აქტუალური თემა

ახალი პროექტები

კანონი და ჯანდაცვა

სიახლეები

გაიდლაინი

ადამიანი და გარემო

კვლევა

მიმოხილვა

რეპროდუქციული ჯანმრთელობა

CASE REPORT

ჩვენი თანამედროვე

ლიტერატურული გვერდი


ძებნისთვის ჩაწერეთ
4 ან მეტი სიმბოლო



ძუძუს პირველადი კიბო: დიაგნოსტიკის, მკურნალობისა და შემდგომი დაკვირვების კლინიკური რეკომენდაციები [5.00]

სისხლის მუსიკა [5.00]

ღირსეული დასტაქარი [5.00]

ალერგიული რინიტის იმუნოპათოგენეზი [5.00]

ორალურმა ინსულინმა კლინიკური ტესტირება წარმატებით გაიარა [5.00]


ძუძუს პირველადი კიბო: დიაგნოსტიკის, მკურნალობისა და შემდგომი დაკვირვების კლინიკური რეკომენდაციები [17999]

ეკოლოგიური აგრესია და ჯანმრთელობა [16684]

ალერგიული რინიტის იმუნოპათოგენეზი [12629]

მენოპაუზის დიაგნოსტირებისა და მკურნალობის გაიდლაინი [12164]

ანოდინ-დუალის თერაპიული ეფექტურობა მუხლის სახსარის ოსტეოართროზის დროს [11683]


თემების რაოდენობა: 20
კომენტარები: 12

ილეოცეკალური ფოსოს აბსცესის იშვიათი მიზეზი

ავტორი: ბ. მოსიძე, გ. მეგრელიშვილი, ლ. კალმახელიძე, ზ. მეგრელიშვილი, ბ. ბურჯალიანი, ი. ღლონტი, ლ. ფილფანი
კ. ერისთავის სახელობის ექსპერიმენტული და კლინიკური ქირურგიის ეროვნული ცენტრი, თბილისი
B. Mosidze, G. Megrelishvili, L. Kalmakhelidze, Z. Megrelishvili, B. Burjaliani, I. Glonti, L. Pilpani
K.Eristavi National Center of Experimental and Clinical Surgery Tbilisi, Georgia
The uncommon reason of illeocecal abscess

>>  Periappendicular abscess is usually due to primary appendicitis but incompletely it also can be caused by various pathological conditions: inflammatory, infective, neoplastic, immunological, ischemic and occlusive. We present an uncommon case of right iliac fossa abscess, initially diagnosed as a complication of acute appendicitis that, at surgical exploration, was proven to be produced by a cecal tumor causing appendicitis for an obstructive mechanism.


