აქტუალური თემა

სამედიცინო მენეჯმენტი

NOTA BENE

გაიდლაინი

კლინიკური შემთხვევა

ლექტორიუმი

სიახლეები

სიტუაციური ანალიზი

კვლევა

მიმოხილვა

დისკუსია

CASE REPORT

ჩვენი თანამედროვე

ახალი პროექტები

ლიტერატურული გვერდი


ძებნისთვის ჩაწერეთ
4 ან მეტი სიმბოლო



გრიპი A (H1N1) – „ღორის გრიპი“ [5.00]

სისხლის მუსიკა [5.00]

გულის ჭრილობის წარმატებული გაკერვა [5.00]

შეუღლებული არააკომოდაციური სიელმის მკურნალობის თავისებურებანი [5.00]

პარკუჭოვანი არითმიის აბლაცია ვალსალვას სინუსიდან [5.00]


ჯანმრთელი დროული ახალშობილის მოვლა სამშობიარო სახლში [21338]

ვენური უკმარისობისა და წყლულების მედიკამენტური მკურნალობა [12491]

გრიპი A (H1N1) – „ღორის გრიპი“ [7589]

ტკივილის მენეჯმენტი [7355]

საქართველოში მცხოვრებ აივ ინფიცირებულებსა და შიდსით დაავადებულებში სტიგმა დისკრიმინაციის სიტუაციური ანალიზი [6917]


თემების რაოდენობა: 22
კომენტარები: 4

სარძევე ჯირკვლის მორფეა

ავტორი: ნ. ჩეჰი, დ. ვონგი, ა. ჩეტიავარდანა
კიბოს ცენტრი, დედოფალ ელიზაბეტის ჰოსპიტალი, ბირმინჰემის საუნივერსიტეტო ჰოსპიტალი, ბირმინჰემი, დიდი ბრიტანეთი
N. LC Cheah, D. WY Wong, A.D Chetiyawardana
Cancer Centre, Queen Elizabeth Hospital, University Hospital Birmingham NHS Trust, Edgbaston, Birmingham, UK
Radiation-induced morphea of the breast: a case report

>>  Radiation-induced morphea (RIM) of the breast is a rare complication of radiotherapy. It is disfiguring, painful and defeats the purpose of achieving a good cosmesis in breast-conservation surgery. This report describes a severe case of RIM in a breast cancer patient together with photographic illustrations of the serial changes over time and histopathology slides. A review of the literature is provided.


სარძევე ჯირკვლის კიბო ქალებში პირველ ადგილზეა ავთვისებიან სიმსივნეებს შორის. დიდ ბრიტანეთში 100 000 ქალზე 134 დაავადებული მოდის.1 სარძევე ჯირკვლის დამზოგველი ოპერაციის შემდგომი რადიოთერაპია ამცირებს რეციდივს და აუმჯობესებს გამოსავალს.2 ამვე დროს აღსანიშნავია, რადიოთერაპიის გართულებები კანის მხრივ: ერითემა, სველი დესქვამაცია, განსაკუთრებით, დიდი ზომის სარძევე ჯირკვლის დროს. მოგვიანებით ეტაპზე განვითარებული გვერდითი მოვლენები მოიცავს ფიბროზს (10%), ტელეანგიექტაზიებს (10%), ატროფიას (8%) და ტკივილს (2%).3

დაავადების სინონიმებია: რადიაციული პორტ მორფეა, რადიაციით გამოწვეული სკლეროდერმა, რადიაციული პორტ-სკლეროდერმა, დასხივების შემდგომი მორფეა, ლოკალური სკლეროდერმა და შემოსაზღვრული სკლეროდერმა.

შემთხვევის აღწერა
2000 წლის ოქტომბერში, 57 წლის, თეთრკანიან ქალს მამოგრაფიით დაუდგინდა სარძევე ჯირკვლის კარცინომა. გაკეთდა წარმონაქმნის ფართე ექსციზია იღლიის ფოსოს ლიმფურ კვანძებთან ერთად. ჰისტოლოგიურმა კვლევამ აჩვენა T1N0, სარძევე სადინრის I ხარისხის ინვაზირებული კარცინომა სადა კიდეებით. უტარდებოდა მკურნალობა ტამოქსიფენით (20 მგ დღეში); დამატებით დაენიშნა მარცხენა სარძევე ჯირკვლისა და აქსილარული მიდამოს რადიოთერაპია, დოზა – 40Gy 15 ფრაქციად, 5MV ფოტონებით, რასაც დაემატა 5Gy 10 MeV ელექტრონები, ორ ფრაქციად სიმსივნის სარეცელზე.
რადიოთერაპიის დასასრულს პაციენტს განუვითარდა მწვავე, მარცხენამხრივი ინფრამამარული რეაქცია სველი ტიპის დესქვამაციით და შემდგომი დაწყლულებით. კლინიკაში მომართვიდან 9 თვის შემდეგ პაციენტმა შენიშნა მტკივნეული და უფერული შემაგრება მარცხენა ძუძუს მიდამოში (სურ. 1, მარცხნივ). პაციენტს დაესვა კანის ბაქტერიული ინფექციის დიაგნოზი და დაენიშნა ანტიბიოტიკები, თუმცა მდგომარეობის გაუმჯობესება არ აღინიშნა. გაკეთდა ასპირაცია მახვილწვერიანი ნემსით, რომელმაც არ დაადასტურა ძუძუს კიბოს რეციდივი.

