მსოფლიოს ჯანდაცვა

სიახლეები

მიმოხილვა

თარგმანი

მოლეკულური მედიცინა

ახალი მეთოდები

გაიდლაინი

ადამიანი და გარემო

CASE REPORT

ლიტერატურული გვერდი


ძებნისთვის ჩაწერეთ
4 ან მეტი სიმბოლო



ყვავილები ელჯერნონისათვის [5.00]

კანქვეშა ვენური პორტის იმპლანტაცია, მარტივი გამოსავალი გამოუვალი მდგომარეობიდან [4.50]

ფონ ვილებრანდის დაავადება - სისხლის შედედების პათოლოგია [4.00]

ბოტულიზმით განმეორებით დაავადების შემთხვევა [0.00]

დაბალსიხშირული ელექტრომაგნიტური ველის ზემოქმედება ცალკეული ნეირონის ფუნქციონირებაზე [0.00]


ჰიპერბილირუბინემიის მართვა ახალშობილ ბავშვებში, რომელთა გესტაციური ასაკი 35 და მეტი კვირაა [20880]

ჯანდაცვის მსოფლიო ორგანიზაცია
WORLD HEALTH ORGANIZATION [9982]

ჰიპოკალცემიის დიაგნოსტიკა და მართვა [9734]

ინტელექტი და მისი განმსაზღვრელი ფაქტორები [9629]

ყვავილები ელჯერნონისათვის [9207]


თემების რაოდენობა: 18
კომენტარები: 5

დედისეულ პლაზმაში არსებული ფეტალური დნმ-ის მაღალი წარმადობით RHD გენოტიპირების გავლენა RhD უარყოფით ორსულ ქალებში ანტი-RHD იმუნოგლობუ­ლინის გამოყენების სიხშირეზე: საკითხის პრაქტიკუ­ლობის პროსპექტული კვლევა

ავტორი: ანი კირკები ჰანსენი, მკვლევარი,1 კირსტენ უისბორგი, სპეციალისტი,2 ნილს ულდბერგი, პროფესორი,3 თინა ბრინქ ჰენრიქსენი, ასოცირებული პროფესორი 2
Kirstin Finning, clinical scientist,1 Pete Martin, clinical scientist,1 Joanna Summers, biomedical scientist,1 Edwin Massey, consultant haematologist,1 Geoff Poole, head of red cell immunohaematology,2 Geoff Daniels, head of molecular diagnostics1

>>  კვლევის მიზანი: მაღალწარმადული, ავტომატიზებული, რობოტული მეთოდის პრაქტიკულობის შეფასება, რომლის საშუალებითაც წინასწარ ისაზღვრება RhD უარყოფითი ორსული ქალის პლაზმაში არსებული ფეტალური დნმ-დან ნაყოფის RhD ფენოტიპი. ამგვარად, თავიდან იქნება აცილებული მკურნალობის მიზნით ანტი-RhD იმუნოგლობულინის საჭიროზე მეტი სიხშირით გამოყენება.
კვლევის არსი: დედისეული პლაზმის ფეტალური დნმ-დან განსაზღვრული ნაყოფის RHD გენოტიპისა და ჩანასახის ქორდის სისხლში სეროლოგიურად დადგენილი ფეტალური RhD ფენოტიპის პროსპექტული შედარება.
კვლევის ჩატარების ადგილი: ჩრდილოეთ ინგლისისა და მიდლენდსის (Midlands) ანტენატალური კლინიკები და ტესტლაბორატორიები, ასევე სისხლის ჯგუფობრიობის შემსწავლელი საერთაშორისო ლაბორატორია (International Blood Group Reference Laboratory).
კვლევის მონაწილეები: ანტენატალური ტესტლაბორატორიების მიერ გამოვლენილი RhD უარყოფითი ორსული ქალები. გამოსაკვლევი ნიმუშები 1997 ქალიდან ანტენატალური პერიოდის 28-ე კვირაზე ან უფრო ადრე იქნა აღებული.
კვლევის ძირითადი, საკვანძო სიდიდეები: დედისეულ პლაზმაში ფეტალური RhD-ს აღმოჩენის სიხშირე, ცდომილებათა სიხშირე, ცრუდადებითი შედეგების სიხშირე, და სხვაობა, რომელმაც შესაძლოა მოგვცეს დადებითი შედეგი.
კვლევის შედეგები: RhD ფენოტიპი სეროლოგიურად სხვადასხვა ჩანასახოვანი ქორდიდან აღებული სისხლის 1869 ნიმუშში დადგინდა. 95,7%-ში (n=1788) ფეტალური RhD ფენოტიპი გენოტიპირების ტესტებით იქნა ნაწინასწარმეტყველები, 3,4%-ში (n=64) ან ვერ იქნა შედეგი მიღწეული, ან შედეგის დადასტურება ვერ მოხერხდა, ცრუდადებითი შედეგი, ალბათ მცირედ ან საერთოდ არაექსპრესირებული ფეტალური RHD გენების გამო 0,8%ში (სისხლის 14 ნიმუშში) იქნა მიღებული, ხოლო ცრუუარყოფითი შედეგი მხოლოდ სამ შემთხვევაში (0,2%) დაფიქსირდა. მკურნალობის პროცესში თუ ამ შედეგებით ვიხელმძღვანელებთ, ქალების მხოლოდ 2% მიიღებს ანტი-RhD იმუნოგლობულინს ისე, რომ მათ ეს არ სჭირდებათ. გენოტიპირების გარეშე აღნიშნული მაჩვენებელი 38%-ს შეადგენს.
დასკვნა: ყველა RhD უარყოფითი ქალის ნაყოფთა მაღალი წარმადობის RHD გენოტიპირება პრაქტიკულია და მნიშვნელოვნად ამცირებს ანტი-RhD იმუნოგლობულინით RhD უარყოფითი ნაყოფის მქონე RhD უარყოფით ორსულ ქალთა მკურნალობის სიხშირეს.
Objectives To assess the feasibility of applying a high throughput method, with an automatic robotic technique,for predicting fetal RhD phenotype from fetal DNA in the plasma of RhD negative pregnant women to avoid unnecessary treatment with anti-RhD immunoglobulin.
Design Prospective comparison of fetal RHD genotype determined from fetal DNA in maternal plasma with the serologically determined fetal RhD phenotype from cord blood.
Setting Antenatal clinics and antenatal testing laboratories in the Midlands and north of England and aninternational blood group reference laboratory.
Participants Pregnant women of known gestation identified as RhD negative by an antenatal testing laboratory. Samples from 1997 women were taken at or before the 28 week antenatal visit.
Main outcome measures Detection rate of fetal RhD from maternal plasma, error rate, false positive rate, and the odds of being affected given a positive result.
Results Serologically determined RhD phenotypes were obtained from 1869 cord blood samples. In 95.7% (n=1788) the correct fetal RhD phenotype was predicted by the genotyping tests. In 3.4% (n=64) results were either unobtainable or inconclusive. A false positive result was obtained in 0.8% (14 samples), probably because of unexpressed or weakly expressed fetal RHD genes. In only three samples (0.2%) were false negative results obtained. If these results had been applied as a guide to treatment, only 2% of the women would have received anti-RhD unnecessarily, compared with 38% without the genotyping.
Conclusions High throughput RHD genotyping of fetuses in all RhD negative women is feasible and would substantially reduce unnecessary administration of anti-RhD immunoglobulin to RhD negative pregnant women with an RhD negative fetus.
1International Blood Group Reference Laboratory, NHS Blood and Transplant, Bristol BS10 5ND
2NHS Blood and Transplant, Bristol
Correspondence to: G. Daniels geoff.daniels@nbs.nhs.uk
doi:10.1136/bmj.39518.463206. 25


