აქტუალური თემა

სამედიცინო მენეჯმენტი

NOTA BENE

გაიდლაინი

კლინიკური შემთხვევა

ლექტორიუმი

სიახლეები

სიტუაციური ანალიზი

კვლევა

მიმოხილვა

დისკუსია

CASE REPORT

ჩვენი თანამედროვე

ახალი პროექტები

ლიტერატურული გვერდი


ძებნისთვის ჩაწერეთ
4 ან მეტი სიმბოლო



გრიპი A (H1N1) – „ღორის გრიპი“ [5.00]

სისხლის მუსიკა [5.00]

გულის ჭრილობის წარმატებული გაკერვა [5.00]

შეუღლებული არააკომოდაციური სიელმის მკურნალობის თავისებურებანი [5.00]

პარკუჭოვანი არითმიის აბლაცია ვალსალვას სინუსიდან [5.00]


ჯანმრთელი დროული ახალშობილის მოვლა სამშობიარო სახლში [21346]

ვენური უკმარისობისა და წყლულების მედიკამენტური მკურნალობა [12504]

გრიპი A (H1N1) – „ღორის გრიპი“ [7593]

ტკივილის მენეჯმენტი [7367]

საქართველოში მცხოვრებ აივ ინფიცირებულებსა და შიდსით დაავადებულებში სტიგმა დისკრიმინაციის სიტუაციური ანალიზი [6923]


თემების რაოდენობა: 22
კომენტარები: 4

ვენური უკმარისობისა და წყლულების მედიკამენტური მკურნალობა

ავტორი: Philip D Coleridge Smith
(იბეჭდება შემოკლებით)


ნაშრომის მიზანია ვენური დაავადებების დროს მედიკამენტური მკურნალობის პრინციპების განხილვა პაციენტთა იმ კატეგორიასთან მიმართებაში, რომელთაც აქვთ ვენების ვარიკოზი და ვენური დაავადებები კანის ცვლილებებითა და ქვემო კიდურების წყლულების ჩამოყალიბებით. შევეცდებით პასუხი გავცეთ კითხვას: რომელი მედიკამენტები უნდა იყოს გამოყენებული ვენური დაავადებების დროს და როდის?

ვენების ვარიკოზი
ვენების ვარიკოზის კლინიკური სიმპტომოკომპლექსის სამკურნალო ყველაზე ეფექტურ ღონისძიებებად დღემდე რჩება კომპრესიული თერაპია, სკლეროთერაპია ან ქირურგიული ჩარევა. აღნიშნული კუთხით აქამდე არცერთ მედიკამენტს არ გამოუვლენია არსებითი ეფექტი სკლეროთერაპიულ რეჟიმში მათი გამოყენების შემთხვევების გარდა. ტელეანგიექტაზიები, ჭეშმარიტი ღეროვანი და რეტიკულური ვარიკოზი ძირითადად ასოცირდება სიმტომების ორ ჯგუფთან: შეშუპება და დისკომფორტი ქვემო კიდურებში, რაც, თავის მხრივ, მოიცავს ტკივილს ვარიკოზის არეში, ე.წ. „დაქანცული ფეხების“ მდგომარეობასა და ქვემო კიდურების შესიებას. მსგავს სიტუაციებში სტანდარტულად საჭირო ხდება კომპრესიული წინდების გამოყენება, სკლეროთერაპია ან ქირურგიული ჩარევა. თუმცა, ბევრ ქვეყანაში ზემოაღნიშნული პრობლემების გადასაწყვეტად ინიშნება „ვენოტონური“ მედიკამენტებიც. მათი გამოყენების საზღვრები თანდათანობით ფართოვდება. აღნიშნულს გარკვეულწილად განაპირობებს ის გარემოებებიც, რომ ცხელი კლიმატის რეგიონებში მცხოვრები პაციენტებისთვის წლის გარკვეულ პერიოდში სრულიად მოუხერხებელია კომპრესიული წინდების ტარება. ამასთან, ზაფხულობით ქირურგებიც პრაქტიკულად არ აკეთებენ ოპერაციებს. აღსანიშნავია, რომ „ვენოტონური“ საშუალებების უმრავლესობა მცენარეული წარმოშობისაა, თუმცა წარმოებულია სინთეზური მედიკამენტებიც. დასახელებული ჯგუფის პრეპარატები შეიქმნა მე-20 საუკუნის 60-70 წლებში. მაშინ, დღევანდელობასთან შედარებით, სამეცნიერო დასაბუთების ნაკლები სტანდარტები არსებობდა. კვლევები, რომლებიც რეკომენდაციას უწევდნენ ამა თუ იმ მედიკამენტის გამოყენებას, სარწმუნოობას მოკლებული იყო. უფრო მოგვიანებით, ვენური დაავადებების საწინააღმდეგო ზოგიერთი მედიკამენტის ეფექტურობა ორმაგი ბრმა კვლევებით დადასტურდა.