სურათი 1. მარცხენა სარძევე ჯირკვლის მაკრომორფოლოგიური ცვლილებების დინამიკა. მარცხნივ – სიმსივნური კვანძი, შემდეგ ერითემა და სისხლჩაქცევა; შუაში – 1 წლის შემდეგ სარძევე ჯირკვალი ზომაში შემცირდა, გამკვრივდა, გაჩნდა ტელეანგიექტაზიები; მარჯვნივ – რადიოთერაპიიდან 3 წლის შემდეგ.

თანდათან მოხდა დაზიანების გავრცელება იღლიის ფოსოსა და მარცხენა მხრის შუამდე. სარძევე ჯირკვლის რადიოთერაპიული დოზების შეფასებისას არ გამოავლინდა შეცდომა ან კანქვეშა ჭარბი დოზა.
სარძევე ჯირკვლის შემდგომმა ბიოფსიამ დაადასტურა რადიოთერაპიით ინდუცირებული მორფეას (რიმ) დიაგნოზი. ჰისტოლოგიური კვლევით ეპიდერმისი ინტაქტური, ხოლო პაპილარულ შრეში აღმოჩნდა პერივასკულარული ლიმფოციტების არაერთგვაროვანი ინფილტრატი. რეტიკულურ შრეში ინახა მნიშვნელოვანი ცვლილებები: კოლაგენის ბოჭკოების გასქელება ეოზინოფილიის ხარჯზე. პროცესს თან ერთვოდა საშუალო ხარისხის ქრონიკული ანთებითი უჯრედული ინფილტრაცია ლიმფოციტების, პლაზმური უჯრედებისა და ჰისტიოციტების დომინირებით (სურ. 2).

სურათი 2. ჰისტოპათოლოგიურ სურათზე გამოხატულია კანის ლიმფოციტური ინფილტრაცია და და გასქელებული კოლაგენური ბოჭკოები

მკურნალობა მოიცავდა ორალურად და ადგილობრივად სტეროიდების, ორალურად ფსორალენის და ადგილობრივად ულტრაიისფერი-A სხივების (PUVA-თერაპია) გამოყენებას. მდგომარეობა არ გაუმჯობესდა. ტკივილის კუპირება ხდებოდა პარაცეტამოლისა და ამიტრიპტილინის საშუალებით. პაციენტს ერჩია პლასტიკური ოპერაცია, მაგრამ მან უარი თქვა ყოველგვარ რეკონსტრუქციულ-ქირურგიულ ჩარევაზე. პაციენტის მონიტორინგი გაგრძელდა 6,5 წელი; რეციდივი არ გამოვლენილა და მდგომარეობის გაუარესება.

განხილვა
რიმ ძალზე იშვიათია და მისი გამოვლენის სიხშირე 0.2%-ია.4 გამოვლინების ვადებია1-12 თვე.4,5 აღწერილია კლინიკური მანიფესტაციის შემთხვევა რადიოთერაპიიდან 32 წლის შემდეგ.6
რიმ არ არის რადიოთერაპიის ჭარბი დოზებით განპირობებული ფიბროზი. ეს არის ლოკალური, კანის პირველადი, ფიბროზული სკლეროდერმა (სურ. 2), კოლაგენის მეტაბოლიზმის, იმუნური და სისხლძარღვთა სისტემების დარღვევებით. რიმ-ს აქვს საწყისი ანთების და მომდევნო – „დამწვრობის შემდგომი“ ფაზა, რასაც მოსდევს ინდურაცია, ფიბროზული რეტრაქცია და სარძევე ჯირკვლის პიგმენტაცია.

რადიაციული მორფეა შესაძლოა განვითარდეს დასხივების არის მიღმაც. ერთერთ პაციენტს, რომელსაც ჰქონდა მკერდის კიბო, მასთან ასოცირებული ენდომეტრიული კიბო და მენჯის მიდამოში უტარდებოდა რადიოთერაპია სამი წლის განმავლობაში, განუვითარდა რადიაციით განპირობებული მორფეა სარძევე ჯირკვალზე, მუცლის წინა კედელსა და ფეხზე – მკურნალობიდან მე-2, მე-12 და 54-ე თვეს.7

პათოფიზიოლოგია
რადიაცია-ინდუცირებული ნეოანტიგენური ფორმაცია, მეორადად ასტიმულირებს ზრდის ფაქტორის (TGF-β) გამომუშავებას. TGF-β იწვევს ფიბრობლასტების აქტივაციას, კოლაგენის სინთეზსა და აქედან გამომდინარე, ჭარბ ფიბროზს.4,6
არ არსებობს განსაზღვრული კორელაცია ტამოქსიფენის გამოყენებასა და რიმ-ს განვითარებას შორის, თუმცა ტამოქსიფენს შეუძლია გამოიწვიოს TGF-β-ის სეკრეცია იმ პაციენტებში, რომელთაც მკურნალობენ როგორც ტამოქსიფენით, ისე რადიოთერაპიით.8
სისტემური სკლეროზი გადაჭარბებული დოზით განპირობებული დასხივების შემდგომი ფიბროზის დამატებით რისკ-ფაქტორს წარმოადგენს. ასაკი და რადიოთერაპიული პარამეტრები, როგორიცაა საერთო რადიაციის დოზა, დოზა თითოეულ ფრაქციაზე და მწვავე რეაქციის განვითარების ხარისხი არ წარმოადგენს რიმ-ს განვითარების რისკს.5

