გლობალური კატასტროფები

სიახლეები

ყოფნა არყოფნის ზღვარზე

NOTA BENE

ადამიანი და გარემო

სადიაგნოსტიკო მეთოდები

მიმოხილვა

თარგმანი

ახალი მეთოდები

კლინიკური კვლევა

CASE REPORT

ლიტერატურული გვერდი


ძებნისთვის ჩაწერეთ
4 ან მეტი სიმბოლო



ჭიპის და პარაუმბილიკალური თიაქრების პლასტიკა პირამიდული საცობის გამოყენებით [5.00]

რობოტები და ქირურგია – სამეცნიერო ფანტასტიკა და რეალობა [5.00]

აპოკალიფსის 25 წელი [0.00]

სიამის ტყუპები [0.00]

კოტარდის სინდრომი [0.00]


ჭიპის და პარაუმბილიკალური თიაქრების პლასტიკა პირამიდული საცობის გამოყენებით [8356]

ღვიძლის დაავადებათა დიაგნოსტიკის ჰისტოპათოლოგიური მეთოდები [8308]

სიამის ტყუპები [7709]

22 წელი ჩერნობილის კატასტროფიდან… [5517]

კოტარდის სინდრომი [5504]


თემების რაოდენობა: 16
კომენტარები: 0

მუდმივი კარდიოსტიმულაცია XXI საუკუნის დასაწყისში: რესინქრონიზაცია გულის უკმარისობის სამკურნალო საშუალებათა არსენალში

ავტორი: ხ. ჯალაბაძე, ი. ავალიანი, ი. დავითაშვილი, ზ. კლიმიაშვილი, მ. ქობალავა, ა. მელია, კარდიოლოგიური კლინიკა „გული“ (ხელმძღვანელი – მედიცინის დოქტორი, პროფესორი ანზორ მელია)
Jalabadze K., Avaliani I., Davitasvili I., Klimiashvili Z., Kobalava M., Melia A. Cardiology Clinic GULI
Pacing at the Beginning of XXI century: Cardiac Recynchronization Therapy for congenstive heart failure

>>  The first implantation of Cardiac Resynchronization device in Georgia was held on February 5, 2005 in Cardiology Clinic GULI. Cardiac Resynchronization Therapy (CRT), in which mechanical dyssynchrony in the failing ventricle is corrected by biventricular pacing, has become an accepted adjunct to optimal medical treatment in patients with congestive heart failure (CHF). We report the case of 59-year-old man with dilated cardiomyopathy (postmyocardial infarction, CABG, Class III NYHA, ejection fraction 24%, QRS duration 140msec, mitral regurgitation III). He had a history of paroxysmal atrial fibrillation/flutter requiring electrical cardioversion to restore sinus rhythm. The patient feels much better after resynchronization therapy, improved also echocardyographical data. There was not even a single case of atrial arrhythmias
The outcome reflects results of many clinical Randomized trials. CRT is shown to improve symptoms and induce a positive left ventricular remodeling process during long-term follow-up.


