნიტური, მოტივაციური სფეროების რეაქციის საპასუხოდ, ამასთან, ტკივილის პერსეფცია განსხვავებულია.
იქიდან გამომდინარე, რომ ტკივილი ძირითადად არის სუბიექტური და მისი ხარისხის განსაზღვრა ხდება ვერბალური წარმოდგენების საფუძველზე, ტკივილის შეგრძნების განსაზღვრა და მენეჯმენტი ადამიანებში ხდება სტანდარტიზაციის მეთოდით. ტკივილის შესახებ მოსაზრებების გარშემო დღესაც კამათი მიმდინარეობს, თუმცა ის შეხედულება, რომ ტკივილის ფენომენს მხოლოდ ნეიროანატომიური კუთხით უნდა მივუდგეთ, დიდი ხანია შეიცვალა. დეფინიცია, რომელიც მოწოდებული იყო 1990-იან წლებში უსიამოვნო შეგრძნების და ემოციური განცდის გამოსახატავად, რომელიც დაკავშირებული იყო ქსოვილების დაზიანებასთან, დღესდღეობით უკვე იცვლება, რადგანაც ტკივილის არსებობისას სულაც არა არის აუცილებელი, ადგილი ჰქონდეს ქსოვილთა დაზიანებას.
კლინიკურად, ტკივილის მენეჯმენტი მიისწრაფვის მექანიზმისაკენ, რომელიც დაფუძნებულია ტაქსონომიის ძირეულ ცვლილებებსა და მოლეკულურ მექანიზმებზე დამყარებული ფარმაკოლოგიური თერაპიის რეორგანიზაციაზე.
მიუხედავად იმისა, რომ ტკივილის ფენომენის კლასიფიკაცია დამყარებულია ანატომიური ნიშნების მიხედვით, ეპიდემიოლოგიური თვალსაზრისით გამოიყო აგრეთვე სქესობრივი დიფერენცირებაც. აშშ-ში ჩატარებული კვლევის მონაცემებით, რომელიც ექვსი თვის მანძილზე შეისწავლიდა ერთ დღეზე მეტი ხანგრძლივობის ტკივილს, აღმოჩნდა, რომ ზურგის, თავის, სახის, გულმკერდისა და მუცლის არეში განვითარებული ტკივილი უფრო მეტადაა დამახასიათებელი ქალებში, ვიდრე მამაკაცებში ნებისმიერი ასაკობრივი ჯგუფისათვის, თუმცა აღსანიშნავია, რომ ეს განსხვავება ასაკის მატებასთან ერთად მცირდება. ამ აღმოჩენამ წინ წამოწია რამდენიმე თეორია: ქალებში არის ბევრად დიდი ბიოლოგიური მგრძნობელობა მტკივნეული გამღიზიანებლის მიმართ; ფიზიოლოგიური კოგნიტური განსხვავება ქალებსა და მამაკაცებში, რაც ტკივილს უფრო მეტად აღქ­მადს ხდის ქალებისათვის; სოციალური და კულტურული ფაქტორები, რომელიც გავლენას ახდენს ტკივილის განსხვავებულ გადაცემაში ქალებსა და მამაკაცებს შორის. ასე რომ, როგორც მკვლევარები თვლიან, მომავალში ეს ფაქტიც გარკვეულწილად გასათვალისწინებელია ტკივილის ანალგეზიისა და მენეჯმენტის განხორციელებისას. (სქემა 3).

მწვავე, ქრონიკული და ავთვისებიან სიმსივნესთან ასოცირებული ტკივილი
წლების მანძილზე ექიმები ცდილობდნენ შეემსუბუქებინათ ტკივილი პაციენტებისათვის სხვადასხვა მედიკამენტოზური საშუალებებით. ამ პერიოდის განმავლობაში სპეციალისტთა შეხედულებე­ბი შეიცვალა და დღეს ისინი ფოკუსირებულნი არიან ყველა ტიპის ტკივილის მენეჯმენტზე – შეისწავლიან მის გამომწვევ მიზეზებს, ორგანიზმის პასუხს მასზე, მედიკამენტოზური მეთოდების გავლენას ტკივილის შემსუბუქებასა და მოხსნაზე და ასევე, როგორ შეიძლება გამოვიყენოთ მკურნალობის სხვა მეთოდები, შვება მივანიჭოთ სხვადასხვა მტკივნეული მდგომარეობით დატანჯულ პაციენტებს.