წინასიტყვაობა
RhD (RH1) ერითროციტის ზედაპირული ანტიგენის მიმართ ალოიმუნიზაცია ნაყოფისა და ახალშობილის ჰემოლიზური დაავადების განვითარების უმთავრესი მიზეზია. XX საუკუნის 60-იან წლებში, მანამ, სანამ მშობიარობის შემდგომი ანტი-RhD პროფილაქტიკა დაინერგებოდა, აღნიშნული დაავადებით 2200 დაბადებულიდან 1 იღუპებოდა.12 შემდგომი 40 წლის განმავლობაში, ანტი-RhD პროფილაქტიკის პროგრამამ და ნეონატალური მოვლის გაუმჯობესებამ ამ პათოლოგიით სიკვდილიანობა 1:21 000-მდე შეამცირა.3
2002 წელს, დიდ ბრიტანეთში (UK) ჯანმრთელობისა და კლინიკური უკეთესობის ეროვნულმა ინსტიტუტმა (NICE – National Institute for Health and Clinical Excelense) დაიწყო ანტი-RhD იმუნოგლობულინით რუტინული ანტენატალური პროფილაქტიკის ღირებულებათა ეფექტურობის შეფასება.3 წინათ, ანტი-RhD იმუნოგლობულინით მკურნალობდნენ ანტენატალურად მხოლოდ მაშინ, როცა ესა თუ ის მოვლენა დედისა და ნაყოფის სისხლდენებთან იყო ასოცირებული. NICE-ის მიერ რეკომენდებული იყო ყველა RhD უარყოფითი ორსული ქალის ანტი-RhD იმუნოგლობულინით გესტაციის 28-ე და 34-ე კვირაზე მკურნალობა.3 უპირატესად თეთრკანიან მოსახლეობაში, ასეთი ქალების დაახლოებით 38% RhD უარყოფითი ნაყოფის მატარებელი იყო4 და ისინი ამგვარ მკურნალობას არ საჭიროებდნენ, ამიტომ NICE-მ დედისეულ პლაზმაში არსებული ფეტალური დნმ-ის ანალიზით ანტენატალურად ნაყოფის სისხლის ჯგუფობრიობის დადგენის პრაქტიკულობას მრავალი კვლევა მიუძღვნა.3 ნათელი იყო, რომ დიაგნოსტიკის აღნიშნული მეთოდი ორმაგად სასარგებლო იქნებოდა. ჯერ ერთი, შესამჩნევად შემცირდებოდა ანტი-RhD იმუნოგლობულინის – სისხლის ძალზედ ძვირი პროდუქტის მოხმარების სიხშირე და მეორეც, RhD უარყოფითი ნაყოფის მატარებელი ქალები აღარ მიიღებდნენ ანტი-RhD – ადამიანის სისხლის პროდუქტს, რაც არცთუ ისე იშვიათად დისკომფორტთან და ვირუსული და პრიონული კონტამინაციის მაღალ რისკთანაა დაკავშირებული. ამის დასტურია, 1977-8 წლებში, ირლანდიაში, ასეულობით ქალის C ჰეპატიტის ვირუსით ინფიცირება, რაც ანტი-RhD იმუნოგლობულინის მეშვეობით გადაეცა.5
ანტი-RhD იმუნოგლობულინი მრავალრიცხოვან დონორთა პლაზმის ფრაქციონირებით მიიღება. თავად ეს დონორები RhD უარყოფითები არიან, თუმცა მათ სისხლში RhD ანტისხეულების წარმოქმნას RhD დადებითი ერითროციტების ექსპოზიცია განაპირობებს. ამგვარი გზით მიღებულ ანტი-RhD იმუნოგლობულინს მომავალში რეკომბინანტული ან მონოკლონური პროდუქტი ჩაანაცვლებს და ადამიანის სისხლთან ასოცირებული რისკი აღარ იარსებებს, მაგრამ ჯერ ამაზე ფიქრი ნაადრევია, ისე კი, ფაქტია, რომ რეკომბინანტული პროდუქტის გამოყენება მკურნალობის ღირებულებას ბევრად გაზრდის.6
სისხლის ჯგუფის Rh სისტემის ანტიგენები ჰომოლოგიურ – RHD და RHCE გენთა მიერ კოდირებულ ორ პროტეინზეა ლოკალიზებული.4 Rh ანტიგენებიდან ყველაზე მეტად იმუნოგენური – RhD, RHD-ის მიერაა კოდირებული. თეთრკანიანი მოსახლეობის დაახლოებით 15% RhD უარყოფითია და ჩვეულებრივ ჰომოზიგოტურია (RHD დელეცია), მაშინ, როცა RhD დადებით ინდივიდებს RHD ერთი ან ორი ასლი გააჩნიათ.7 დნმ-დან RhD ფენოტიპის წინასწარ განსაზღვრის ტესტი RHD-ს ერთი ან მეტი რეგიონის შესწავლაში მდგომარეობს. RHD-ს მრავალი ვარიანტი არსებობს: ზოგიერთ შემთხვევაში, RHD მთლიანად ან ნაწილობრივაა წარმოდგენილი, მაგრამ RhD ანტიგენი არ არის ექსპრესირებული, სხვა შემთხვევაში RHD-ს გარკვეული ნაწილი არ არსებობს, მაგრამ ვხვდებით RhD ვარიანტულ ფორმას.4-8 ვარიანტული RHD იშვიათია თეთრკანიან მოსახლეობაში, მაგრამ არააქტიური RHD გენი – RHDΨ RhD უარყოფით შავკანიანი აფრიკელების 66%-შია დაფიქსირებული.9 RHDΨ გენი 37 წყვილი ფუძის დუპლიკატსა და ნონსენს მუტაციას შეიცავს, რაც RhD გენოტიპირების ნებისმიერი მეთოდისას აუცილებლად უნდა იქნას მხედველობაში მიღებული.
1995 წლიდან, ინგლისის სისხლის ეროვნულ სამსახურთან არსებული სისხლის ჯგუფობრიობის შემსწავლელი საერთაშორისო ლაბორატორია უზრუნველყოფს ფეტალური RhD-ს გენოტიპირებას RhD ალოიმუნიზებულ ქალთათვის, რომელთა შვილებიც ნაყოფისა და ახალშობილის ჰემოლიზური დაავადების განვითარების რისკის ქვეშ დგანან.10,11 1997 წელს, Lo-მ და მისმა თანამშრომლებმა აჩვენეს, რომ ორსული ქალის პლაზმაში არსებული არაუჯრედული დნმ-ის 3-6% ფეტალური წარმოშობისაა, რაც შესაძლოა RhD უარყოფით ქალებში ფეტალური RhD ფენოტიპის წინასწარ განსაზღვრისთვის იქნას გამოყენებული.12,13 2001 წელს ლაბორატორიამ წარმოადგინა დედისეულ პლაზმაში არსებული ფეტალური დნმ-დან ნაყოფის RhD გენოტიპირების, როგორც მოლეკულური დიაგნოსტიკის მეთოდი. დედისეულმა პლაზმამ ამჟამად თითქმის ჩაანაცვლა ამნიოცენტეზითა თუ ქორიონული ბუსუსებიდან მიღებული, ფეტალური დნმ-ის წყარო – ნაყოფისეული უჯრედები, ამგვარად შემცირდა ზემოხსენებული ინვაზიური მეთოდების საჭიროება.11 ფეტალური RhD გენოტიპირების ამჟამინდელი მეთოდი ძალზე ძვირია და ბევრ შრომას მოითხოვს, რის გამოც იგი ყველა RhD უარყოფითი ქალის მასიური სკრინინგისათვის არაპრაქტიკულია. ბოლო დროის ტექნოლოგიურმა მიღწევებმა და ავტომატიზებული, რობოტული მეთოდების დანერგვამ ტესტირების ფასები მკვეთრად შეამცირა და წარმადობის პოტენციალი რამდენადმე აამაღლა.
მშობიარობის დროს ქორდიდან აღებული სისხლის RhD ფენოტიპის სეროლოგიური კვლევებით მიღებულ შედეგებზე დაყრდნობით, ჩვენ ვაცხადებთ, რომ მაღალი წარმადობით ფეტალური RHD გენოტიპირების მეთოდი მისაღები და ძალზედ სასარგებლოა.

