მედიცინის ისტორია

თარგმანი

მოლეკულური მედიცინა

MEDICAL IT

სიახლეები

გაიდლაინი

კვლევა

დისკუსია

ადამიანი და გარემო

CASE REPORT

ლიტერატურული გვერდი


ძებნისთვის ჩაწერეთ
4 ან მეტი სიმბოლო



„იმელდა“ ციკლიდან „წერილები ახალგაზრდა ექიმს“ [5.00]

ჰოსპიტალური ინფექციის ანტიბიოტიკოპროფილაქტიკისა და ანტიბიოტიკოთერაპიის სტანდარტი [2.00]

„მეთერთმეტე თითის“ ატიპური ლოკალიზაციის შემთხვევა [0.00]

მობილური ტელეფონის ელექტრომაგნიტური ველის გავლენა ნეირონის პლასტიურობაზე [0.00]

კიდევ ერთხელ სისტემებზე და სისტემურ მიდგომაზე მედიცინაში, ანუ სჭირდება თუ არა ექიმს ტვინი [0.00]


მედიცინა და ქართული სამეფო კარის ტრადიციები [3606]

„მეთერთმეტე თითის“ ატიპური ლოკალიზაციის შემთხვევა [3530]

ძუძუთი კვება [3266]

აორტის დეგენერაციული სტენოზი [2951]

α თალასემია საქართველოში [2230]


თემების რაოდენობა: 18
კომენტარები: 0

აორტის დეგენერაციული სტენოზი

ავტორი: რადჰაკრიშან რამარაჯი,1 ვინსენტ სორელი2
Radhakrishnan Ramaraj,1 Vincent L Sorrell2
1Department of Internal Medi cine, Section of Cardiology, Sarver Heart Center, University of Ari zona College of Medicine, 1501, N Campbell Avenue, Tucson, AZ 85724, USA
2Section of Cardiology, Sarver Heart Center, University of Arizona College of Medicine

>>  Although aortic stenosis is common, its diagnosis may be missed.
Calcific aortic stenosis shares many common features with atherosclerosis.
After the onset of symptoms, the average survival is two to three years, and patients with symptoms of syncope, angina, and dyspnoea need prompt aortic valve replacement.
Endocarditis prophylaxis is indicated in all patients with aortic stenosis.
Echocardiography should be performed once aortic stenosis is suspected.
Coronary artery angiography is usually needed before aortic valve replacement, except in young patients.
Careful exercise testing should be considered in asymptomatic patients with severe aortic stenosis who are sedentary or unable to give a clear history.


Correspondence to: R Ramaraj, drkutty2@gmail.com
BMJ 2008;336:550-5 doi:10.1136/bmj.39478. 498819.AD