მკურნალობა
სხვადასხვა კურსი მოიცავს ორალურ ანტიბიოტიკებს და სისტემურ სტეროიდებს და შედეგებიც საკმაოდ მრავალფეროვანია.5 ერთ პაციენტს აღენიშნა მდგომარეობის გაუმჯობესება ყოველგვარი მკურნალობის გარეშე.6 მორფეას მკურნალობა შესაძლებელია ადგილობრივი და სისტემური სტეროიდებით, კოლხიცინით, D-პენიცილამინით, იმუნოსუპრესორებითქ იყენებენ პლაზმაფერეზს და ციტოტოქსიური საშუალებები: აზათიოპრინი, მეტოტრექსატი, ციკლოფოსფამიდი და ციკლოსპორინი.9
PUVA-თერაპიის 10-20 სეანსი მორფეას სამკურნალოდ, როგორც ჩანს, შესამჩნევად აზიანებს კანს ციტოკინების ინდუცირების ხარჯზე.9 PUVA-თერაპიას ახასიათებს ანთებითი პროცესებისა და კოლაგენის მედიატორების სუპრესია, რომლებიც იწვევენ კანის პიგმენტაციასა და შეჭმუხვნას.
სარძევე ჯირკვლის მორფეას სამკურნალოდ რეკონსტრუქციული ქირურგია კარგ შედეგს იძლევა კოსმეტიკური თვალსაზრისით,10 რაც შეეხება რადიაციით განპირობებული მორფეას ქირურგიულ მკურნალობას, წარმატებული მეთოდების შესახებ ინფორმაცია არ მოიპოვება.

დასკვნა
ადიუვანტურ თერაპიას, რომელიც მოყვება სარძევე ჯირკვლის დამზოგველ ოპერაციას, შეუძლია შეამციროს ადგილობრივად რეციდივის განვითარება და გააუმჯობესოს პაციენტის მდგომარეობა. მოგვიანებით განვითარებული რადიოთერაპიით განპირობებული მორფეა ძალზე იშვიათი გვერდითი ეფექტია, მაგრამ იწვევს მნიშვნელოვან ძვრებსა და ცვლილებებს. კლინიცისტმა აუცილებლად უნდა გაითვალისწინოს რადიოთერაპიით განპირობებული მორფეა, მას შემდეგ, რაც გამოვრიცხავთ ინფექციასა და სარძევე ჯირკვლის კიბოს რეციდივს, რადგანაც აღნიშნული მდგომარეობები ერთმანეთს მსგავია. არ არსებობს დადასტურებული საუკეთესო სამკურნალო მეთოდი და არც დაავადების განვითარების თავიდან აცილების გზები.

ლიტერატურა

ნანახია: 5426 | შეფასებულია: 0 | რეიტინგი: [0.00]  



შეფასება

შესაფასებლად გაიარეთ ავტორიზაცია, ან დარეგისტრირდით


კომენტარები

კომენტარის დასამატებლად გაიარეთ ავტორიზაცია, ან დარეგისტრირდით



სახელი

პაროლი


2010 | მაისი–ივნისი | 16

2010 | მარტი–აპრილი | 15

2010 | იანვარი–თებერვალი | 14

2009 | ნოემბერი–დეკემბერი | 13

2009 | სექტემბერი–ოქტომბერი | 12

2009 | ივლისი–აგვისტო | 11

2009 | მაისი–ივნისი | 10

2009 | მარტი–აპრილი | 9

2009 | იანვარი–თებერვალი | 8

2008 | ნოემბერი–დეკემბერი | 7

2008 | სექტემბერი–ოქტომბერი | 6

2008 | ივლისი–აგვისტო | 5

2008 | მაისი–ივნისი | 4

2008 | მარტი–აპრილი | 3

2008 | იანვარი–თებერვალი | 2

2007 | ნოემბერი–დეკემბერი | 1


ჯანდაცვის მსოფლიო ორგანიზაცია

საქართველოს შრომის, ჯანმრთელობის და სოციალური დაცვის სამინისტრო

თბილისის სახელმწიფო სამედიცინო უნივერსიტეტი

ქართული google


დარეგისტრირებულია: 531

ამჟამად საიტზეა: 11

თქვენ ხართ სტუმარი No: 1269689


საიტის ავტორი: კობა კურტანიძე
© Copyright 2009-2017 MODERNPUBLISHING.GE
საიტზე არსებული მასალის გამოყენება ან გავრცელება, საიტის ადმინისტრაციის ნებართვის გარეშე, აკრძალულია.