ექიმები, რომელთა სპეციალიზაციაც მოხდა ტკივილის სამკურნალოდ
ექიმები, რომლებიც ახორციელებენ ტკივილის მენეჯმენტს, როგორც წესი, უფრო ხშირად ანესთეზიოლოგები არიან. ისინი ქირურგიული მანიპულაციების დროს აუცილებლად აკონტროლებენ პაციენტის უსაფრთხოებას, განიცდის თუ არა ტკივილს და რამდენად კომფორტულად გრძნობს თავს. თუმცა ყველა ვერ აცნობიერებს, რომ წლების განმავლობაში ანესთეზიოლოგების მიერ განხორციელებულმა სამეცნიერო-კლევითი სამუშაომ საშუალება მოგვცა, შემუშავებულიყო ახა­ლი ბევრად ეფექტური მკურნალობის გზები იმ პაციენტებისათვის, რომელთათვისაც ტკივილი იყო ცხოვრების ხანგრძლივი თანამდევი პრობლემა. დღესდღეობით თამამად შეიძლება ითქვას, რომ მედიცინაში გამოიყო ახალი მიმართულება – ტკივილის მედიცინა და რომელშიც სპეციალიზაციის კურსები არსებობს სხვადასხვა უნივერსიტეტებსა და სასწავლო ცენტრებში.
ტკივილის შესამსუბუქებლად დღეს უკვე აქტიურად ინერგება სხვადასხვა ტექნიკური საშუალება, რომელიც გამოიყენება ქირურგიული მანიპულაციებისა და ვირტუალური, უმტკივნეულო მშობიარობის დროს.
ხშირად, ანესთეზიოლოგი სათავეში უდგას ისეთი სპეციალისტებისაგან დაკომპლექტებულ გუნდს, რომელშიც შედიან: ნევროლოგები, ონკოლოგები, ორთოპედები, ფსიქიატრები, ასევე არაექიმები (ექთნები, ექიმის თანაშემწეები, რეაბილიტოლოგები, ფსიქოლოგები) და ისინი ერთად მუშაობენ და წყვეტენ იმ საკითხს, რომელსაც ჰქვია პაციენტზე ორიენტირებული ტკივილის მენეჯმენტი, მორგებული ერთი კონკრეტული ავადმყოფის, ერთ კონკრეტულ შემთხვევაზე ან შემთხვევებზე.
აუცილებელია გავითვალისწინოთ მკურნალობის პრინციპები
• პაციენტს ვკითხოთ ტკივილის ხასითსა და რეგულარობაზე;
• დავუჯეროთ პაციენტს და მისი ოჯახის წევრებს ის, რასაც ისინი გადმოგვცემენ ტკივილის ბუნების შესახებ და ისიც, თუ რა უმსუბუქებს ავადმყოფს ამ ტკივილს;
• შევარჩიოთ ტკივილის კონტროლის შესაბამისი მიდგომა;
• ინტერვენცია მოვახდინოთ დროულად, ლოგიკურად და კოორდინირებული მიდგომით;
• გავამხნევოთ პაციენტი და მისი ოჯახის წევრები.