ევროპასა და ჩრდილოეთ ამერიკაში სარქვლოვანი დაზიანების ერთერთ ყველაზე ხშირ სახეს აორტის სტენოზი წარმოადგენს, რომელიც ძირითადად კალციფიცირებული აორტის სტენოზით არის წარმოდგენილია და იგი 65 წელს გადაცილებული პაციენტების 2-7%-ში ფიქსირდება.1 აორტის სტენოზის მქონე პაციენტების 80%-ს კი მამაკაცები შეადგენენ. იქედან გამომდინარე, რომ მოსახლეობის საერთო რაოდენობის 1-2% აორტის სარქველის თანდაყოლილი ორკარიანი მანკით იბადება, აორტის სტენოზის შემთხვევები უფრო გახშირდა. 2020 წლისათვის ვარაუდობენ, რომ ინგლისში 3.5 მილიონ ადამიანს ექნება აორტის სტენოზი და მათ შორის 150 000 მწვავე შემთხვევა იქნება.2 ამ სტატიაში წარმოდგენილია აორტის სტენოზის, მისი სამედიცინო მართვის და მკურნალობის შედეგების მიმოხილვა. შეხედულებათა უმეტესობა ეფუძნება რანდომიზებულ კონტროლირებად კვლევებს. იმისათვის, რომ აღნიშნული საკითხის შესახებ ინფორმაცია ამომწურავი ყოფილიყო, კვლევაში ჩართული იყო ამერიკის გულის ასოციაცია, ევროპის კარდიოლოგთა ასოციაცია და ამერიკის კარდიოლოგთა კოლეჯი.
რა ფაქტორები უძღვის წინ აორტის სტენოზს?
მოზრდილებში აორტის სტენოზის ყველაზე ხშირ მიზეზად აორტის ნორმალური სარქვლის კალციფიკაცია სახელდება (სურ. 1). აორტის სტენოზისას კალციფიკაციის პროცესის მიმდინარეობა განპირობებულია დეგენერაციული პროცესებით, რომლებსაც ძალიან ბევრი საერთო აქვს კორონარული არტერიების დაავადებებთან, როგორებიც არის ლიპიდების კუმულაცია, ანთებითი პროცესები, კალციფიკაცია. აორტის სარქვლის ორკარიანი ან ერთკარიანი შენება კი განაპირობებს ჰემოდინამიკურ სტრესს, რომელიც წინ უძღვის სარქვლის გასქელებას, კალციფიკაციას, რიგიდულობის გაზრდასა და აორტის ხვრელის შევიწროვებას.
აორტის სტენოზი ასევე შესაძლოა, განვითარდეს მეორადად, სარქვლის კარედების რევმატოიდული ანთების საპასუხოდ. მკვლევარებმა აორტის სტენოზისას მიმდინარე დაზიანებებსა და კორონარების ათერომატოზული ხასიათის ცვლილებებს შორის ჰისტოლოგიური მსგავსება აღმოაჩინეს. მათ დოკუმენტირებულად დაასაბუთეს კავშირი ათეროსკლეროზის რისკფაქტორებსა და კალციფიკაციური აორტული სტენოზის განვითარების მექანიზმს შორის.3 ასევე დაასკვნეს, რომ ჰიპერქოლესტეროლემიას ოსტეობლასტების როგორც უჯრედულ პროლიფერაციის, ასევე მათი ფენოტიპური ექსპრესიის გამოწვევა შეუძლიათ, რასაც საბოლოოდ აორტის სარქვლის პროგრესულ დაზიანებამდე მივყავართ.4
როგორ ხდება აორტის სტენოზის დროს ჰემოდინამიკური მაჩვენებლების სიმწვავის ხარისხის კლასიფიკაცია?
2006 წელს ამერიკის გულის ასოციაციამ (AHA) და ამერიკის კარდიოლოგთა კოლეჯმა ერთობლივად მოგვაწოდეს გაიდლაინი, სადაც აორტის სტენოზი დაყვეს მსუბუქ, საშუალო და მძიმე ხარისხებად (ბოქსი 1) (სურ. 2, 3) (იხ. www.americanheart.org).5
ევროპის კარდიოლოგთა საზოგადოებამ (ESC) ახლახანს გამოაქვეყნა გაიდლაინი (www.escardio.org).6 აორტის სტენოზი იწვევს სისტოლურ გრადიენტს მარცხენა პარკუჭის გამავალ ტრაქტსა და აორტას შორის. აორტის სკლეროზი განსხვავდება აორტის სტენოზისაგან სარქვლის გასქელებითა და კალციფიკაციით, ობსტრუქციის გარეშე (სურ. 1). დადგენილია, რომ აორტის სკლეროზის მქონე პაციენტების 16%-ს შვიდი წლის მანძილზე თანდათანობითი პროგრესიით უვითარდებათ აორტის სტენოზი.7

ბოქსი 1. აორტის სტენოზის ხარისხები5
მსუბუქი ხარისხის
ფართობი >1.5 სმ2
წნევის საშუალო გრადიენტი <25 მმ.ვწყ.სვ
აორტაში სისხლის ნაკადის სიჩქარე <3 მ/წმ
საშუალო ხარისხის
ფართობი 1.0-1.5 სმ2
წნევის საშუალო გრადიენტი 25-40 მმ.ვწყ.სვ
აორტაში სისხლის ნაკადის სიჩქარე 3-4 მ/წმ
მძიმე ხარისხის
ფართობი <1.0 სმ2
წნევის საშუალო გრადიენტი >40 მმ.ვწყ.სვ
აორტაში სისხლის ნაკადის სიჩქარე >4 მ/წმ

ძიებისა და შერჩევის კრიტერიუმები1
ლიტერატურის მოძიება მოხდა Medline-სა და PubMed-ში 2003 წლიდან დღემდე არსებული მონაცემებს შორის. საძიებელი ტერმინები იყო: „აორტის სტენოზი“, „დიაგნოზი“, „აორტის სარქვლის შეცვლა“ სხვადასხვა კომბინაციებით. მოხდა სტატიების საკმაოდ კრიტიკული განხილვა და შეირჩა ყველაზე მაღალი ხარისხის რანდომიზირებული კონტროლირებადი და რეტროსპექტული კვლევები. ასევე შემოწმდა ციტირებული სტატიების სია. აორტის სტენოზის გამომწვევი ფაქტორების სრული სიის დასადგენად, ჩატარდა მედლაინის მონაცემთა ბაზების საკმაოდ სრული ანალიზი. საჭიროებისას დავიხმარეთ 2003 წლამდე გამოქვეყნებული პუბლიკაციებიც. სტატიის მასალებში ასევე ჩავრთეთ ზოგიერთი მიმოხილვითი სტატია, ინტერნეტ გვერდი და წიგნის თავები, რადგანაც ისინი შეიცავდა ამომწურავ ინფორნაციას აღნიშნულ საკითხთან დაკავშირებით.