მეთოდები
სისხლის ნიმუშები
RhD, ABO ჯგუფობრიობის და ანტისხეულთა რუტინული სკრინინგის, სისხლის ეროვნულ სამსახურთან არსებულ ბირმინჰემისა და შეფილდის ანტენატალურ კლინიკებში, RhD უარყოფითი ქალების ორსულობის 28-ე კვირაზე ვიზიტისას აღებული სისხლის შეუდედებელი ნიმუშები ფეტალური გენოტიპირებისთვის იქნა არჩეული. ქალების 55% თეთრკანიანი, 8% აზიელი, 1,5% შავკანიანი, 0,5% კარიბის რეგიონის შავკანიანი, 1% შერეული, 1% სხვა და 33% უცნობი ეთნიკურობის გახლდათ. ჩვენ შევარჩიეთ სულ მცირე 1500 ინდივიდი 80%-იანი კონტროლის საფუძველზე 2%-იანი ცდომილებათა სიხშირის აღმოსაჩენად.
დედისეული პლაზმიდან დნმ-ის იზოლირების რობოტული მეთოდი
4-6 მლ შეუდედებელი სისხლის შემცველი შტრიხკოდიანი სინჯარები 10 წუთის განმავლობაში ცენტრიფუგირდა, რის შემდეგაც ისინი MDxBioRobot-ის (Qiagen, Hilden, Germany) სპეციალურ კამერაში გადაიგზავნა. 0,56 მლ დედისეული პლაზმიდან დნმ რობოტული მეთოდით ამოიჭრა და ნუკლეაზა-თავისუფალი წყლის შემცველ 96 სინჯარაში განთავსდა. ამ პროცედურას დაახლოებით სამი საათი დასჭირდა, რადგან ერთჯერადად ერთროულად მხოლოდ 88 ნიმუშის დამუშავება ხდებოდა. მიღებული დნმ-ის რაოდენობრივი პოლიმერიზაციის ჯაჭვური რეაქცია ან მაშინვე ტარდებოდა ან სუბსტრატი ტესტირებამდე –30° C-ზე ინახებოდა.
დაუყოვნებელი, რაოდენობრივი, პოლიმერიზაციის ჯაჭვური რეაქცია RHD-ს აღმოსაჩენად
აღნიშნულ კვლევაში MDxBiorobot-ი, როგორც სითხის მართვის რობოტი, ისე გამოიყენებოდა. იგი Universal PCR MasterMix-ისა (მასში გამოყენებული იყო ბიოსისტემები, Foster City,CA, USA) და RHD და CCR5 გენების (იხ. ცხრილი A bmj.com-ზე) 5 და 7 ექსონისთვის პრაიმერებისა და სინჯების ნარევს წარმოადგენს და პოლიმერიზაციის ჯაჭვური რეაქციის 384 სინჯარისგან შედგება. დედისეული პლაზმის თითოეული ნიმუშიდან დნმ (5µლ) RHD გენებისთვის საჭირო სარეაქციო ნარევის შემცველ სამ და CCR5 გენისათვის საჭირო სარეაქციო ნარევის შემცველ ერთ სინჯარაში განთავსდა. RHD-ს შეფასების საკონტროლო სინჯარები RhD დადებით დნმ-ს, RhD უარყოფით დნმ-ს და RHDψ დადებით დნმ-ს შეიცავდა, ასევე იყო საკონტროლო სინჯარა დნმ-ის გარეშეც. ფეტალური RHD გენური თანმიმდევრობისა და პლაზმაში ტოტალური დნმ-ის (ნაყოფისა და დედის ერთად) რაოდენობრივი განსაზღვრისათვის დაუყოვნებელი, რაოდენობრივი, პოლიმერიზაციის ჯაჭვური რეაქციები ABI Prizm 7900HT-ზე შესრულდა (მასში ასევე ბიოსისტემები იყო გამოყენებული). აღნიშნული ტესტების ინტერპრეტაცია RhD ფენოტიპის ცოდნის გარეშე მოხდა. თავად RhD ფენოტიპი შემდგომში ჩანასახის ქორდის სისხლიდან აღებულ ერითროციტებზე განისაზღვრა. ამ პროცედურას სულ სამი საათი დასჭირდა, რადგან ერთ ჯერზე ერთროულად მხოლოდ 88 ნიმუშის დამუშავება ხდებოდა.
პოლიმერიზაციის ჯაჭვური რეაქციის შედეგების ინტერპრეტაცია
RHD ექსზონ 7-ის ანალიზი RHD-სა და RHDΨ-ს აღმოსაჩენად შესრულდა, მაშინ როცა ექსონ 5-ის ანალიზი, მხოლოდ RHD-ს პოვნას განაპირობებდა. 42-ზე ნაკლები შეფასების ციკლური ზღურბლი დადებით სიგნალად იყო მიჩნეული. ალგორითმი იმდაგვარად შეიქმნა, რომ წინასწარ განსაზღვრულიყო ფეტალური RhD ფენოტიპი, რათა ორსულთათვის ანტი-RhD იმუნოგლობულინის გამოყენების შესახებ რეკომენდაცია მიეცათ, რაც თავის მხრივ RHD ექსონ 5 და 7-ისათვის მიღებული დადებითი სიგნალების რაოდენობაზე იყო დამოკიდებული. დნმ-ის წარმატებით ექსტრაქციის დადასტურება და გამოსაკვლევ ნიმუშში ტოტალური დნმ-ის რაოდენობის შეფასება CCR5 გენის (არანაყოფსპეციფიური) ერთჯერადი ამპლიფიკაციით განისაზღვრა.
სტატისტიკური ანალიზი
კვლევისას მიღებული შედეგების ანალიზში GraphPad Prism 5-ის პროგრამული პაკეტი (GraphPad Software, San Diego, CA) დაგვეხმარა. გამოკვლევის სენსიტიურობისა და სპეციფიურობის დასადგენად Fisher-ის (ორ პარამეტრიანი) სიზუსტის ტესტი გამოვიყენეთ, ხოლო ფეტალური RhD სტატუსის წინასწარგანსაზღვრის სიზუსტეზე დნმ-ის ტოტალური კონცენტრაციის გავლენა და ანტი-RhD იმუნოგლობულინის დანიშვნის რეკომენდირება Mann-Whitney-ს ხარისხობრივი ჯამური ტესტით შევადარეთ. ალბათობის 0,05-ზე ნაკლები კოეფიციენტი (P) სარწმუნოდ მივიჩნიეთ.
ჩანასახის ქორდის სისხლის RhD სეროლოგიური ტესტირება
რუტინული სეროლოგიური მეთოდებით ქორდის სისხლის ნიმუშების RhD გენოტიპირება სისხლის ეროვნულ სამსახურთან და საავადმყოფოებთან არსებულმა აკრედიტებულმა ტესტლაბორატორიებმა შეასრულეს ისე, რომ მათთვის ფეტალური დნმ-დან განსაზღვრული გენოტიპი უცნობი იყო.

