ავტორი: ნ. გაფრინდაშვილი, შ. ფეიქრიშვილი, თ. კაპანაძე, ლ. მიხელიძე
ლუვენის კათოლიკური უნივერსიტეტი, საუნივერსიტეტო კლინიკა St. Luc, ბელგია, ბრიუსელი.
>> ალაჟილის სინდრომი კომპლექსური, მრავალსისტემური დაავადებაა, რომელიც აზიანებს ღვიძლს, გულს, თვალებს, სახეს და ძვალ-სახსროვან სისტემას. ახასიათებს კლინიკური ნიშნების მრავალფეროვნება, რომელთაგანაც პირველ ადგილზე დგას ქოლესტაზი სანაღვლე გზების სიმცირით ღვიძლის ბიოფსიურ მასალაზე, გულის თანდაყოლილი მანკები, როდესაც ზიანდება ფილტვის არტერიები, თვალის დაზიანებები, სახის თავისებური ნაკვთები და ზურგის ტვინის პეპლის თავისებურება. ასევე შესაძლოა ადგილი ჰქონდეს თირკმლებისა და ცენტრალური ნერვული სისტემის ანომალურობას. სიკვდილიანობა დაახლოებით 10%-ს აღწევს, რომელიც გამოწვეულია სისხლძარღვოვანი შემთხვევებით, გულისა და ღვიძლის პათოლოგიებით. დაავადება გადაეცემა გენეტიკურად, აუტოსომურ-დომინანტური გზით და დაავადებული პაციენტების 30-50%-ს დაავადებული მშობლები ყავთ.
სურათი 1. მრავლობითი ქსანტომები
დიაგნოსტირება და ტესტირება:
კლინიკური დიაგნოსტირება: ალაჟილის სინდრომის კლინიკური დიაგნოსტირება მოიცავს შემდეგს:
• ნაღვლის სადინრების ნაკლებობის აღმოჩენა, დადასტურებული ჰისტოლოგიურად (დამახასიათებელია პაციენტთა 90%-ისათვის), კონტრასტის არ ჩართვა. ახალშობილებში შესაძლოა აღმოვაჩინოთ ნაღვლის სადინრების პორტული ტრაქტების ნორმალური რაოდენობა, ნაღვლის სადინრების პროლიფერაცია ან ახალშობილთა ჰეპატიტისათვის დამახასიათებელი სურათი.
• ხუთი მომდევნო ნიშნიდან სულ მცირე სამის არსებობა:
– ქოლესტაზი;
– გულის დეფექტი (ყველაზე ხშირია ფილტვის არტერიების და მისი განშტოებების სტენოზი);
– ჩონჩხის ანომალიები (ყველაზე ხშირია ზურგის ტვინის პეპლის ანომალიები);
– ოფთლმოლოგიური ანომალიები;
– დამახასიათებელი სახის ნაკვთები.
გარდა ამ ყველაფრისა, ალაჟილის სინდრომის დროს ადგილი აქვს თირკმლების, პანკრეასის, ნერვებისა და სისხლძარღვების მნიშვნელოვან დაზიანებებს, ზრდაში ჩამორჩენილობას.
გენეტიკური ანალიზი:
ალაჟილის სინდრომის გენეტიკური ანალიზი დაფუძნებულია ორი გენის - JAG1 და NOTCH2–ის მუტაციაზე. JAG1 – ის სეკვენსების ანალიზი აჩვენებს, რომ კლინიკური ნიშნების მქონე პაციენტების 88%-ს აქვს ამ გენის მუტაცია. უნდა აღინიშნოს, რომ ალაჟილის სინდრომი მემკვიდრეობით გადაეცემა აუტოსომურ დომინანტური გზით. ავადმყოფების 30-50%-ს ამ გენის თანდაყოლილი მუტაცია აქვთ, ხოლო 50-70%-ს – ახლად შეძენილი.
პრენატალური დიაგნოსტირება ძირითადად უტარდებათ იმ ორსულებს, რომელთა ნაყოფსაც აქვს დაავადების სერიოზული საფრთხე.
ალაჟილის სინდრომის დიაგნოსტირება საკმაოდ რთულია, რადგანაც საჭიროებს დიფერენციალურ დიაგნოზს ბევრ დაავადებასთან. ხშირად არ ხდება კლინიკური ნიშნების სრული მანიფესტაცია. თუმცა, თუ პაციენტის ერთერთ ახლო ნათესავს მაინც აქვს დადასტურებული აღნიშნული სინდრომის არსებობა, მაშინ დიაგნოზის დასასმელად ერთი ან ორი ნიშნის არსებობა საკმარისადაა მიჩნეული.
მკურნალობა
მკურნალობის მენეჯმენტი მოიცავს მრავალდისციპლინიანი გუნდის ჩართვას (სამედიცინო გენეტიკოსები, გასტროენტეროლოგები, ოფთალმოლოგები, ღვიძლის ტრანსპლანტოლოგები), ქოლორეტული აგენტები (ურსოდეოქსიქოლის მჟავა), სხვადასხვა მედიკამენტები (ქოლესტირამინი, რიფამპინი, ნალტრექსონი) და თუ საჭირო გახდა გარეგანი მოხმარების მედიკამენტები ქსანთომებისათვის, ღვიძლის ტრანსპლანტაცია ღვიძლის დაავადების ბოლო სტადიისას. გულის, თირკმლების და ნევროლოგიური პრობლემების დროს მიმართავენ ამ სისტემების დაავადებებისათვის დამახასიათებელ სტანდარტულ მკურნალობებს.
მეორადი გართულებების თავიდან აცილება ხდება ავადმყოფის მდგომარეობის მუდმივი კონტროლით: კვების რეგულაცია, ვიტამინოთერაპია, პლაზმის ცილების შემოწმება.