როგორ ვადგენთ აორტის სტენოზის დიაგნოზს?
კლინიკური დიაგნოზი
აორტის სტენოზის დიაგნოსტიკაში წამყვანი ადგილი პაციენტის ავადმყოფობის ისტორიას და ფიზიკალურ გამოკვლევებს უჭირავს. ისეთი სიმპტომების იდენტიფიკაცია, როგორებიცაა სუნთქვითი მოძრაობების შემოკლება, ტკივილი, გულისრევა, სინკოპე, ძალზე მნიშვნელოვანია დაავადების მართვის სწორად წარმართვისათვის. დიაგნოზის დასაზუსტებლად დამატებით ინფორმაციას გვაძლევს დამახასიათებელი სისტოლური შუილის არსებობა. ადრეული შუილის გაჩენა მიუთითებს ნაკლებად სტენოზირებულ სარქველზე, და პირიქით, გვიანი შუილი დაავადების საკმაოდ მძიმე ფორმის მახასითებელია. ეს განპირობებულია იმით რომ, რაც უფრო სტენოზირებულია აორტა, მით მეტი დრო სჭირდება პარკუჭს განავითაროს წნევა, რომელიც აუცილებელია სისხლის გადასასროლად დაზიანებული ადგილის გავლით. ზოგჯერ აღნიშნული ხასიათის შუილი შეიძლება ახლდეს გულის წასვლას ან უცნობი ეტიოლოგიის გულის სხვა დაავადებას. აორტის მწვავე სტენოზისათვის დამახასიათებელია აორტაზე მეორე ტონის გაქრობა, თუმცა ეს სპეციფიკურ ნიშნად ვერ ჩაითვლება.7 ხშირად ისე ხდება, რომ შუილის დიაგნოზი შეცდომით ისმება, ან ვერ არკვევენ რომელი დაავადების თანმხლები სიმპტომია, განსაკუთრებით მაშინ, როდესაც ადგილი აქვს სიმსუქნეს და თანმხლებ ფილტვების ობსტრუქციულ დაავადებას (სადაც ხდება შუილის ჩახშობა) და როდესაც საქმე გვაქვს მარცხენა პარკუჭის დისფუნქციასთან (სადაც ხდება შუილის შეუღლება).
რადიოლოგიური დიაგნოსტიკა
ექოკარდიოგრაფიული მეთოდი აორტის სტენოზის სადიაგნოსტიკო ოქროს სტანდარტად ითვლება, სარქვლის კალციფიკაციის ხარისხის განსასაზღვრის დროს და სარქვლის სხვა თანმხლები პათოლოგიების დასადგენად და პროგნოზისათვის. დაავადების სიმწვავის ხარისხის დასადგენად საუკეთესოდაა მიჩნეული დოპლერული ექოკარდიოგრაფია. აორტის სტენოზისას სარქვლის დიამეტრის <1.0 სმ2-ზე მეტად შემცირება მწვავე შემთხვევად ითვლება.
როგორია აორტის სტენოზის მიმდინარეობა?
პროცესებს, რომელიც აორტის სტენოზისას მიმდინარეობს, საბოლოო ჯამში მივყავართ ისეთ შედეგებამდე, როგორიცაა მარცხენა პარკუჭის ჰიპერტროფია. მარცხენა პარკუჭის გაზრდილი კუნთოვანი მასა ზრდის მიოკარდიუმის მიერ ჟანგბადის მოხმარებას. აორტის სტენოზის მწვავე შემთხვევების დროს, თუნდაც კორონარის შევიწროვების არარსებობისას, მარცხენა პარკუჭის კედლის გაზრდილი დატვირთვა შესაძლოა გახდეს მიოკარდიუმის იშემიისა და ტკივილის მიზეზი. მარცხენა პარკუჭის დიასტოლური დისფუნქცია საკმაოდ გავრცელებულია და არც მარცხენა პარკუჭის სისტოლური დისფუნქციაა იშვიათი. ორივე აღნიშნული მდგომარეობა იწვევს გულის უკმარისობის მოვლენებს და პაციენტის სიცოცხლე ორი-სამი წლით განისაზღვრება. ძირითადი გართულებებია: ტკივილი, სინკოპე, რომელიც სამი წლის მერე ვითარდება, დისპნოე – ორ წელიწადში, გულის უკმარისობა – წელიწად-ნახევარში. მძიმე ხარისხის გულის უკმარისობის მქონე ასიმპტომურ პაციენტებს საკმაოდ კარგი პროგნოზი აქვთ სარქვლის პლასტიკის გარეშეც. ასიმპტომური ფაზის ხანგრძლივობა საკმაოდ მერყევია და პაციენტის ინდივიდუალურ თავისებურებებზეა დამოკიდებული. საუბედუროდ ასეთი პაციენტების 1-2% უეცარი სიკვდილით კვდება ან საკმაოდ სწრაფად ხდება მათი სიმპტომატიკის გამოვლენა და პროგრესირება.9 პაციენტებს, რომელთაც აღენიშნებათ ასეთი სიმპტომატიკა და ერთკარიანი სარქველი, ესაჭიროებათ სასწრაფო ოპერაციული ჩარევა, შედარებით გვიან ხდება ოპერაციული ჩარევა ორკარიანი და კიდევ უფრო გვიან სამკარიანი სარქვლის შემთხვევაში.
როგორია სამედიცინო ჩარევა აორტის სტენოზის მკურნალობისას?
სიმპტომების პროგრესირებისას, სიკვდილიანობის რისკი მკვეთრად მატულობს და სტანდარტული გაიდლაინები რეკომენდაციას უწევს ოპერაციულ ჩარევას.5-6 მძიმე ხარისხის აორტის სტენოზის შემთხვევისათვის ფაქტიურად არ არსებობს ეფექტური სამკურნალო პრეპარატები, მხოლოდ რამოდენიმე მათგანს შეუძლია მდგომარეობის შემსუბუქება. ახლახანს ჩატარებული ერთმაგი ბრმა, რანდომიზებული კვლევით დადგინდა, რომ ანგიოტენზინის გარდამქმნელი ფერმენტის ინჰიბიტორები უსაფრთხოა და შეუძლია უზრუნველყოს მოკლევადიანი რემისიები.10 აგფ-ინჰიბიტორების მიერ გამოწვეული მოკლევადიანი რემისიების ფაქტიურად გადაფარვა ხდება პარალელურად გაზრდილი წნევის საფუძველზე. კლივლენდისა და ოჰაიოს ერთმაგი ბრმა მეთოდის საფუძველზე ჩატარებული კვლევები მოწმობს, რომ პაციენტებში ფილტვების მწვავე შეშუპებით, მარცხენა პარკუჭის სისტოლური დისფუნქციით და აორტის სტენოზით, საკმაოდ კარგად მოქმედებს ნიტროპრუსიდის ინფუზიები.11 წინაგულების ფიბრილაცია უარყოფით გავლენას ახდენს პარკუჭების რითმსა და წინაგულების ტუმბოს ფუნქციაზე. აორტის სტენოზის მქონე ყველა პაციენტში უნდა გამოირიცხოს ენდოკარდიტი და მოხდეს მისი პროფილაქტიკა.12
პროცესის შემაჩერებელი და სამკურნალო საშუალება, როგორც ასეთი, არ არსებობს. აორტის სტენოზისა და ათეროსკლეროზის კლინიკური მიმდინარეობის მსგავსების გამო არსებობს ჰიპოთეზა იმის თაობაზე, რომ დაავადების გამომწვევი რისკ-ფაქტორები განიცდის მოდიფიკაციას და შესაძლოა კორონარული დაავადება პროგრესირებდეს და გამოიწვიოს სარქვლის დაზიანება. მიუხედავად ასეთი მოსაზრებებისა, ერთმა კვლევამ დაადასტურა აღნიშნულის სისწორე, ხოლო მეორემ – ვერა.13-14
აორტის სტენოზის მკურნალობის საბოლოო მეთოდები
აორტის სტენოზი ფაქტობრივად მექანიკური ობსტრუქციაა და აქედან გამომდინარე მექანიკურ კორექციას მოითხოვს. კვლევებმა აჩვენა, რომ როგორც კი იწყება სიმპტომების განვითარება, მაშინვე ადგილი აქვს პაციენტის სიცოცხლის ხანგრძლივობის მკვეთრ შემცირებას მიუხედავად იმისა, ხდება თუ არა სარქვლის გამოცვლა (დიაგრამა 1). თუმცა სარქვლის იმპლანტაციის შემდეგ სიცოცხლის გახანგრძლივება ასე, თუ ისე შესაძლებელია საშუალოდ 10 წლით.16 სარქვლის იმპლანტაცია ნაჩვენებია აორტის მძიმე ხარისხის სტენოზის შემთხვევის თითქმის ნებისმიერ სიტუაციაში, თუნდაც საკმაოდ ხნიერ პაციენტებში.5 მოზრდილებში არაა რეკომენდებული ბალონური ვალვულოპლასტიკა, თუმცა ის მისაღებია არასტაბილური ჰემოდინამიკური მაჩვენებლების მქონე პაციენტებში და ასევე მათთვის, რომლებიც საჭიროებენ გადაუდებელ არაკარდიოლოგიურ ოპერაციას.6
40-45 წელს გადაცილებული პაციენტების უმეტესობა აორტის სარქვლის იმპლანტაციამდე საჭიროებს კორონარულ ანგიოგრაფიას, რათა გამოვრიცხოთ კორონარული არტერიების დაავადება. კორონარული ანგიოგრაფია ასევე გვეხმარება დიაგნოზის დაზუსტებასა და დაავადებისათვის ხარისხის მინიჭებში, იმ შემთხვევაში, თუ ექოკარდიოგრაფია ვერ იძლევა ზუსტ დიაგნოზს. მძიმე ხარისხის აორტის სტენოზის მქონე პაციენტების 40%-ს აღენიშნება კორონალური არტერიების დაავადება და საჭიროებს დამოუკიდებელ ოპერაციულ ჩარევას. ახლახანს ჩატარებულმა კვლევებმა აჩვენა, რომ აორტის სარქვლის შეცვლის პერკუტანეული მეთოდის განხორციელება დღესდღეობით შესაძლებელია, თუმცა ეს პროცედურა ხშირად არ ტარდება და არც მისი ეფექტურობაა სათანადოდ შესწავლილი.17 ყველაზე კარგი პროგნოზი და შედეგები აქვთ მძიმე ხარისხის აორტის სტენოზის მქონე ასიმპტომურ პაციენტებს, რომლებსაც უნერგავენ ხელოვნურ სარქველს. ასევე კარგი შედეგები აღინიშნება იმ პაციენტებში, რომლებსაც აორტის სტენოზთან ერთად აღენიშნებათ მარცხენა პარკუჭის დისფუნქცია, მიუხედავად მძიმე ოპერაციისწინა მდგომარეობისა.18