მეთოდები
ტკივილის მენეჯმენტი ხორციელდება მრავალდისციპლინარული მიდგომით, რომელშიც ჩართულია ფარმაკოლოგიური პრეპარატები (ნარკოტიკული მოქმედების ანალგეტიკები ან არასტეროიდული ანთების საწინააღმდეგო საშუალებები, ასევე ტრიციკლური ანტიდეპრესანტები ან ანტიკონვულსანტები), არაფარმაკოლოგიური საშუალებები (ინტერვენციული პროცედურები, ფიზიკური თერაპია და ვარჯიშები, სითბო და/ან სიცივის აპლიკაციები) და ფსიქოლოგიური მეთოდები (biofeedback-ი და კოგნიტური თერაპია). ჯანდაცვის მსოფლიო ორგანიზაცია რეკომენდაციას უწევს ტკივილის მენეჯმენტის საფეხურეობრივ მოდელს, რომელიც თავდაპირველად შეიქმნა სიმსივნით განპირობებული ტკივილის ანალგეზიისათვის, თუმცა მისი გამოყენება შეუძლია ნებისმიერი პროფილის ექიმს ყველა ტიპის ტკივილის კუპირებისათვის (სქემა 4)
საფეხურეობრივი მოდელის არსი შემდეგშია: როდესაც საქმე გვაქვს ტკივილთან, მენეჯმენტს ვიწყებთ ორალური პრეპარატებით შემდეგი თანმიმდევრობით: პირველ რიგში ინიშნება არაოპიოიდები (ასპირინი ან პარაცეტამოლი); შემდგომში, თუ საჭირო გახდა, მსუბუქი ოპიოიდები (კოდეინი); შემდგომ ეტაპზე გადავდივართ ისეთ ძლიერ ოპიოიდებზე, როგორიცაა მორფინი, მანამ, სანამ პაციენტს არ მოეხსნება ტკივილი. შფოთვებისა და შიშების მოსახსნელად პარალელურად ინიშნება ,,ადიუვანტები’’. ერთერთი აუცილებელი ფაქტორი ტკივილის სრული ლიკვიდაციისათვის არის მედიკამენტების ,,საათობრივი მიცემა, ყოველ 3-6 საათში, ვიდრე პაციენტის სურვილისა და მოთხოვნის შესაბამისად. აღნიშნული სამსაფეხურობრიი მოდელი იძლევა სწორი ადმინისტრირების, დოზირებისა და დროის გადანაწილების საშუალებას, ნაკლებხარჯიანია და ეფექტურია შემთხვევათა 80-90%-ში.
ძალიან ხშირად, ტკივილის მენეჯმენტში, გარდა ანალგეტიკური საშუალებებისა, წარმეტებით გამოიყენება ისეთი საშუალებები, როგორიცაა ტემპერეტურული მეთოდები: მოყინვა და გათბობა, მასაჟი, ნერვის ტრანსკუტანეული ელექტრული სტიმულაცია, აკუპუნქტურა, იოგა, არომათერაპია, მუსიკა, სიმღერა, ცეკვა, ჰიპნოზი, მედიტაცია, რადიოსიხშირული კოაგულაცია და კრიოთერაპია.
(ცხრილი 1)

ლიტერატურა

ნანახია: 7366 | შეფასებულია: 1 | რეიტინგი: [5.00]  



შეფასება

შესაფასებლად გაიარეთ ავტორიზაცია, ან დარეგისტრირდით


კომენტარები

კომენტარის დასამატებლად გაიარეთ ავტორიზაცია, ან დარეგისტრირდით



სახელი

პაროლი


2010 | მაისი–ივნისი | 16

2010 | მარტი–აპრილი | 15

2010 | იანვარი–თებერვალი | 14

2009 | ნოემბერი–დეკემბერი | 13

2009 | სექტემბერი–ოქტომბერი | 12

2009 | ივლისი–აგვისტო | 11

2009 | მაისი–ივნისი | 10

2009 | მარტი–აპრილი | 9

2009 | იანვარი–თებერვალი | 8

2008 | ნოემბერი–დეკემბერი | 7

2008 | სექტემბერი–ოქტომბერი | 6

2008 | ივლისი–აგვისტო | 5

2008 | მაისი–ივნისი | 4

2008 | მარტი–აპრილი | 3

2008 | იანვარი–თებერვალი | 2

2007 | ნოემბერი–დეკემბერი | 1


ჯანდაცვის მსოფლიო ორგანიზაცია

საქართველოს შრომის, ჯანმრთელობის და სოციალური დაცვის სამინისტრო

თბილისის სახელმწიფო სამედიცინო უნივერსიტეტი

ქართული google


დარეგისტრირებულია: 531

ამჟამად საიტზეა: 8

თქვენ ხართ სტუმარი No: 1270734


საიტის ავტორი: კობა კურტანიძე
© Copyright 2009-2017 MODERNPUBLISHING.GE
საიტზე არსებული მასალის გამოყენება ან გავრცელება, საიტის ადმინისტრაციის ნებართვის გარეშე, აკრძალულია.