შემთხვევა
პაციენტი ჯ.დ., დაბადებული 2005 წლის 2 იანვარს, წმინდა ლუკას კლინიკაში შემოვიდა 2008 წლის მაისში ძირითადი დაავადების, ალაჟილის სინდრომის გართულებით. პაციენტი არის სამი წლისა და ოთხი თვის, 9,680 კგ, 79,5 სმ. ზოგადი მდგომარეობა – დამაკმაყოფილებელი, დისტროფიულია, ნორმოჰიდრატული, აღენიშნება სახის ნაკვთების დიზმორფიზმი ალაჟილის სინდრომის გამო, ქსანთომები (+++) თვალებზე, კისერზე, კიდურებზე, გულმკერდზე, მუცელზე, არტერიული წნევა – 100/40 მმ.ვწ.სვ., პულსი – 133/წთ, ფილტვების აუსკულტაციით მოისმინებოდა შუილი ქვემო წილებში, პალპაციით ღვიძლი – 8 სმ, ელენთა – 6 სმ, თირკმლები პალპაციით არ ისინჯებოდა, ნევროლოგიურად – სიმეტრიულად გამოხატული ჰიპერრეფლექსია, ბაბინსკი – უარყოფითი.
სურათი 2. მრავლობითი ქსანთომები
პაციენტის ოჯახურ ანამნეზში აღნიშნულია, რომ მამა დაავადებულია ასევე ალაჟილის სინდრომით, რომლის ფონზეც პარარელურად აღენიშნება ფილტვის არტერიების სტენოზი.
პაციენტი დაბადებისას იყო 2,990 კგ, 47 სმ, აღენიშნებოდა სიყვითლე, აქოლიური განავალი, მუქი ლუდისფერი შარდი. პაციენტის ავადმყოფობის ისტორია დაიწყო 2005 წლის თებერვალში, როდესაც ის დააწვინეს საავადმყოფოში ერთი თვის ასაკში დეჰიდრატაციის, პირღებინების, სიყვითლის და ღვიძლის ფერმენტების უკმარისობის გამო. მალევე დაუდგინდა რეფლუქს-გასტროეზოფაგიტი (რომელსაც მკურნალობდნენ გავისკონით, მოტილიუმითა და ზანტაკით), პირველი ხარისხის ეზოფაგიტი, ჰიპერქოლესტეროლემია, ფილტვის არტერიის სტენოზი. მიტანილი იქნა ეჭვი ალაჟილის სინდრომზე, რომელიც დადგინდა მოგვიანებით, ორი თვის ასაკში და დაზუსტდა ოთხი თვის ასაკში ბიოფსიის საფუძველზე. დაავადების მკურნალობა დაიწყო ლოზეკით, ურსოქოლით და პროტოვიტის წვეთებით. კვება ხორციელდებოდა „ჰეპარონის“ (8 ჯერი გახსნილი 180 მლ წყალში), ფანტომალტის, ხილისა და ბოსტნეულის ფაფების საშუალებით.
2008 წელს კლინიკაში შემოსვლისას პაციენტის ლაბორატორი მონაცემები იყო: ლეიკოციტები – 13.7603 მმოლი/ლ, ერითროციტები – 3.879 მმოლი/ლ, თრომბოციტები – 404 000, ჰემოგლობინი – 11.1 გ/დლ, C–რეაქტიული ცილა – 0,2 მგ%, რკინა – 38 µგ/დლ, ფერიტინი – 9,8 µგ/დლ, ღვიძლის ფუნქციური სინჯები: ასპარტატამინომჟავებისა და ალანინამინოტრანსფერაზების თანაფარდობაა 166/122 UI/I, LDH - 327 UI/I, პირდაპირი ბილირუბინი – 2,2 მგ/დლ, ფოსფატაზ ალკალინები – 799 UI/I, ჰისტოშეთავსების ანტიგენები: HLA A : A*02 A*24, HLA B : B*O7 B*08 , HLA DR : DRB1*03 DRB1*15.
პაციენტს ღვიძლის პათოლოგიასთან ერთად აღენიშნებოდა ელენთის პათოლოგიაც, ქოლესტაზი ნაღვლის სადინრების სიმცირე, მალებისა და ზურგის ტვინის პეპლის სახეცვლილება, კლინოდაქტილია. ზოგჯერ უჩივის დიარეს, თუმცა ამ ყველაფრის ფონზე მისი საერთო მდგომარეობა დამაკმაყოფილებელია და ზრდა-განვითარებაც ნორმალურად მიმდინარეობდა. თუმცა ზოგადი მდგომარეობიდან გამომდინარე გადაწყდა ღვიძლის გადანერგვის გაკეთება პაციენტისათვის. ტრანსპლანტაციამდე დადგა აცრების გაკეთება, კერძოდ, წითელა, წითურას, ყივანახველასა და ყბაყურას და B და C ჰეპატიტების საწინააღმდეგო აცრების, რადგანაც რამდენიმე ახლო ნათესავი დაავადებლი იყო ჰეპატიტებით. დონორებიდან მამა თავიდანვე გამოირიცხა, რადგან თავადაც დაავადებული იყო ალაჟილის სინდრომით. დედაც არ გამოდგებოდა დონორად ორსულობის გამო, ამიტომ ტრანსპლანტანტი აღებულ იქნა გვამური მასალიდან.
ტრანსპლანტაცია გაკეთდა 2008 წლის 10 აგვისტოს, რომელიც ჩატარდა წარმატებით St. Luc-ის კლინიკაში, პედიატრიული ჰეპატო-ტრანსპლანტაციის განყოფილებაში. პაციენტის მდგომარეობა დინამიკაში დამაკმაყოფილებელია.