რჩევები არასპეციალისტებისთვის
• გულდასმით წარმოებული ფიზიკალური შემოწმება ასაკოვან პაციენტებში გვეხმარება აორტის სტენოზის დიაგნოზის დასმაში;
• გამოიყენეთ „SAD“ კრიტერიუმი (სინკოპე, ტკივილი, დისპნოე), რათა შეაფასოთ სიმპტომატიკა;
• აორტის სარქვლის შეცვლა ნაჩვენებია აორტის სტენოზის სიმპტომატიკისას, მიუხედავად ასაკისა და მას შეუძლია პაციენტის სიცოცხლის გადარჩენა;
• აღნიშნული სიმპტომების არარსებობისას ოპერაციის საჭიროება არ არსებობს;
• ადრეული შუილი ასოცირებულია, ზოგადად, აორტის ნაკლებად სტენოზირებულ სარქველთან, მაშინ როდესაც გვიან შუილს ადგილი აქვს აორტის სტენოზის უფრო მძიმე ხარისხის არსებობისას;
• აორტის სტენოზის კრიტიკულად მძიმე ხარისხისას შუილი უფრო რბილია, როდესაც პაციენტს აქვს მარცხენა პარკუჭის დისფუნქცია;
• აწარმოეთ ექოკარდიოგრაფიული გამოკვლევა იმ შემთხვევაში, როდესაც ეჭვი გაქვთ აორტის სტენოზზე და გაიმეორეთ დაავადების პროგრესირების და შეტევების ნებისმიერ ეტაპზე;
• ასევე აუცილებელია კორონარული ანგიოგრაფია სარქველის შეცვლის წინ, გარდა ახალგაზრდა პაციენტებში;
• აორტის სტენოზის მქონე ყველა პაციენტში აუცილებელია ენდოკარდიტის პროფილაქტიკა.