შედეგები
გაწყვილებული ანალიზი (Paired analyses)
RHD გენოტიპირება 1997 ორსულის დნმ-ს ჩაუტარდა. საშუალო გესტაციური ასაკი 27,9 კვირას შეადგენდა (შუალედური 28 კვირა, დიაპაზონი 8-38 კვირა). გამოსაკვლევ ნიმუშთა უმრავლესობის (92%) ტესტირება ორსულობის 26-32 კვირაზე შესრულდა. ქორდის სისხლის RhD ფენოტიპები 1869 მშობიარობიდან იქნა მიღებული; დანარჩენი 128 ნაყოფისეული ფენოტიპი გაწყვილებული ანალიზისთვის მიუწვდომელი დარჩა, რადგან ქორდის სისხლის 124 ნიმუში გამოკვლევისთვის უვარგისი იყო, ხოლო ოთხი მშობიარობა მკვდრადშობადობით დასრულდა. ტყუპების დაბადების შემთხვევაში (n=13), თუ ერთი ბავშვი RhD დადებითი აღმოჩნდებოდა, დედისეული პლაზმიდან მიღებული გენოტიპიც RHD დადებითი იყო.
დნმ-ის მიხედვით ფეტალური RhD ფენოტიპის წინასწარგანსაზღვრა
შემთხვევათა 95,7 %-ში გენოტიპის მიხედვით ნაწინასწარმეტყველები ფეტალური RhD სტატუსი ქორდის სისხლიდან სეროლოგიურად განსაზღვრულის იდენტური იყო. 1118 (59,8%) შემთხვევაში RhD დადებითი, ხოლო 670-ში (35,9 %) – უარყოფითი აღმოჩნდა. დაფიქსირდა 14 ცრუდადებითი შედეგი (0,8%), რომლის დროსაც მართალია, RHD გენები გამოვლინდა, მაგრამ ქორდის სისხლის სეროლოგიამ RhD უარყოფითობა გვიჩვენა. ვინაიდან ქორდის სისხლის ნიმუშების დნმ ანალიზი არ ჩატარებულა, ამ შემთხვევაში ჩვენ ვერ შევძელით დაგვედასტურებინა ვარიანტული RHD-ს არსებობა, რომელიც ასოცირებულია RhD ანტიგენის სუსტად ან საერთოდ არაექსპრესიულობასთან, რაც ყველაზე ხშირი მიზეზია ამგვარი არაკორექტული შედეგებისა. „ცრუუარყოფითი“ პასუხი მხოლოდ სამმა ნიმუშმა (0,16%) მოგვცა. რვა შემთხვევაში (0,4%) გამოვლინდა „ვარიანტული RHD“, რომელიც დადებითი იყო ექსონ 7-ით, მაგრამ უარყოფითი ექსონ 5-ით. მსგავს მოვლენას ადგილი აქვს მაშინ, როცა ნაყოფი მემკვიდრეობით იღებს RHDψ გენს, ან ადგილი აქვს ვარიანტული RHDVI-ს დამემკვიდრებას, რაც ძალზედ იშვიათია. ამ 8 ახალშობილიდან ოთხის RhD უარყოფითობა შემდგომში სეროლოგიურად დადასტურდა და ისინი ალბათ ასეთი ვარიანტული გენების მატარებლები იყვნენ. დანარჩენი ოთხი, კი RhD დადებითი აღმოჩნდა (ცხრილი 1).
ფეტალური გენოტიპირების დაუზუსტებელი შედეგი 56 შემთხვევაში (31 RhD დადებითი და 25 RhD უარყოფითი ნაყოფიდან) იქნა მიღებული (3%). ერთი დაუზუსტებელი პასუხი პლაზმიდან დნმ-ის არაკორექტულმა ექსტრაქციამ განაპირობა. 30-მა ნიმუშმა დადებითი და უარყოფითი დუპლიკატების არარსაკმარისი რაოდენობა მოგვცა, ამიტომ ჩვენ ისინიც დაუზუსტებელ შედეგებს მივაკუთვნეთ. 25 შემთხვევაში (1,3%), გამოკვლეული დნმ სავარაუდოდ დედისეული წარმოშობის იყო და ნაყოფის RhD ფენოტიპი წინასწარ ვერ განისაზღვრა, თუმცა შემდგომმა კვლევებმა ასეთი შედეგი მოგვცა: 3 ორსული ნორმალურად RhD უარყოფითი იყო, თუმცა მათ პლაზმაში დიდი რაოდენობით ფეტალური დნმ დაფიქსირდა; 10 მათგანი RHDΨ-ს, 1 – RHDVI გენის მატარებელი იყო, ხოლო ერთ ქალს RhD გენის ერთეული წერტილოვანი მუტაცია (722C>T, Thr241Lle) დაუდგინდა, რაც, როგორც ჩანს RhD პროტეინის სრულ ექსპრესიას ხელს უშლიდა. დანარჩენი 10 ორსული, სულ მცირე, RhD ექსონ 7-ის მატარებელი იყო, მაგარამ მათი გენების შემდგომი ანალიზი აღარ ჩატარებულა.
ანტი-RhD იმუნოგლობულინის საჭიროების განმსაზღვრელი ტესტის სიზუსტე
დედისეული პლაზმის ტესტის სიზუსტის განსაზღვრისათვის ჩვენ ერთმანეთს ორი ალტერნატული მოდელი შევადარეთ. „სკრინინგ დადებით“ კატეგორიაში მოხვდნენ ან ის ნაყოფები, რომელთა დნმ-დან წინასწარგანსაზღვრული ფენოტიპი RhD დადებითი აღმოჩნდა, ან ისინი, რომელთა დნმ-დან წინასწარ განსაზღვრული ფენოტიპი RhD დადებითი, RhD ვარიანტული ან დაუზუსტებელი იყო. პირველი მოდელის თანახმად, აღმოჩენის სიხშირე 96,7%-ს, ცრუდადებით შედეგთა სიხშირე 1,96%-ს და RhD დადებითის მიერ დადებითი შედეგის მოცემის სხვაობათა სიხშირე 80:1 შეადგენდა. მეორე მოდელის თანახმად აღნიშნული სიდიდეები შესაბამისად 99,7%-ის, 6,0%-ის და 27:1 ტოლი იყო. „სკრინინგ დადებითი“ კატეგორიის განსაზღვრა საყურადღებო და სასარგებლოა, რადგან მისი საშუალებით RhD დადებით ნაყოფთა მეტი რაოდენობის აღმოჩენაა შესაძლებელი (იხ. დიაგრამა). ფეტალური RhD ფენოტიპის წინასწარი დადგენის შესაბამისად, ჩვენს კვლევაში მონაწილე ქალების 64% ანტი-RhD იმუნოგლობულინით პროფილაქტიკას საჭიროებდა. აღმოჩნდა, რომ ამ ქალების უმრავლესობამ (საერთო რაოდენობის 62%-მა) RhD დადებითი ბავშვი გააჩინა. ე.ი. იმუნოგლობულინით მკურნალობა, ისე რომ არ სჭირდებოდათ, სულ კვლევაში მონაწილე ქალების 2%-ს ჩაუტარდა. გენოტიპირების გარეშე კი ეს მაჩვენებელი 38%-ს შეადგენდა.
განსხვავებული შედეგები
ჩვენ გავაანალიზეთ დედისეულ პლაზმაში არსებული საკუთარი დნმ-ის კონცენტრაციის გავლენა ფეტალური RHD გენოტიპის განსაზღვრაზე. დნმ-ის რაოდენობა იმ სამი ნიმუშიდან, რომლებმაც ცრუდადებითი შედეგები მოგვცეს და 31 დაუზუსტებელი პასუხის მქონე ნიმუშთა დნმ, წინასწარ სწორად განსაზღვრული RhD დადებითი ნაყოფის მატარებელ ქალთა პლაზმის ნიმუშებში არსებულ დნმ-ის რაოდენობას შევადარეთ. დნმ-ის საშუალო ტოტალური კონცენტრაცია პირველ შემთხვევაში გაცილებით მაღალი აღმოჩნდა (P<0,001). იმ ნიმუშთა უმრავლესობა, რომელთაც ცრუდადებითი ან დაუზუსტებელი შედეგები მოგვცეს, გამოკვლევამდე 14 დღეზე მეტი ხნით ადრე იყო აღებული და დედისეულ დნმ-ს ძალიან დიდი რაოდენობით შეიცავდა, რაც სავარაუდოდ დედისეული ლეიკოციტების დაშლისას გამოთავისუფლებული დნმ-ის ხარჯზე მოხდა. კლინიკური ლაბორატორიების კრიტერიუმებიდან გამომდინარე ამგვარი ნიმუშების გამოკვლევა არ უნდა მომხდარიყო და/ან ტესტირება განმეორებით უნდა ჩატარებულიყო (დიაგრამა 1).