შესავალი
საქართველოში პირველი სამკამერიანი კარდიოსტიმულატორის იმპლანტაცია მედიკამენტური მკურნალობის მიმართ რეფრაქტერული გულის უკმარისობის სამართავად ჩატარდა 2005 წლის 5 თებერვალს კარდიოლოგიურ კლინიკაში “გული”
დღეს სამკამერიანი კარდიოსტიმულატორით უკვე ბევრი პაციენტი დადის, თუმცა გაცილებით ბევრი ივლის შემდგომში, როდესაც ეს მეთოდი უფრო ხელმისაწვდომი გახდება. პარკუჭთა კუმშვადობის სინქრონიზაციის აღსადგენად ბივენტრიკულური სტიმულაცია (CRT) მსოფლიო კლინიკურ პრაქტიკაში 1994 წელს დაინერგა. იგი დღესდღეობით ყველაზე პერსპექტიულ საშუალებად ითვლება შორსწასული გულის უკმარისობის მქონე პაციენტების სამკურნალოდ.
გულის ქრონიკული უკმარისობა (გქუ) მზარდ ეპიდემიოლოგიურ პრობლემას წარმოადგენს დღევანდელი მსოფლიოსთვის. მედიცინის თანამედროვე წარმატებების მიუხედავად, იგი ერთ-ერთ ყველაზე გავრცელებულ დაავადებად ითვლება. ამ დიაგნოზით მარტო ამერიკაში 4.8 მლნ ადამიანი დადის და ყოველწლიურად ეს რიცხვი 400 000 - 700.000-ით იზრდება.
კარდიოსტიმულაციის გამოყენება გულის უკმარისობის მქონე პაციენტებში მას შემდეგ დაიწყო, რაც დადგინდა, რომ გულის სისტოლური უკმარისობის მქონე პაციენტთა დაახლოებით 30-55%-ს აღენიშნება დარღვევები გულის გამტარ სისტემაში, უპირატესად ჰისის კონის მარცხენა ფეხის ბლოკის (LBBB) სახით. პარკუჭშიდა გამტარებლობის ეს დარღვევა ასოცირდება გულის შორსწასულ დაავადებასა და ცუდ პროგნოზთან; კერძოდ, ინტერ- და ინტრავენტრიკულურ დარღვევებთან, რასაც მივყავართ გულის კუმშვადობის დაქვეითებისაკენ, შემდგომში კი დიასტოლური და სისტოლური ფუნქციისა და მიტრალური რეგურგიტაციის ხარისხის გაუარესებისაკენ.
ავადმყოფობის ისტორია
59 წლის მამაკაცი, რომელსაც 1992 წელს გადატანილი აქვს მმი. 1998 წელს გიდ-ის გამო ჩაუტარდა აორტოკორონალური შუნტირება და მიტრალური სარქვლის ვალვულოპლასტიკა. ბოლო 2 წელია დაეწყო გულის მზარდი უკმარისობა, მოციმციმე არითმიის და თრთოლვის ხშირი ეპიზოდები; გულის უკმარისობის მოვლენების დამძიმების და არითმიის გამო ხშირად იძულებულია ჩაიტაროს სტაციონარული მკურნალობა. ავადმყოფი ღებულობს მედიკამენტებს, შარდმდენს ყოველდღიურად (ფუროსემიდი 80 მგ), მაგრამ თავს გრძნობს არადამაკმაყობილებლად, უჩივის ძლიერ ზოგად სისუსტეს, შრომის უუნარობას, ადვილად დაღლას, ჰაერის უკმარისობას. ბოლო ხანებში ყოველ დღე ღებულობს ფუროსემიდს, აღენიშნება მზარდი ტაქიპნოე.
მკურნალობის სქემა:
• ვარფარინი INR-ის კონტროლით;
• აგფ ინჰიბიტორი წნევის კონტროლით;
• კარვედილოლი 25მგ 2X;
• ფუროსემიდი ყოველ მესამე დღეს;
• სპირონოლაქტონი 25მგ;
• კორდარონი 200მგ/დღეში.