პერიაპენდიკულარული აბსცესის ძირითად მიზეზს წარმოადგენს პირველადი აპენდიციტი, თუმცა იგი შეიძლება განვითარდეს სხვადასხვა პათოლოგიური პროცესების შედეგად: ანთებითი, ინფექციური, ნეოპლაზიური, იმუნოლოგიური, იშემიური, ოკლუზიური. გვსურს წარმოვადგინოთ მარჯვენა თეძოს ფოსოს აბსცესის შემთხვევა, რომელიც პაციენტზე დაკვირვების საწყის ეტაპზე დიაგნოსტირებული იყო როგორც მწვავე აპენდიციტის გართულება. ოპერაციის შედეგად დადასტურდა მწვავე აპენდიციტის და აბსცესის დიაგნოზი, თუმც ყველაფრის მიზეზი აღმოჩნდა ბრმა ნაწლავის სიმსივნე, რომელიც ობსტრუქციული მექანიზმით იწვევდა მეორადად მწვავე აპენდიციტის.
63 წლის პაციენტ ქალს რომელიც თავს თვლიდა ჯანმრთელად, გაუჩნდა მოცულობითი პროცესი მარჯვენა თეძოს ფოსოში ზომიერი ტკივილები და ცხელება (<38˚ჩ); რაიმე სხვა პრობლემები გასტროინტესტინალური სისტემის მხრივ არ აღინიშნებოდა. კლინიკური გასინჯვისას, პალპაცით პაციენტს მარჯვენა თეძოს ფოსოს საპროექციო არეში ესინჯებოდა დაახლოვებით 5X7სმ მოცულობის, მკვრივი, არარედუცირებადი და ლატეროდორზალურ ზედაპირთან ფიქსირებული უძრავი წარმონაქმნი. სურათი 1
ლაბორატორიულმა კვლევამ აჩვენა მცირე ანემია (ჰემოგლობინი: 107 გ/ლ, ჰემატოკრიტი -31%) და მომატებული ედს-ი (74 მმ/სთ). ლეიკოციტები ,მომატებული, ფორმულა მცირედი მარცხნივი გადახრით.
ულტრაბგერითმა გამოკვლევამ გვიჩვენა მარჯვენა ჰიპოგასტრიუმში არსებული აბსცესის ღრუ, არაჰომოგენური ექოსტრუქტურით და ილეოცეკალური მიდამოს კედლების გასქელებით. კომპიუტერულ ტომოგრაფიულმა კვლევამ დაადასტურა კომპლექსური, ძირითადად ცისტური შენების 6X8 სმ ზომის, ჰეტეროგენული, უპირატესად პერიფერიული გავრცელების, მასის არსებობა. მიმდებარე ბრმა ნაწლავის კედელი იყო გასქელებული და აპენდიქსის დიფერენცირება აღნიშნული კონგლომერატიდან ვერ ხერხდებოდა. აღინიშნებოდა თეძოს ჰომოლატერალური რეაქტიული ლიმფადენოპათია. საწყისმა კონსერვატულმა თერაპიამ, ინტრავენული გადასხმების და სამმაგი ანტიბიოტიკოთერაპიის (ცეფტრიაქსონი, ამიკაცინი და მეტრონიდაზოლი) სახით, შედეგი ვერ გამოიღო. ტკივილისა და ტემპერატურის მხრივ არანაირ გაუმჯობესებას ადგილი არ ჰქონია. შემდგომი ექოსკოპიური კვლევით აბსცესის მოცულობა არ შემცირებულა.
აბდომინალური ტკივილისა და ადგილობრივი პერიტონიტის კლინიკური ნიშნების გაუარესების გამო პაციენტს არ ჩატარებია მსხვილი ნაწლავის კონტრასტული კვლევა (ირიგოსკოპია) და კოლონოსკოპია; რათა თავიდან აგვეცილებინა აბსცესის გარღვევა და ინფიცირებული კერის გაფართოვება ან ნაწლავის შემოფარგლული პერფორაციის გამწვავება დიფუზური პერიტონიტით. ყოველივე ზემოდაღნიშნულიდან გამომდინარე მიზანშეწონილად ჩაითვალა ოპერაციული მკურნალობის წარმოება.
ლაპარატომიისა და მუცლის ღრუს რევიზიის შედეგად ნანახი იქნა : საკმაოდ მოზრდილი და იმბიბირებული ინფილტრატი, რომელიც იქმნებოდა ცეკუმითა და დიდი ბადექონის სეგმენტით, ფიქსირებული იყო მუცლის უკანა და ლატერალურ კედლებზეზე და ქმნიდა აბსცესის ფრონტალურ და ლატერალურ კედლებს. ინფილტრატი პრეპარირებულ იქნა, აბსცესის ღრუ დადრენირდა და დამუშავდა ასეპტიური ხსნარით. ინფილტრატის ლატერალურ კედელის პროექციაზე ნანახი იქნა დილატირებული დესტრუქციული აპენდიქსი, რომელიც მჭიდროდ იყო დახორცებული ცეკუმის კედელზე, მისი კონსისტენცია კი თავის მხრივ მნიშვნელოვან ეჭვს ბადებდა პროცესის სიმსივნურ გენეზზე. აღებული ნაცხების ციტოლოგიური კვლევით მათში აღმოჩენილ იქნა მალიგნიზებული უჯრედების არსებობა. წარმოებულ იქნა პერიტონეუმის ღრუს, ღვიძლის, ელენთის და ჯორჯლის გულდასმითი რევიზია, რის შემდგომ შემთხვევა ჩაითვალა რეზექტაბელურად და წარმოებულ იქნა მარჯვენამხრივი ჰემიკოლექტომია ლოკალური პერიტონეუმექტომიასთან ერთიან ბლოკში(რეტროპერიტონეუმის იზოლაცია მოხდა დიდი ბადექონით), ილეოტრანსვერზო ანასტომოზის ფორმირება, რეტროპერიტონეალური სივრცისა და მუცლის ღრუს დრენირება.
რეზეცირებული პრეპარატის პირველადმა ექსპერტიზამ აჩვენა ბაუგინის სარქვლის მიდამოს დაწყლულებული სიმსივნის არსებობა, რომელიც ვრცელდებოდა ბრმა ნაწლავის მთელს ბსკერზე. ჰისტომორფოლოგიურად დადგენილ იქნა მაღალ დიფერენცირებული ადენოკარცინომა ინვაზიით კუნთოვან შრეში. ლიმფური კვანძების მეტასტაზური დაზიანება ნანახი არ იქნა, რეზექციის საზღვრები მალიგნიზაციისაგან თავისუფალი. ინტრაოპერაციულად ნანახი პერიაპენდიკულარული ინფილტრაცია დეფინიცირებულ იქნა როგორც პერფორაციული აპენდიციტის შედეგი. აპენდიციტისა და შემგომ აპენდიქსის პერფორაციის მიზეზს ცარმოადგენდა ცეკუმის ადენოკარცინომა, რომელმაც გამოიწვია აპენდიქსის სანათურის მექანიკური ობსტრუქცია.
პაციენტს ჩაუტარდა ადუვანტური ქიმიოთერაპია პრეპარატით ქსელოდა (ცაპეციტამინ) 1250 მგ/მ2 დღეღამეში. ექვსთვიანი პერიოდის შემდეგ სიმსივნის რეციდივი ან მეტასტაზური კერა გამოვლენილ არ იქნა.