განსჯა
ჩვენ შევიმუშავეთ RhD უარყოფითი ორსული ქალის პლაზმაში არსებული არაუჯრედული ფეტალური დნმ-დან ნაყოფის RHD გენოტიპის განსაზღვრის მაღალი წარმადობის ტექნოლოგია. ჩვენ გამოვიკვლიეთ RhD უარყოფითი ქალების სისხლის 2000-მდე ნიმუში და მიღებული შედეგები ქორდის სისხლის სეროლოგიური ტესტირებით მიღებულ RhD ფენოტიპებს შევადარეთ. გენოტიპისა და ფენოტიპის თანხვედრა 95,7%-ში მოხდა. ცრუდადებითი შედეგი 0,8%-ში, ხოლო ცრუუარყოფითი 0,16%-ში დაფიქსირდა. დარჩენილ 3,4% შემთხვევაში ნიმუშთა გენოტიპირებით დაუზუსტებელი შედეგები მივიღეთ.
ფეტალური RhD ტესტირების დადებითი მხარეები
NICE-ის ამჟამინდელი გაიდლაინების მიხედვით, დიდ ბრიტანეთში მცხოვრებ RhD უარყოფით ყველა ორსულ ქალს ანტენატალური ანტი-RhD პროფილაქტიკა რუტინულად ან გესტაციის 28-ე და 34-ე კვირაზე ანტი-RhD იმუნოგლობულინის 500-500 IU-თი, ან გესტაციის მხოლოდ 28-ე კვირაზე ანტი-RhD იმუნოგლობულინის ერთჯერადი დოზით – 1500 IU-თი უტარდებათ. თეთრკანიანი, RhD უარყოფითი ორსული ქალების დაახლ. 38% RhD უარყოფითი ნაყოფის მატარებელია და ისინი ანტი-RhD იმუნოგლობულინს ისე იღებენ, რომ მათ ეს არ სჭირდებათ. უსაფრთხო და საიმედო მაღალი წარმადობის ფეტალური RHD გენოტიპირების სიხშირის ნაკლებობა, ნიშნავს იმას, რომ პროფილაქტიკა უნდა ჩაუტარდეს ყველა RhD უარყოფით, მათ შორის RhD უარყოფითი ნაყოფის მატარებელ ორსულ ქალსაც.
კვლევის შედეგები გვიჩვენებს, რომ RhD უარყოფითი ქალების ნაყოფთა RHD გენოტიპირება შესაძლოა მისაღები სიზუსტით ჩატარდეს. ტესტირების შესრულება გესტაციის 28-ე კვირამდე, RhD უარყოფითი ორსულების 36%-ს ანტი-RhD იმუნოგლობულინით არასაჭირო მკურნალობისგან და მასთან დაკავშირებული დისკომფორტის, პრობლემებისა და სისხლის პროდუქტებთან ასოცირებული დაავადებების გადაცემისაგან იცავს. პოტენციური თანამოვლენები, როგორიცაა აბდომინური ტრავმა ან ვაგინალური სისხლდენა, რაც შესაძლოა გესტაციის 28 კვირის შემდეგ მოხდეს, RhD უარყოფითი ნაყოფის მატარებელი ქალების (36%) ანტი-RhD იმუნოგლობულინით დამატებით მკურნალობას არ მოითხოვს. და კიდევ, აღნიშნული ტესტირების საიმედოობის დადასტურებამ, RhD უარყოფით დედათა ახალშობილებში ქორდის სისხლის რუტინული, RhD სეროლოგიური გამოკვლევის საჭიროება შესაძლოა თავიდან აგვაცილოს.
ცრუდადებითი შედეგების შესაბამისობა
RHD დადებით გენოტიპთან ასოცირებული RhD უარყოფითი ფენოტიპის (0,8%) გამოვლენა თანაარსებულია RHD ვარიანტული გენების არსებობასთან და ამგვარად RhD ანტიგენის ფენოტიპის არაექსპრესიულობასთან (ნაჩვენებია სხვა კვლევებში). „ცრუდადებითი“ შედეგების არსებობა მხოლოდ ზოგიერთი ქალისთვის ანტი-RhD იმუნოგლობულინით არასაჭირო პროფილაქტიკის ჩატარებას განაპირობებს, განსხვავებით იმ მრავალრიცხოვანი ორსულისაგან, რომელთაც არასაჭირო პროფილაქტიკა დღესდღეობით არარსებული ფეტალური გენოტიპირების გარეშე უტარდებათ. ფაქტიურად, ასეთი ნაყოფების ერითროციტებზე RhD ანტიგენის ექსპრესია მცირედ მაინც ხდება. მართალია, რუტინული სეროლოგიური კვლევებით მისი აღმოჩენა ვერ ხერხდება, მაგრამ ამ შემთხვევაში ანტი-RhD იმუნოგლობულინის გამოყენება აპრობირებულიც კია.
ცრუუარყოფითი შედეგების შებამისობა
ცრუუარყოფითი შედეგები კლინიკური თვალსაზრისით უფრო მნიშვნელოვანია, რადგან ამ დროს RhD დადებითი ნაყოფის მატარებელი ქალისთვის შესაბამისი პროფილაქტიკის ჩაუტარებლობა პოტენციურ ალოიმუნიზაციასთან და მომდევნო ორსულობებისას ნაყოფისა და ახალშობილის ჰემოლიზური დაავადების განვითარების და მისგან სიკვდილიანობის მაღალ რისკთანაა ასოცირებული. მშობიარობისშემდგომი ანტი-RhD პროფილაქტიკისას ალოიმუნიზაციის განვითარების რისკი 1%-ს შეადგენს, ხოლო თუ ამას ანტენატალური პროფილაქტიკაც ემატება აღნიშნული მაჩვენებელი 0,3%-მდე მცირდება. ანტენატალური ალოიმუნიზაციის საერთო რისკი დიდადაა დამოკიდებული მომდევნო ფეხმძიმობასა (62%) და ნაყოფის RhD დადებითობაზე (71,5%; იგულისხმება, რომ პარტნიორი არ იცვლება). ჩვენს კვლევაში დადასტურებულ აღმოჩენის სიხშირეზე დაყრდნობით (99,7%), ყველა RhD უარყოფითი ქალისთვის გესტაციის 28-ე და 34-ე კვირაზე ანტი-D პროფილაქტიკის პირობებში ჰემოლიზური დაავადების განვითარების რისკი 1:86 000 შეადგენს. ნაყოფის ან ახალშობილის დაღუპვასათან და განვითარებასთან დაკავშირებული პრობლემების გათვალისწინებით (10%), ცრუუარყოფითმა შედეგმა 860 000 RhD უარყოფითი ქალიდან ერთის ნაყოფის ან ახალშობილის დაღუპვა და აღნიშნული პრობლემების განვითარება შეიძლება გამოიწვიოს. ასეთი მომატებული რისკის შემცირებას RhD დადებითი ნაყოფის მატარებელი ქალების უფრო ზუსტი იდენტიფიცირება და მათი დროული პროფილაქტიკა განაპირობებს.