ბოქსი 2. ამერიკის გულის ასოციაციისა და ამერიკის კარდიოლოგთა კოლეჯის რეკომენდაციები აორტის სტენოზით დაავადებულ პაციენტებში აორტის სარქვლის შეცვლასთან დაკავშირებით5
აორტის სარქვლის შეცვლა ნაჩენებია
• პაციენტებში მძიმე ხარისხის აორტის სტენოზისას, კლასი „SAD“ სიმპტომატიკით (სინკოპე, ტკივილი და/ან დისპნოე);
• პაციენტებში მძიმე ხარისხის აორტის სტენოზისას, რომელთაც გადატანილი აქვთ ოპერაცია აორტაზე ან გულის რომელიმე სარქველზე;
• პაციენტებში მძიმე ხარისხის აორტის სტენოზისას, რომელთაც აღენიშნებათ მარცხენა პარკუჭის სისტოლური დისფუნქცია (<50%);
აორტის სარქვლის შეცვლის შესაძლო ჩვენებებია:
• პაციენტებში, რომელთაც აღენიშნებათ საშუალო ხარისხის აორტის სტენოზი და ჩატარებული აქვთ ოპერაცია აორტაზე ან გულის სხვა სარქველზე;
• აორტის ასიმპტომური მძიმე ხარისხის სტენოზის მქონე პაციენტებში, რომლებსაც გამოუვლინდათ არაადექვატური პასუხი ფიზიკურ დატვირთვაზე (სიმპტომური ან ასიმპტომური ჰიპოტენზია);
• აორტის ასიმპტომური მძიმე ხარისხის სტენოზის მქონე პაციენტებში, რომლებშიც ადგილი აქვს დაავადების სწრაფ პროგრესირებას (ასაკი, კალციფიკაცია, კორონარული დაავადება). თუმცა ოპერაციული ჩარევა უნდა გადავადდეს სიმპტომების პროგრესირების დასრულებამდე;
• ასიმპტომურ პაციენტებში, რომლებსაც დაავადების უკიდურესად მძიმე მიმდინარეობა ახასიათებთ (აორტის სარქვლის ფართობი <0.6 სმ2-ზე, წნევის საშუალო გრადიენტი >60 მმ.ვწყ.სვ, აორტაში სისხლის ნაკადის სიჩქარე >5 მ/წმ). პაციენტთა სიკვდილიანობა ≤1%-ზე.