ვენოაქტიური მედიკამენტები
ვენოაქტიური პრეპარატების კლასიფიკაცია ეყრდნობა მოძიებულ ლიტერატურას (ცხრილში 1). 1,2 მეცნიერების წინსვლასთან ერთად ისაზღვრა ვენურ დაავადებათა მეტი ეტიოლოგიური ფაქტორი. შესაბამისად, გაფართოვდა დასახელებული მედიკამენტების გამოყენების ჩვენებებიც. მექანიზმები, რომლითაც მოქმედებს პრეპარატების აღნიშნული კლასი, ბოლომდე არ არის შესწავლილი. დღემდე საკმაოდ მწირი ინფორმაცია არსებობს იმის შესახებ, თუ როგორ ზემოქმედებას ახდენენ ვენოაქტიური მედიკამენტები ქვემო კიდურების მიკროცირკულაციურ პროცესებზე შეშუპებისა და სხვა სიმტომების საწინააღმდეგოდ.

დიოსმინი
დიოსმინი არი ფლავინოიდების ოჯახის წარმომადგენელი (სურ.1). დადგინდა, რომ დასახელებული პრეპარატის ინტენსიური აბსორბცია და, შესაბამისად, ბიოათვისებადობა იზრდება მიკროიონიზაციის გზით.3 მიკროიონიზაცია, თავის მხრივ, არის მაღალტექნოლოგიური პროცესი, რომლის ფონზე პრეპარატის აქტიური ინგრედიენტის ნაწილაკის ზომა 60 მკმ-დან 2 მკმ-მდე მცირდება. მიკროიონიზირებული დიოსმინის (Detralex, Daflon 500mg, Arvenum 500, Capiven, Venitol, Variton, Ardium, Servier, Courbevoie, France) კლინიკური ეფექტურობა დასახელებული პროცედურის ჩატარების შემდეგ მნშივნელოვნად მატულობს.4,5 სხვადასხვა კვლევა ადასტურებს დიოსმინის ეფექტურობას შეშუპებისა და ვენური დაავადებების დროს. სიმპტომები, რომლებზეც აწარმოებდნენ დაკვირვებას, მოიცავდა სიმძიმის გრძნობას ქვემო კიდურებში, დისკომფორტს, ქავილს, კრუნჩხვებს, ტკივილს და შესიებას. მათი შეფასება ხდებოდა არა ობიექტური გაზომვების გზით, არამედ ქულებით, ან ვიზუალური ანალოგების შკალის გამოყენებით, რაც, თავისთავად, შედეგების მნიშვნელოვანი ცდომილების საფუძველს ქმნიდა. აღნიშნულიდან გამომდინარე, კვლევას უნდა მოეცვა პაციენტთა დიდი რაოდენობა იმისათვის, რომ მიღებული შედეგები სარწმუნო ყოფილიყო. მაგ., Laurent-მა6 მიკროიონიზებული დიოსმინის ეფექტურობა შეისწავლა 200 პაციენტზე ორმაგი ბრმა პლაცებო-კონტროლირებადი კვლევით, რომელიც 2 თვე გრძელდებოდა. ვიზუალური ანალოგების შკალის გამოყენებით მიღებული შედეგების საფუძველზე ხდებოდა ვენური დაავადებების სიმტომების შეფასება. მიკროიონიზებული დიოსმინის მიღების ფონზე გაუმჯობესდა ფუნქციური და ორგანული ვენური უკმარისობის კლინიკური სურათი (სიმპტომები, რომლებიც არ იყო ასოცირებული ვენური სარქველების უკმარისობასთან) 71 და 66%-ით, პლაცებოს ჯგუფში კი, შესაბამისად, 36 და 38%-ით. მიუხედავად იმისა, რომ პაციენტისთვის მთავარია სიმპტომური გაუმჯობესება, სარწმუნოობის თვალსაზრისით გაცილებით მნიშვნელოვანია ვენური დაავადებების დროს ამა თუ იმ სახის გამოკვლევებით მიღებული ობიექტური მასალა.
მიკროიონიზებული დიოსმინის მოქმედება შესწავლილი იყო შეშუპების შემცირების კუთხითაც. Laurent-ის კვლევის მიხედვით პაციენტებს, რომელთაც აღენიშნებოდათ ფუნქციური ვენური უკმარისობით განპირობებული სიმპტომები, მიკროიონიზებული დიოსმინის მიღების ფონზე კოჭზედა გარშემოწერილობა საშუალოდ 6,1 მმ-ით (მარჯვენა კიდური) და 6,7 მმ-ით (მარცხენა კიდური) შეუმცირდათ; ვენების ვარიკოზის ან პოსტთრომბოზული სინდრომის შემთხვევაში იგივე მაჩვენებლებმა შეადგინა 6,8 მმ (მარჯვენა კიდური) და 6,5 მმ (მარცხენა კიდური). კოჭზედა მაჩვენებელი არ შეცვლილა პლაცებოს ჯგუფში.