ჩვენს მიერ ჩატარებულ კვლევაში მხოლოდ სამმა ნიმუშმა მოგვცა ცრუ RhD უარყოფითი შედეგი. გამოსაკვლევ ზოგიერთ სხვა ნიმუშთან ერთად, აღნიშნული სამი ნიმუშის ტრანსპორტირებას დიდი დრო დასჭირდა, რამაც ტესტირების კორექტულობაზე უარყოფითად იმოქმედა. ტესტირების პოლიტიკის მკაცრად გატარება, ის, რომ გამოსაკვლევი ნიმუშის შესწავლა აღებიდან შვიდი დღის განმავლობაში უნდა მოხდეს, მართალია გაზრდის მსოფლიოს სხვადასხვა რეგიონებიდან ნიმუშთა ტრანსპორტირების ხანგრძლივობასთან დაკავშირებულ პრობლემებს, მაგრამ მკვეთრად შეამცირებს ცრუუარყოფითი შედეგების სიხშირეს.
ვარიანტული RHD გენები
ვარიანტული RHD გენების მატარებელ ნაყოფთა „სკრინინგ დადებითი“ კატეგორიისთვის მიკუთვნება, მეტად საყურადღებო მეთოდია, რადგან მათი გენოტიპი შესაძლოა შეიცავდეს არააქტიურ RHDψ და RHDVI გენებს, რომლებიც პასუხისმგებელნი არიან სუსტი, ვარიანტული D ანტიგენის სინთეზზე. თუ რუტინული ტესტირება შემდგომში პლუს ამ მეთოდით მოხდება, ზემოთხსენებული ვარიანტული RHD გენების მატარებელ ნაყოფთა მკურნალობა, როგორც RhD უარყოფითი ინდივიდებისა, ისე წარიმართება და იმუნოგლობულინით ანტენატალური თერაპიის ჩატარებაც საჭირო აღარ იქნება.
ჩვენს მიერ ჩატარებულ კვლევაში მონაწილე, სავარაუდოდ RHD გენების მატარებელი ქალების 72%-მა RHD დადებითი ბავშვი გააჩინა და ამგვარ დაუზუსტებელ შემთხვევებში მკურნალობისთვის „სკრინინგ დადებითი“ მეთოდის გამოყენება ყველაზე აპრობირებული მეთოდი აღმოჩნდა.
ტექნოლოგიის დანერგვა
არცერთ სადიაგნოსტიკო ტესტს და, მათ შორის მოლეკულური ტესტირების სიზუსტის შესაფასებლად ჩვენს მიერ გამოყენებულ სეროლოგიურ კვლევას 100%-იანი სენსიტიურობა და სპეციფიურობა არ გააჩნია. ორსულობის ადრეულ პერიოდში დიდია რისკი იმისა, რომ დედისეულ პლაზმაში არაუჯრედული ფეტალური დნმ-ის აღმოჩენა ვერ შევძლოთ, რადგან ამგვარი დნმ-ის კონცენტრაცია ქალის პლაზმაში ორსულობის პროგრესირებასთან ერთად მატულობს. ჩვენს მიერ სისხლის ნიმუშთა უმრავლესობის გამოკვლევა, გესტაციური ასაკის 28-ე კვირაზე მოხდა, ანუ იმ პერიოდში, როცა ორსულს ჩვეულებრივ ანტი-RhD იმუნოგლობულინის პირველი დოზა ეძლევა. იმისათვის, რომ ფეტალური RhD ტესტირება და შედეგების ანტენატალური კლინიკებისთვის გადაცემა მეანთან ორსულის ვიზიტამდე (28-ე კვირა) მოესწროს, საჭიროა სისხლის ნიმუშები გესტაციის 26-ე კვირაზე იქნას აღებული. აღნიშნულ ვადაზე ჩატარებული კვლევის სიზუსტე საეჭვოა და ცრუუარყოფითი შედეგებიც მეტი სიხშირით ფიქსირდება. იმ შემთხვევაში, თუკი ორ ეტაპად მიმდინარე ანტი-RhD იმუნიზაცია ერთეტაპიანი გახდება და იგი გესტაციის 30-ე კვირაზე ჩატარდება, მაშინ, გამოსაკვლევი სისხლის ნიმუშების აღება შესაძლებელი ორსულობის 28-ე კვირაზე იქნება. გესტაციის 28-ე კვირის ნაცვლად, ორსულობის 30-ე კვირის ვადაზე მკურნალობის დაწყებას დიდ ბრიტანეთში ჯერ კიდევ ადრე განიხილავდნენ. ჰოლანდიაში კი, 1998 წლიდან, RhD უარყოფით ორსულ ქალებს ანტი-RhD იმუნოგლობულინის 1000 IU-ს ერთჯერადად, პირველად გესტაციის 30-ე კვირის ვადაზე აძლევენ.
სხვა კვლევები
ამსტერდამში, სრულიად ავტომატიზებული, ანალოგიური კვლევა ჩატარდა. გესტაციის 30-კვირაზე აღებულ 2359 ნიმუშში, დედისეული პლაზმიდან რობოტული მეთოდით იზოლირებულ და დაუყოვნებელი, რაოდენობრივი პოლიმერიზაციის ჯაჭვური რეაქციით მიღებულ დნმ-ს RHD ეგზონ 7 ანალიზი ჩაუტარდა. მოლეკულური და სეროლოგიური შედეგების შედარების შემდეგ, 1257 შემთხვევიდან მკვლევარებმა სამი ცრუუარყოფითი და ხუთი ცრუდადებითი შედეგი მიიღეს, რაც იმას ნიშნავს, რომ ტესტის დიაგნოსტიკური სიზუსტე 99,4%-ს შეადგენს.
სამომავლო კვლევები
ნათელია, რომ ფეტალური RHD გენოტიპირებისათვის დედისეული სისხლის ნიმუშების აღება უმჯობესი იქნებოდა გესტაციის 28 კვირის ვადაზე ადრე. შესაბამისად, ჩვენ ეს ესაა დავიწყებთ კვლევებს ანტენატალურ კლინიკებში ორსულთა პირველი ვიზიტისას (გესტაციის მე-8 – მე-16 კვირა) და ანომალიათა გამოსაკვლევად ორსულობის მე-20 კვირაზე აღებულ დედისეულ სისხლის ნიმუშებზე.