არის თუ არა ასაკი აორტის სარქვლის შეცვლის წინააღმდეგჩვენება?
შვედეთში ჩატარებული კვლევები მოწმობს, რომ სარქვლის შეცვლა აუმჯობესებს სიმპტომებს და პაციენტების ცხოვრების ხარისხს.16-18 როგორც აღმოჩნდა, ასაკი არ წარმოადგენს ოპერაციის წინააღმდეგჩვენებას და შეზღუდვას, რადგანაც ახალგაზრდა და ასაკოვან პაციენტებში პოსტოპერაციულ პერიოდში მსგავსი შედეგები აღინიშნა. აორტის სარქვლის შეცვლის ჩვენებები (სქემა 1) მოცემულია გაიდლაინებში, რომელიც მოწოდებულია ამერიკის გულის ასოციაციის, ევროპის კარდიოლოგთა ასოციაციის6 და ამერიკის კარდიოლოგთა კოლეჯის მიერ (ბოქსი 2).5 დოპლერული ექოკარდიოგრაფია უნდა გაკეთდეს იმ შემთხვევაში თუ პაციენტს აქვს, ან არის ეჭვი, რომ აქვს აორტის სტენოზი, ფიზიკალური ნიშნების გაუარესება. ბოქსი 3 ხაზგასმით აღნიშნავს ევროპის კარდიოლოგთა ასოციაციის მიერ მოწოდებულ რეკომენდაციებს აორტის სტენოზით დაავადებული პაციენტებისათვის.
როგორ შეგვიძლია წინასწარ განვსაზღვროთ აორტის სტენოზის პროგრესირება?
აორტის სტენოზის პროგრესირების ხარისხის პროგნოზი შეუძლებელია დაზუსტებით განისაზღვროს, რადგანაც საკმაოდ ინდივიდუალურია, თუმცა უნდა აღინიშნოს, რომ დაავადების პროგრესირება უფრო სწრაფად ხდება კალციფიკაციით მიმდინარე პროცესებისას, ვიდრე თანდაყოლილი ან რევმატოიდული დაავადებების დროს. ზოგიერთი კვლევა ამტკიცებს, რომ დაავადება უფრო სწრაფად პროგრესირებს იმ შემთხვევაში, როდესაც პაციენტი 50 წელს გადაცილებულია და კალციფიკაციით მიმდინარე ან სხვა თანმხლები კორონარული დაავადება აქვს.20 ბოქსი 4 აჯამებს იმ ფაქტორებს, რომლებმაც შესაძლოა დაავადების პროგრესირება გამოიწვიოს.6
გულის კუნთის ფუნქციურმა დაქვეითებამ შესაძლოა, კლინიცისტი მიიყვანოს აორტის სტენოზის არასწორი ხარისხის დიაგნოზის დასმამდე. გულის ფუნქციური უკმარისობის მქონე პაციენტებს, როგორც წესი მცირე ზომის აორტის სარქველი აქვთ (აორტის სტენოზის მქონე პაციენტების ჩათვლით). ეს განსხვავება შესაძლოა განისაზღვროს სარქვლის ხელახალი გაზომვით გულის კუნთის შეკუმშვების ხარჯზე ინოტროპული სტიმულაციით, რომელიც ხორციელდება დობუტამინით. მძიმე ხარისხის აორტის სტენოზისას ცვლილებები სარქვლის მხრივ საკმაოდ მცირეა და <0.2 სმ2-ზე, თუმცა ეს წნევის შესამჩნევი ცვლილების ფონზე ხდება, მაშინ როდესაც „ფსევდო მძიმე ხარისხის“ სტენოზისას სარქვლის შესამჩნევი ცვლილებებია წნევის გრადიენტის ცვლილების გარეშე.22 ჭეშმარიტი მძიმე ხარისხის აორტის სტენოზის მქონე პაციენტები საჭიროებენ აორტის სარქვლის შეცვლას, „ფსევდო მძიმე ხარისხის“ სტენოზის მქონენი – არა.

ბოქსი 3. ევროპის კარდიოლოგთა ასოციაციის რეკომენდაციები აორტის სტენოზის მქონე პაციენტებისათვის6
• ექიმთან პაციენტის ვიზიტი უნდა მოიცავდეს ექოკარდიოგრაფიულ კვლევებს;
• მძიმე და საშუალო ხარისხის აორტის სტენოზის მქონე პაციენტები, რომელთაც აქვთ აორტის სარქვლის კალციფიკაცია და აორტაში სისხლის ნაკადის სიჩქარე >4 მ/წმ-ზე, უნდა შემოწმდნენ ყოველ ექვს თვეში ერთხელ;
• თუ აორტაში სისხლის ნაკადის სიჩქარე 0.3 მ/წმ-ზე მეტად იზრდება ყოველწლიურად, ან არსებობს სხვა ჰემოდინამიკური მაჩვენებლების გაუარესების სხვა სარწმუნო მაჩვენებლები, აუცილებელია ოპერაციული ჩარევა;
• თუ პაციენტი რჩება ასიმპტომური, რეკომენდებულია კლინიკური შემოწმება ყოველ ექვს თვეში ერთხელ და ექოკარდიოგრაფიული გამოკვლევა ყოველ 6-12თვეში.