დიოსმინის მოქმედების მექანიზმი ბოლომდე არ არის გარკვეული. სხვადსხვა კვლევებით დადგინდა, რომ ის ზრდის ვენურ ტონუსს7,8 და აძლიერებს ლიმფის დრენაჟს.9-11 გარდა ამისა, დიოსმინი ამცირებს სისხლძარღვთა განვლადობას.12 და ზრდის კაპილარის კედლის სიმტკიცეს.13
ერთ-ერთ ბოლო კვლევაში ნაჩვენებია, რომ დიოსმინი ახდენს ლეიკოციტების ენდოთელიუმთან ურთიერთქმედების პროცესის მოდიფიცირებას ზაზუნას კანის ნაოჭის მოდელში, რაც, თავის მხრივ, გამოყენებული იყო იშემია-რეპერფუზიის შემდგომ პერიოდში მიკროცირულაციაზე დეტრალექსის ზეგავლენის შესასწავლად. ცხოველთა ჯგუფში, რომელთაც მიღებული ჰქონდათ დეტრალექსი, რეპერფუზიიდან 30 წთ-ის, 2 სთ-ის და 24სთ-ის შემდეგ გამოვლინდა დაბალი ნეიტროფილური ადჰეზია (პოსტკაპილარულ ვენულებში) საკონტროლო ჯგუფთან შედარებით.14 მიკროცირკულაციის სხვა მოდელში Korthuis-მა აჩვენა, რომ დეტრალექსი ვირთხების წვრილ ნაწლავსა და სათესლე ჯირკვლის ამწევ კუნთში იშემია-რეპერფუზიით გამოწვეული ლეიკოციტური ადჰეზიის ინჰიბიცას იწვევს.15
Bouskela-მ დაადგინა იგივე ფაქტი ზაზუნას ლოყის ჩანთის მიკროცირკულაციურ მოდელში.16 ტექნიკა, რომლითაც ეს კვლევა შესრულდ, არ არის აღწერილი; მიუხედავად ამისა, კვლევა ღირებულია. მის მიხედვით დეტრალექსს იშემიის ექსპერიმენტულ მოდელში შეუძლია შეასრულოს ქსოვილთა პროტექტორის როლი. Bouskela-მ მოგვაწოდა კვლევის სხვა შედეგებიც.17 მიკროცირკულაციის შესასწავლად გამოყენებული იყო ფლუორესცინ-იზოთიოცინატით მონიშნული დექსტრანი. ლოყის ჩანთაში მიკროცირკულაციის „განვლადობის უბნების“ იდენტიფიკაცია ხდებოდა ფლუორესცენციული მიკროსკოპიის გზით. მიკროვასკულური მოშლილობის პროვოცირებას ახდედნენ ჰისტამინის, ბრადიკინინისა და ლეიკოტრიენ-B4-ის ლოკალური აპლიკაციით, რითაც ზრდიდნენ „განვლადობის უბნების“ რაოდენობას. აღნიშნულის აღსაკვეთად კი ცხოველებს წინასწარ უტარდებოდათ დეტრალექსით მკურნალობა. ამ ექსპერიმენტული მოდელით დადგინდა, რომ დეტრალექსს შეუძლია დაიცვას მიკროცირკულაცია ანთების მედიატორებისგან.
ადამიანებში მიკროცირკულაციის პროცესებზე დეტრალექსის გავლენა შესწავლილი იყო რანდომიზებული კვლევით, სადაც ტარდებოდა ლაზერული დოპლეროფლუომეტრია, ტრანსკუტანურად კანში ჟანგბადისა და კარბონის დიოქსიდის მაჩვენებლების განსაზღვრა.18 პაციენტები მსუბუქი ხარისხის ვენური დაავადებებით (კანის ცვლილებების გარეშე) ღებულობდნენ 500მგ, 1გ ან 2გ დეტრალექსს დღეში. სამთვიანი მკურნალობის შემდეგ მედიკამენტის ყველა დოზირების ჯგუფში აღინიშნა tcPO2-ის უმნიშვნელო მატება და tcPCO2-ის ასევე უმნიშვნელო კლება. ლაზერული დოპლერო-ფლუომეტრიით რაიმე ცვლილება არ გამოვლინდა. იმდენად, რამდენადაც კანის ცვლილებების გარეშე მიმდინარე მსუბუქი ხარისხის ვენური დაავადებების დროს tcPO2-ისა და tcPCO2-ის მაჩვენებელთა გადახრა უმნიშვნელოა, მათ კორექციას დიდი მნიშვნელობა არ ენიჭება. სამაგიეროდ, tcPO2 და tcPCO2 მნიშვნელოვან ცვლილებებს განიცდიან კანის ლიპოსკლეროზული დაზიანების შემთხვევებში. სწორედ ამ დროს უნდა ველოდოთ მათ სარწმუნო გაუმჯობესებას მკურნალობის ფონზე. თუმცა, ჯერჯერობით არ არის მოწოდებული ნაშრომი, რომელშიც შესწავლილი იქნებოდა დეტრალექსის ეფექტურობა აღნიშნული მდგომარეობების დროს ტრანსკუტანური ოქსიმეტრიის გზით.