რა იყო უკვე ცნობილი ამ თემასთან დაკავშირებით: შესაძლებელია RhD უარყოფითი ორსული ქალის პლაზმაში არსებული ფეტალური დნმ-დან ნაყოფის RhD ფენოტიპის წინასწარ განსაზღვრა.
RhD უარყოფითი ორსული ქალების 38% RhD უარყოფითი ნაყოფის მატარებელია და ისინი ანტენატალურად ანტი-RhD იმუნოგლობულინს ისე იღებენ, რომ მათ ეს არ სჭირდებათ.
რა დაემატა ამ კვლევის შედეგად: შემუშავდა RhD უარყოფითი ორსული ქალის პლაზმაში არსებული ფეტალური დნმ-დან ნაყოფის RhD ფენოტიპის განსაზღვრის ავტომატიზებული მაღალი წარმადობის მეთოდი.
ყველა RhD უარყოფითი ორსულ ქალში ფეტალური დნმ-ს სკრინინგი მისაღები და პრაქტიკულია.

დასკვნა
ორსულობის დაახლოებით 28 კვირის ვადაზე, დედისეულ პლაზმაში არსებული არაუჯრედული ფეტალური დნმ-ის მაღალი წარმადობის RHD გენოტიპირებით ნაყოფის RhD ფენოტიპის წინასწარგანსაზღვრა საიმედოა და ცრუუარყოფით შედეგთა სიხშირეც მისაღებად დაბალია. ფეტალური გენოტიპირების შედეგად, RhD უარყოფითი ნაყოფის მატარებელი ქალებისთვის ანტი-RhD პროფილაქტიკაზე უარის თქმა ორსულთა 36%-ს ადამიანის სისხლის პროდუქტის მიღებასთან ასოცირებული დისკომფორტისა და ტრანსმისიული დაავადებების გადაცემისგან დაიცავს.