ეკგ-ზე ფიქსირდება ფართო QRS კომპლექსები ჰისის კონის მარცხენა ფეხის ბლოკადის ტიპით (სურათი 1). ექოსკოპიით ყურადღებას იპყრობს დაბალი განდევნის ფრაქცია EF=24%, მარცხენა ღრუების მკვეთრი დილატაცია (პარკუჭის გიგანტური დილატაცია), მარჯვენა ღრუების ზომიერი დილატაცია. ძგიდის წინა ბაზალური სეგმენტების გამოხატული ჰიპოკინეზია, დისკინეზია ოთხივე აპიკალურ სეგმენტში სადაც აგრეთვე ლოტირდება კედლის ამყოლი თრომბი; II T დიასტოლური დისფუნქცია, III X მიტრალური და II X ტრიკუსპიდული რეგურგიტაცია.
რესინქრონიზაციის კანდიდატები
თავდაპირველად, CRT–ის ეფექტურობის შესასწავლად ჩატარებულ უმეტეს კვლევაში მონაწილეობდნენ NYHA III-IV კლასის მქონე პაციენტები, რომელთაც აღენიშნებოდათ ფართო QRS და განდევნის ფრაქცია მნიშვნელოვნად იყო დაქვეითებული (ცხრილი 1).
ჩატარებული კვლევების ანალიზმა გვიჩვენა, რომ რესინქრონიზაციამ მდგომარეობა გააუმჯობესა პაციენტთა მხოლოდ გარკვეულ ნაწილში, მაგრამ გარკვეულ კონტიგენტში მას შედეგი არ მოუტანია; კვლევების რეტროსპექტული ანალიზის მიხედვით, CTR-ის ეფექტურობა დამოკიდებულია მრავალ ფაქტორზე: მარცხენა პარკუჭის სასტიმულაციო ელექტროდის პოზიცია, საღი ქსოვილების არსებობა მისი მიმაგრების ადგილას, გულის დაავადების ეტიოლოგია, მარცხენა პარკუჭის დისფუნქციის ხარისხი, სხვა თანმხლები პათოლოგიები და რაც მთავარია, პარკუჭთაშიდა და პარკუჭთაშორისი ასინქრონიზმის ხარისხი.
კონტროლირებად და არაკონტროლირებად კვლევათა უმრავლესობა QRS კომპლექსის ხანგრძლივობას განიხილავს, როგორც ასინქრონიზმის მაჩვენებელს. მაგრამ ბოლო დროის მონაცემებით, ეფექტური CTR-ის პროგნოზირებაში წამყვანი ადგილი დაიკავა გამოკვლევის ისეთმა მეთოდებმა, როგორიცაა 3-განზომილებიანი ექოკარდიოგრაფია, ფერადი და ქსოვილოვანი დოპლერი.
Penicka et al.–ის მიერ ნანახი იქნა, რომ ინტერ- და ინტრავენტრიკულური ქსოვილოვანი დოპლერის მონაცემები მაღალი სიზუსტით იძლეოდნენ ეფექტური CTR-ის პროგნოზირების საშუალებას. პარკუჭთა და პარკუჭთაშიდა ასინქრონიზმი დეტალურად ასახავდა "რესპონდერთა" (ავადმყოფები, რომლებშიც რესინქრონიზაცია ეფექტური იქნება) კონტიგენტს. კერძოდ, ორივე პარამეტრის კომბინაცია მჭიდრო კორელაციაში იყო განდევნის ფრაქციის მატებასა და პოზიტიურ რემოდელირებასთან (მგრძნობელობა – 88%, სპეციფიურობა – 93%). ხოლო QRS კომპლესის ხანგრძლივობა არ კორელირებდა არც პარკუჭთა ასინქრონიზმის ხარისხთან (შეფასებული ქსოვილოვანი დოპლერით) და არც თერაპიის შემდეგ განდევნის ფრაქციის ზრდასთან. აქედან გამომდინარე გაკეთდა დასკვნა, რომ CTR-ზე დადებითი პასუხის პროგნოზირებაში, ქსოვილოვან დოპლეროგრაფიას უპირატესი მნიშვნელობა ენიჭება.
ამდენად, გულის ქრონიკული უკმარისობის დროს კარდიოსტიმულაციის საკითხი წყდება, როცა
• აღინიშნება პარკუჭთაშუა გამტარებლობის მნიშველოვანი დარღვევა: QRS > 130 მწმ.
• გახანგრძლივებული ფუნქციური მიტრალური რეგურგიტაციით (> 450 მწმ) და პარკუჭთა ავსების მცირე დროით (< 200 მწმ).
• ინტრავენტრიკულური დაყოვნება, პრეაორტული განდევნის დრო >150 მწმ; ინტერვენტრიკულური დაყოვნება > 40 მწმ.