დასკვნები
კლინიცისტმა შეძლებისდაგვარად დროულად უნდა დასვას აორტის სტენოზის დიაგნოზი ფიზიკალური შემოწმებისას, დაადგინოს სიმწვავის ფაზა ექოკარდიოგრაფიული გამოკვლევით მანამ, სანამ პაციენტი ასიმპტომურია და წინასწარ განსაზღვროს დაავადების მომდევნო ეტაპზე განსავითარებელი სავარაუდო სიმპტომები. ოპერაციული ჩარევა უნდა დაიგეგმოს სიმპტომების შემოტევის პირველივე ჯერზე, აუცილებელია განხორციელდეს კლინიკური დაკვირვება პაციენტზე. როდესაც ბუნდოვანია ავადმყოფობის ისტორია, ან პაციენტი მჯდომარე მდებარეობაშია, ფრთხილად უნდა ვაწარმოოთ ფიზიკური ვარჯიშები, რათა არ გამოგვეპაროს კარდინალური სიმპტომების გამოვლენა. როგორც უკვე აღინიშნა, ასაკი არ წარმოადგენს სარქვლის პლასტიკის წინააღმდეგჩვენებას.

ბოქსი 4. აორტის სტენოზის პროგრესირების ფაქტორები6
კლინიკური
ხანდაზმული ასაკი;
ათეროსკლეროზული რისკფაქტორები;
ექოკარდიოგრაფიული
სარქვლის კალციფიკაცია;
აორტაში სისხლის ნაკადის განდევნის სიჩქარე (გაზრდა 0.3 მ/წმ-ით ყოველწლიურად);
სისხლის ნაკადის განდევნის სიჩქარის შემცირება მარცხენა პარკუჭში;
ჰემოდინამიკური პროგრესია;
წნევის გაზრდილი გრადიენტი გავარჯიშებისას;
ფიზიკური დატვირთვისას
სიმპტომების განვითარება დატვირთვების დროს;
სისხლის წნევის მნიშვნელოვანი ზრდა დატვირთვის საპასუხოდ;
ST სეგმენტის დეპრესია.

Contributors: Both authors conceived and designed the article. RRdid the literature search and wrote the article. VLS revised the article critically for important intellectual content and also added important figures. Parkavi Chellappa helped to revise the article and suggested modifications for the article. Both authors approved the final version of the manuscript . RR is the guarantor.
Funding: No specific funding.
Competing interests: None declared.
Provenance and peer review: Not commissioned; externally peer reviewed.

უპასუხოდ დარჩენილი კითხვები
• კალციფიცირებით მიმდინარე აორტის სტენოზის დროს ადგილი აქვს თუ არა დაავადების აქტიურ პროგრესირებას, მაგალითად, ათეროსკლეროზის მსგავსად და შესაძლებელია თუ არა მკურნალობის ფონზე მისი შემსუბუქება;
• შეუძლია თუ არა ცხოვრების სტილის შეცვლამ ან ჰიდროქსიმეთილგლუტარილ კოენზიმ A რედუქტაზას ინჰიბიტორებმა (სტატინები) შეამციროს აორტის სტენოზის პროგრესირება;
• პაციენტებს, რომელთაც აქვთ დაავადების ასიმპტომური მსუბუქი ან საშუალო სიმძიმის ფორმა, საჭიროებენ თუ არა აორტის სარქვლის შეცვლას;
• აორტის სტენოზის მძიმე ასიმპტომური ფორმის დროს რეკომენდებულია თუ არა ოპერაციული ჩარევა და თუ კი, საბოლოო ჯამში შეამცირებს თუ არა ის პაციენტების ავადობასა და სიკვდიალიანობას.