 

თარგმანი შესრულებულია BMJ–ს რედაქციის ნებართვით.
BMJ 2008;336;816-818; originally published online 3 Apr 2008; doi:10.1136/bmj.39518.463206.25

ინგლისურიდან თარგმნა გ.მაშანეიშვილმა

ლიტერატურა

ნანახია: 4364 | შეფასებულია: 0 | რეიტინგი: [0.00]  



შეფასება

შესაფასებლად გაიარეთ ავტორიზაცია, ან დარეგისტრირდით


კომენტარები

კომენტარის დასამატებლად გაიარეთ ავტორიზაცია, ან დარეგისტრირდით



სახელი

პაროლი


2010 | მაისი–ივნისი | 16

2010 | მარტი–აპრილი | 15

2010 | იანვარი–თებერვალი | 14

2009 | ნოემბერი–დეკემბერი | 13

2009 | სექტემბერი–ოქტომბერი | 12

2009 | ივლისი–აგვისტო | 11

2009 | მაისი–ივნისი | 10

2009 | მარტი–აპრილი | 9

2009 | იანვარი–თებერვალი | 8

2008 | ნოემბერი–დეკემბერი | 7

2008 | სექტემბერი–ოქტომბერი | 6

2008 | ივლისი–აგვისტო | 5

2008 | მაისი–ივნისი | 4

2008 | მარტი–აპრილი | 3

2008 | იანვარი–თებერვალი | 2

2007 | ნოემბერი–დეკემბერი | 1


ჯანდაცვის მსოფლიო ორგანიზაცია

საქართველოს შრომის, ჯანმრთელობის და სოციალური დაცვის სამინისტრო

თბილისის სახელმწიფო სამედიცინო უნივერსიტეტი

ქართული google


დარეგისტრირებულია: 531

ამჟამად საიტზეა: 7

თქვენ ხართ სტუმარი No: 1269110


საიტის ავტორი: კობა კურტანიძე
© Copyright 2009-2017 MODERNPUBLISHING.GE
საიტზე არსებული მასალის გამოყენება ან გავრცელება, საიტის ადმინისტრაციის ნებართვის გარეშე, აკრძალულია.