განსჯა
პათოფიზიოლოგიურად ცეკუმის სიმსივნესა და პერიაპენდიკულურ აბსცესს შორის დამოკიდებულება შესაძლებელია იყოს შემდეგნაირი: 1. პერიაპენდიკულურ აბსცესი და ბრმა ნაწლავის სიმსივნე არის ორი ერთმანეთისაგან დამოუკიდებელი ნოზოლოგია, 2. ბრმა ნაწლავის დაზიანება იწვევს აპენდიციტს ჭიაყელა დანამატის სანათურის მექანიკური ობსტრუქციის გამო, 3. ბრმა ნაწლავის ადენოკარცინომა შესაძლებელია კლინიკურად გამოვლინდეს როგორც პერიაპენდიკულარული აბსცესი მის მიერ ნაწლავის კედლის ტრანსმურული ინვაზიისა და პერფორაციის შედეგად.
კოლინჯის პერფორაცია შესაძლებელია მოხდეს როგორც სიმსივნური დაზიანების ეპიცენტრში ასევე პროქსიმალურად და დისტალურად სიმსივნისაგან (1). პერფორაცია შესაძლებელია გამოწვეული იყოს როგორც სიმსივნის ტრანსმურული გავრცელების გამო, ასევე ობსტრუქციული მექანიზმითაც. ჩვენს მიერ აღწერილ შემთხვევაში პერფორაცია მოხდა სიმსივნის დისტალურად , აპენდიქსში. ილეოცეკალური სარქვლის მიდამოში სიმსივნის გავრცელებამ და ამით აპენდიქსის სანათურის ოკლუზიამ, გამოიწვია აპენდიქსის ანთება შემდგომი პერფორაციით.
პაციენტებს პერფორირებული სიმსივნეებით გააჩნიათ მაღალი რისკი სიმსივნური უჯრედების მრავლობითი ინპლანტაციური მეტასტაზირებისა მცირე მენჯსა და მუცლის ღრუში და პერიტონული კანცერომატოზის განვითარებისა (2). მთელი რიგი კლინიკური მონაცემები ადასტურებს რომ პერფორაციის არსებობა აუცილებლად არ განაპირობებს უარყოფით, პესიმისტურ პროგნოზს და ხანგრძლივი გადარჩენის პერიოდი დამოკიდებულია სიმსივნის განვითარების სტადიაზე და ნაკლებად პერფორაციით გართულებულია თუ არა სიმსივნური პროცესი (3, 4, 5). თუმცა ზოგიერთი ავტორის მონაცემებით აღწერილია უარესი შორეული შედეგები ხუთწლიანი გამოსავლისა სიმსივნის ეპიცენტრთან მიახლოვებულ ზონებში პერფორაციით პაციენტებში (1, 6).
კომპიუტერული ტომოგრაფია და ულტრასონოგრაფია მაღალი სიზუსტით აღწერს აბსცესის არსებობას (7). ბრმა ნაწლავის რადიოლოგიურ გამოსახულებაზე აბსცესით გამოწვეული მისი კედლის გასქელება მიუთითებს ბრამა ნაწლავის მონაწილეობაზე პოცესში, რაც შეიძლება გამოწვეული იყოს როგორც პირველადად (დივერტიკულიტი, არასპეციფიური ანთებითი დაავადებები, ნეოპლაზია, სხვადასხვა ინფექციები) ასევე მეორადად აპენდიციტის მიზეზით.
წინასაოპერაციო კოლონოსკოპია პარაცეკალური აბსცესების დროს, წარმოადგენს მაღალი რისკის მანიპულაციას და შეიძლება გართულდეს დიფუზური პერიტონიტით აბსცესის კაფსულის რუბტურის გამო, ან პერფორაციული ხვრელის გაფართოებით რაც საბოლოო ჯამში იგივე შედეგამდე მიგვიყვანს(8, 9, 10). დაკარგა ასევე აქტუალობა წარსულში პოპულარული ბარიუმის ოყნებმა, რისი მიზეზიც არის საკონტრასტო ნივთიერების ექსტრავაზაცია პერფორაციის არსებობის შემთხვევაში (9).
მიუხედავად იმისა რომ პარააპენდიკულური აბსცესის მკურნალობის არა ერთი მეთოდია მოწოდებული მათ შორის ოპტიმალური დღემდე დისკუტაბელურად რჩება. დალოდების ტაქტიკა, ინტრავენური ანტიბიოტიკოთერაპია, პერკუტანური დრენირება კონტროლით და შემდგომ აპენდექტომია ცივ პერიოდში ითვლება ოქროს სტანდარტად, რომელიც განაპირობებს საწოლდღეების რაოდენობის , ავადობის რისკისა და მკურნალობის ღირებულების განუხრელ შემცირებას (11, 12). აპენდიციტით შენიღბული კოლინჯის კარცინომა, როგორც ლიტერატურიდან ჩანს უფრო ხშირია ვიდრე ამ უკანასკნელის იდენტიფიკაცია ინტრაოპერაციულად და მისი სიხშირე კორელირებს პაციენტების ასაკის მატებასთან (13). სხვადასხვა ავტორების მონაცემებით 60 წლის ზემოთ პაციენტთა რაოდენობა აპენდიცითით, რომელღაც ამავდროულად აქვთ კოლინჯის სიმსივნე 1.8-3.9 % ია (14, 16).
აქედან გამომდინარე, პირველ რიგში სწორი დიაგნოზი და შემდგომი ადექვატური ქირურგიული ჩარევა, სიმსივნური პროცესის არსებობის შემთხვევაში თავიდან აგვაცილებს იმ რისკებს რაც თან სდევს მსგავს შემთხვევებში გადავადებულ ჭეშმარიტ დიაგნოსტირებას და გადავადებულ რადიკალურ მკურნალობას, როცა მალიგნიზაციის პროცესები გავრცელებული და შორს წასულია(17).
მცირედი ეჭვის შემთხვევაში შესაბამისი ასაკობრივი ჯგუფისა და ანამნეზის, აგრეთვე წინაკლინიკური კვლევების გათვალისწინებით არ უნდა მოვერიდოთ გაფართოვებულ ლაპარატომიას, ნაწლავის ტრაქტის , ლიმფური კოლექტორებისა და ღვიძლის გულდასმით რევიზიას, რაც საშუალებას მოგვცემს თავიდან ავიცილოთ არაიდენტიფიცირებული სიმსივნური პროცესის არსებობა (16).
ბრმა ნაწლავის ან აპენდიქსის ნეოპლაზიური პროცესზე ეჭვის შემთხვევაში რომელიც დასტურდება ციტოლოგიური ექსპრეს კვლევებითაც, მარჯვენამხრივი ჰემიკოლექტომია ლოკალურ პერიტონეუმექტომიასთან ერთად წარმოადგენს არჩევის მეთოდს მკურნალობაში რათა თავდან აცილებულ იქნეს რეზიდუალური სიმსივნური ქსოვილის დატოვება პოსტოპერაციულად (16, 18).