განსხვავებები ევროპულ და ამერიკულ გაიდლაინებს შორის
• ამერიკული გაიდლაინების მიხედვით გამოყოფენ აორტის სტენოზის მსუბუქ, საშუალო და მძიმე ფორმებს, ევროპული გაიდლაინის მიხედვით კი - მხოლოდ მძიმე და საშუალო ფორმებს;
• ევროპული გაიდლაინები პაცინეტების შემოწმებას ახორციელებს ბოქსი 3 მიხედვით, ამერიკული კი - შემდეგი სქემის:
– აორტის სტენოზის მძიმე ხარისხის დროს რეკომენდებულია ექოკარდიოგრაფია ყოველ წელიწადს;
– აორტის სტენოზის საშუალო სიმძიმის ფორმების დროს სერიული გამოკვლევები საკმარისია ყოველ ერთ-ორ წელიწადში;
– აორტის სტენოზის მსუბუქი ფორმების დროს სერიული გამოკვლევები ტარდება ყოველ სამ-ხუთ წელიწადში.
• ამერიკული გაიდლაინები რეკომენდაციას არ უწევს ბალონურ ვალვულოპლასტიკას მოზრდილებში გართულებების მაღალი რისკის (>10%) და ხელახალი სტენოზის გამოვლენის გამო, მაგრამ ევროპული გაიდლაინები რეკომენდაციას უწევს ბალონურ ვალვულოპლასტიკას ნებისმიერ შემთხვევაში: ჰემოდინამიკურად არასტაბილურ პაციენტებში, რომელთაც გააჩნიათ საკმაოდ მაღალი რისკი ქირურგიული ჩარევისას და ასევე აორტის სტენოზის მძიმე ფორმების დროს, რომელთაც ესაჭიროებათ სასწრაფო, გადაუდებელი ოპერაცია, ოღონდ არა გულზე.

შემაჯამებელი დასკვნები
• მიუხედავად იმისა, რომ აორტის სტენოზი საკმაოდ ხშირი მოვლენაა,მისი დიაგნოზის დასმისას შესაძლოა შეცდეს ექიმი;
• კალციფიკაციით მიმდინარე აორტის სტენოზი საკმაოდ ჰგავს ბევრი მახასიათებლით ათეროსკლეროზს;
• სიმპტომების აშკარა გამოვლინებიდან პაციენტის სიცოცხლის საშუალო ხანგრძლივობაა ორი-სამი წელი. სინკოპეს, ანგინის და დისპნოეს დროს კი ნაჩვენებია სასწრაფო გადაუდებელი ოპერაცია, კერძოდ აორტის სარქვლის შეცვლა;
• აორტის სტენოზის მქონე ყველა პაციენტში უნდა მოხდეს ენდოკარდიტის პროფილაქტიკა;
• აორტის სტენოზზე ეჭვის შემთხვევაში აუცილებლად უნდა გაკეთდეს ექოკარდიოგრაფია;
• აუცილებელია კორონარული ანგიოგრაფია ოპერაციის ჩატარებამდე, გარდა ახალგაზრდა პაციენტებისა;
• ფიზიკური დატვირთვა სიფრთხილით ნაჩვენებია ასიმპტომური პაციენტების შემთხვევაში აორტის სტენოზის მძიმე ფორმის დროს იმ შემთხვევაში, თუ იმყოფება მჯდომარე მდგომარეობაში ან არ შეუძლია გადმოსცეს თავისი ავადმყოფობის ისტორია.


თარგმანი შესრულებულია BMJ-ის რედაქციის ნებართვით.
BMJ 2008;336;550-555 doi:10.1136/bmj.39478.498819.AD

ინგლისურიდან თარგმნა ნ. გაფრინდაშვილმა

ლიტერატურა

ნანახია: 2950 | შეფასებულია: 0 | რეიტინგი: [0.00]  



შეფასება

შესაფასებლად გაიარეთ ავტორიზაცია, ან დარეგისტრირდით


კომენტარები

კომენტარის დასამატებლად გაიარეთ ავტორიზაცია, ან დარეგისტრირდით



სახელი

პაროლი


2010 | მაისი–ივნისი | 16

2010 | მარტი–აპრილი | 15

2010 | იანვარი–თებერვალი | 14

2009 | ნოემბერი–დეკემბერი | 13

2009 | სექტემბერი–ოქტომბერი | 12

2009 | ივლისი–აგვისტო | 11

2009 | მაისი–ივნისი | 10

2009 | მარტი–აპრილი | 9

2009 | იანვარი–თებერვალი | 8

2008 | ნოემბერი–დეკემბერი | 7

2008 | სექტემბერი–ოქტომბერი | 6

2008 | ივლისი–აგვისტო | 5

2008 | მაისი–ივნისი | 4

2008 | მარტი–აპრილი | 3

2008 | იანვარი–თებერვალი | 2

2007 | ნოემბერი–დეკემბერი | 1


ჯანდაცვის მსოფლიო ორგანიზაცია

საქართველოს შრომის, ჯანმრთელობის და სოციალური დაცვის სამინისტრო

თბილისის სახელმწიფო სამედიცინო უნივერსიტეტი

ქართული google


დარეგისტრირებულია: 467

ამჟამად საიტზეა: 3

თქვენ ხართ სტუმარი No: 649080


საიტის ავტორი: კობა კურტანიძე
© Copyright 2009-2014 MODERNPUBLISHING.GE
საიტზე არსებული მასალის გამოყენება ან გავრცელება საიტის ადმინისტრაციის ნებართვის გარეშე აკრძალულია