ვენოაქტიური მედიკამენტები – დასკვნა
დასკვნის სახით შეიძლება ითქვას, რომ ვენოაქტიური მედიკამენტები ფართოდ გამოიყენება ვენების ვარიკოზის გავრცელებულ სიმპტომთა სამკურნალოდ. მათ აქვთ გამოკვეთილი ეფექტი განსაკუთრებით შეშუპებასთან მიმართებაში, მაგრამ ისინი ვერ ახდენენ გავლენას თავად ვენების ვარიკოზული ცვლილებების დინამიკაზე. დასახელებული მედიკამენტების მოქმედების მექანიზმი არ არის სრულად ახსნილი. არსებობს საკმარისად დასაბუთებული მოსაზრება იმის შესახებ, რომ ფლავინოიდები გავლენას ახდენენ ლეიკოციტების ენდოთელიუმთან ურთიერთქმედებაზე, რაც, თავის მხრივ, „უზრუნველყოფს“ ვენური დაავადებების სიმპტომთა გაანმაპირობებელი ანთებითი პროცესების მოდიფიკაციას.

ვენების ქრონიკული დაავადება, როგორც კანის ცვლილებების და ქვემო კიდურების წყლულების გამომწვევი მიზეზი
ვენური დაწყლულება და კანის ცვლილებები, რომლებიც წინ უსწრებს წყლულების ჩამოყალიბებას, წარმატებით ინკურნება კომპრესიული თერაპიისა და შესაბამისი ქირურგიული ჩარევის გზით. ქვემო კიდურების წყლულების მკურნალობაში ფართოდ გამოიყენება ასევე სისტემური მედიკამენტები და ადგილობრივი საშუალებები. ისმის კითხვა, რა და როგორი ჩვენებით უნდა გამოვიყენოთ? ქირურგიული ჩარევა მიზანშეწონილია ქვემო კიდურების ზედაპირული ვენების უკმარისობის ფონზე განვითარებული წყლულების დროს. ამასთანავე, საოპერაციოდ პაციენტიც მომზადებული უნდა იყოს. ზოგიერთი ავტორის მონაცემებით,19,20 აღნიშნულ ტაქტიკას ექვემდებარება ვენური წარმოშობის წყლულებით დაავადებულთა მხოლოდ ნახევარი. ქირურგიული ტაქტიკის არჩევისას წყლულები ხორცდება კარგად და არც დაავადების რეციდივია ხშირი.21 პაციენტთა შედარებით მცირე ნაწილი ექვემდებარება ღრმა ვენების რეკონსტრუქციას, იდენად, რამდენადაც ბევრი მათგანისათვის ასაკი და არადამაკმაყოფილებელი ზოგადი მდგომარეობა ფართომასშტაბიან ანგიოქირურგიულ ჩარევას სრულიად მიზანშეუწონელს ხდის. პაციენტთა აღნიშნული კონტიგენტის მკურნალობა კომპრესიული თერაპიით შემოიფარგლება. წყლულების შეხორცების თვალსაზრისით, მკურნალობის დასახელებული გზა კარგ შედეგებს იძლევა მაშინ, როცა კომპრესიის ძალა საკმაოდ მაღალია. რაც შეეხება კომპრესიულ თერაპიასთან დაკაშირებული რეციდივის მაჩვენებელს, მისი ალბათობა ყოველწლიურად 25%-ით იზრდება.22 ასეთ სიტუაციებში სხვადასხვა მედიკამენტმა შესაძლოა დააჩქაროს წყლულის შეხორცების პროცესი და რეციდივის მაჩვენებელიც შეამციროს. აღნიშნულ საკითხს ეძღვნება წლების მანძილზე გამოქვეყნებული არაერთი ნაშრომი, რომლებიც საკმაოდ ინფორმაციული და მრავლისმთქმელია.