ლიტერატურა

ნანახია: 5459 | შეფასებულია: 0 | რეიტინგი: [0.00]  



შეფასება

შესაფასებლად გაიარეთ ავტორიზაცია, ან დარეგისტრირდით


კომენტარები

კომენტარის დასამატებლად გაიარეთ ავტორიზაცია, ან დარეგისტრირდით



სახელი

პაროლი


2010 | მაისი–ივნისი | 16

2010 | მარტი–აპრილი | 15

2010 | იანვარი–თებერვალი | 14

2009 | ნოემბერი–დეკემბერი | 13

2009 | სექტემბერი–ოქტომბერი | 12

2009 | ივლისი–აგვისტო | 11

2009 | მაისი–ივნისი | 10

2009 | მარტი–აპრილი | 9

2009 | იანვარი–თებერვალი | 8

2008 | ნოემბერი–დეკემბერი | 7

2008 | სექტემბერი–ოქტომბერი | 6

2008 | ივლისი–აგვისტო | 5

2008 | მაისი–ივნისი | 4

2008 | მარტი–აპრილი | 3

2008 | იანვარი–თებერვალი | 2

2007 | ნოემბერი–დეკემბერი | 1


ჯანდაცვის მსოფლიო ორგანიზაცია

საქართველოს შრომის, ჯანმრთელობის და სოციალური დაცვის სამინისტრო

თბილისის სახელმწიფო სამედიცინო უნივერსიტეტი

ქართული google


დარეგისტრირებულია: 531

ამჟამად საიტზეა: 4

თქვენ ხართ სტუმარი No: 1269112


საიტის ავტორი: კობა კურტანიძე
© Copyright 2009-2017 MODERNPUBLISHING.GE
საიტზე არსებული მასალის გამოყენება ან გავრცელება, საიტის ადმინისტრაციის ნებართვის გარეშე, აკრძალულია.