ვენოაქტიური მედიკამენტები ქვემო კიდურების წყლულების მკურნალობაში
ვარიკოზული ვენების სიმპტომთა მკურნალობისაგან განსხვავებით ბევრად მწირი ინფორმაცია არსებობს ვენოაქტიური მედიკამენტების გამოყენების თემაზე ქვ. კიდურების წყლულების სამკურნალოდ. უკანასკნელ წლებში იმატა ინტერესმა ამ მიმართულებით და გამოქვეყნდა არაერთი ნაშრომი.
რაც შეეხება ქვემო კიდურების წყლულების შეხორცების პროცესს, აქ, ამჟამად არსებული მედიკამენტებიდან, ეფექტურობით გამოირჩევიან პენტოქსიფილინი და ფლავინოიდები, თუკი პაციენტი მათ სისტემური გზით ღებულობს. თუმცა აშკარაა, რომ ვენური დაავადებების დროს ფარმაკოლოგიური მკურნალობა ნაკლებ ეფექტს ახდენს წყლულის შეხორცებაზე კომპრესიულ თერაპიასა და ქირურგიულ ჩარევასთან შედარებით; ამის გამო, აღნიშნული კატეგორიის პაციენტებში მედიკამენტები გამოყენებული უნდა იყოს არა იზოლირებული სახით, არამედ როგორც მკურნალობის ერთ-ერთი შემადგენელი ნაწილი.

ფლავინოიდები
შესწავლილია დეტრალექსის ეფექტი ვენური წყლულების სამკურნალოდ.23 ჩატარდა რანდომიზებული კვლევა. პაციენტები ღებულობდნენ დეტრალექსს ან პლაცებოს 8 კვირის განმავლობაში სტანდარტულ კომპრესიულ თერაპიასთან ერთად. კვლევაში ჩართული იყო 91 პაციენტი, 10სმ-იანი და უფრო მცირე დიამეტრის წყლულებით. 8 კვირის მკურნალობის შემდეგ 47 პაციენტიდან, რომლებიც ღებულობდნენ დეტრალექსს, წყლული შეუხორცდა 14-ს (32%); პლაცებოს ჯგუფში შესაბამისი მონაცემები იყო 6 47-დან (13%) (p=0,028). წყლულოვანი დეფექტის რეგენერაციის დრო უფრო მცირე იყო დეტრალექსის ჯგუფში პლაცებოსთან შედარებით (p=0,037). დეტრალექსი არის „შეშუპებისგან დამცავი“ მედიკამენტი, რომელიც მოქმედებს წყლულის შეხორცების მიმართულებითაც.
ერთერთი მნიშვნელოვანი კვლევა,24 რომელიც ნათელს ჰფენს დეტრალექსის მოქმედების მექანიზმის ცალკეულ ასპექტებს, ჩატარდა 22 პაციენტზე ვენების ქრონიკული დაავადებით (CEAP-ის კლასიფიკაციით 2-4 სტადია), რომლებსაც 60 დღის განმავლობაში per os ეძლეოდათ დეტრალექსი ორჯერ დღეში. აღნიშნულ კვლევაში არ ყოფილა ჩართული პლაცებოს ჯგუფი. სისხლს ანალიზისთვის იღებდნენ ქვემო კიდურის ვენიდან, მკურნალობის წინ და შემდეგ პლაზმაში საზღვრავდნენ ენდოთელური ადჰეზირებადი მოლეკულების SVCAM-1, SICAM-1, sP-selectin-ისა და sE-selectin-ის დონეს. დამატებით ისაზღვრებოდა ენდოთელისგან გამოთავისუფლებული ვილებრანდის ფაქტორის, ნეიტროფილური წარმოშობის გრანულური ენზიმის ლაქტო-ფერინის და ვასკულური ენდოთელური ზრდის ფაქტორის (VEGF) შემცველობა პლაზმაში სტანდარტული ELISA-ს მეთოდით. ნაკადური ციტომეტრიით ფასდებოდა ნეიტროფილებისა და მონოციტების ზედაპირების ადჰეზიური მოლეკულების CD11b და L-selectin-ის (CD62L) დონე. მიღებულმა შედეგებმა აჩვენეს, რომ დეტრალექსის გამოყენება გავლენას ახდენს ლეიკოციტ L-selectin-ის ურთიერთქმედებაზე ენდოთელიუმის სელექტინებთან. ის აფერხებს ლეიკოციტების ადჰეზიას და გამოდის ანთების საწინააღმდეგო აგენტის როლში.
ჩატარებული მკურნალობის შედეგად აღინიშნა ასევე პლაზმაში SVCAM-1-ისა და SICAM-1-ის აქტივობის მნიშვნელოვანი დაქვეითება, რაც გვიჩვენებს, რომ დეტრალექსით თერაპია ამსუბუქებს ქრ. ვენური ჰიპერტენზიის ფონზე განვითარებულ ენდოთელიუმის დაზიანებას.

დასკვნა
დასკვნის სახით შეიძლება ითქვას, რომ ვენების ვარიკოზის დროს ვერცერთი მედიკამენტი ვერ აქრობს და ამცირებს ვარიკოზულ ცვლილებებს სკლეროთერაპიულ რეჟიმში მათი გამოყენების შემთხვევების გარდა. სიმპტომების შესამსუბუქებლად ზომიერი კლიმატის ქვეყნებში ყველაზე ეფექტურია კომპრესიული წინდების ტარება. ცხელი კლიმატის ქვეყნებში შეშუპების სამკურნალოდ მიზანშეწონილია ვენოაქტიური მედიკამენტების გამოყენება. ამ თვალსაზრისით რეკომენდებულია დიოსმინის შემცვლელი მედიკამენტები (დეტრალექსი), ასევე ჰიდროქსირუტოზიდები.

ლიტერატურა

ნანახია: 12503 | შეფასებულია: 0 | რეიტინგი: [0.00]  



შეფასება

შესაფასებლად გაიარეთ ავტორიზაცია, ან დარეგისტრირდით


კომენტარები

კომენტარის დასამატებლად გაიარეთ ავტორიზაცია, ან დარეგისტრირდით



სახელი

პაროლი


2010 | მაისი–ივნისი | 16

2010 | მარტი–აპრილი | 15

2010 | იანვარი–თებერვალი | 14

2009 | ნოემბერი–დეკემბერი | 13

2009 | სექტემბერი–ოქტომბერი | 12

2009 | ივლისი–აგვისტო | 11

2009 | მაისი–ივნისი | 10

2009 | მარტი–აპრილი | 9

2009 | იანვარი–თებერვალი | 8

2008 | ნოემბერი–დეკემბერი | 7

2008 | სექტემბერი–ოქტომბერი | 6

2008 | ივლისი–აგვისტო | 5

2008 | მაისი–ივნისი | 4

2008 | მარტი–აპრილი | 3

2008 | იანვარი–თებერვალი | 2

2007 | ნოემბერი–დეკემბერი | 1


ჯანდაცვის მსოფლიო ორგანიზაცია

საქართველოს შრომის, ჯანმრთელობის და სოციალური დაცვის სამინისტრო

თბილისის სახელმწიფო სამედიცინო უნივერსიტეტი

ქართული google


დარეგისტრირებულია: 531

ამჟამად საიტზეა: 8

თქვენ ხართ სტუმარი No: 1270734


საიტის ავტორი: კობა კურტანიძე
© Copyright 2009-2017 MODERNPUBLISHING.GE
საიტზე არსებული მასალის გამოყენება ან გავრცელება, საიტის ადმინისტრაციის ნებართვის გარეშე, აკრძალულია.