ჩვენი ავადმყოფის შემთხვევაში QRS = 140 მწმ, ინტრავენტრიკულური დაყოვნება – 112 მწმ, პრეაორტული განდევნის დრო 188 მწმ; ინტერვენტრიკულური დაყოვნება - 68 მწმ. ეკგ-ს მიხედვით და ექოკარდიოგრაფიული მაჩვენებლებით პაციენტი ჩაითვალა რესინქრონიზაციის ოპტიმალურ კანდიდატად და იმპლანტირებული იქნა რესინქრონიზატორი InSynch III (Medtronic, USA).
ოპერაციის ტექნიკა
რესინქრონიზატორი წარმოადგენს მცირე ზომის სამკამერიან კარდიოსტიმულატორს, რომელიც ელექტროდების საშუალებით უკავშირდება გულის შესაბამის კამერებს. ოპერაცია ასევე მსგავსია კარდიოსტიმულატორის იმპლანტაციისა: ეს არის მცირე ოპერაცია, რომელიც ტარდება სრული ასეპტიკა-ანტისეპტიკის დაცვით, ფლუროსკოპიით აღჭურვილ კათეტერიზაციის ლაბორატორიაში. მანიპულაცია კეთდება ადგილობრივი ანესთეზიის ქვეშ. მარჯვენა პარკუჭთან მიდგომა ხორციელდება ლავიწქვეშა ვენის საშუალებით ან v. Cephalic-ის გავლით. პაციენტი ოპერაციის დროს ტრენდელბურგის მდგომარეობაშია. კარდიოსტიმულატორის კორპუსი თავსდება პრეპექტორული ფასციის ჯიბეში, სადაც დროთა განმავლობაში წარმოქმნის კაფსულას.
რესინქრონიზაციისათვის გამოიყენება პერკუტანეული, სამელექტროდიანი, სამკამერიანი კარდიოსტიმულაციის სისტემა. ერთი ელექტროდი თავსდება მარჯვენა პარკუჭში, მეორე - მარჯვენა წინაგულში, ხოლო მესამე, კორონარული სინუსის გავლით, ფიქსირდება ერთ-ერთ კორონარულ ვენაში, რომელიც მარცხენა პარკუჭის ლატერალურ კედელზე მდებარეობს. სწორედ ეს ელექტროდი უზრუნველყოფს მარცხენა და მარჯვენა პარკუჭის სინქრონული მუშაობის აღდგენას და განასხვავებს რესინქრონიზაციულ თერაპიას სტანდარტული ორკამერიანი სტიმულაციისაგან (სურათი 2).
რესინქრონიზატორის იმპლანტაციის სირთულეს წარმოადგენს მარცხენა პარკუჭის რაც შეიძლება ლატერალურ კედელზე ელექტროდისთვის ოპტიმალური პოზიციის მონახვა. ამ მიზნით გამოიყენება კორონარული სინუსი, სადაც იხსნება კორონარული ვენები; კეთდება გულის ვენების კონტრასტული კარტირება და შერჩეულ ვენაში იდგმება ელექტროდი.
იმპლანტაცია მოითხოვს მაღალგანვითარებულ ტექნიკურ საშუალებებს და იმპლანტაციის დახვეწილ ტექნიკას. ასეთი სირთულის და ძვირადღირებული აპარატის იმპლანტაციისას მწარმოებელი სამედიცინო კომპანია ყოველთვის უზრუნველყოფს თავისი წარმომადგენლის დასწრებას. ჩვენს შემთხვევაში, პირველი რესინქრონიზატორის იმპლანტაციას ესწრებოდა ფრანგი ექიმი გ. გუტნერი, რომლის გამოცდილება ნამდვილად დაგვეხმარა საკმაოდ რთული ანატომიის კორონარული სინუსის კათეტერიზაციაში (ოპერატორები ხათუნა ჯალაბაძე, ია ავალიანი).
შედეგები:
კლინიკური კვლევების საფუძველზე (ცხრილი 2) დადგინდა, რომ რესინქრონიზაცია განაპირობებს შექცევად რემოდელირებას (მცირდება მარცხენა პარკუჭის ზომა და მოცულობა), განდევნის ფრაქციის მომატებას და მიტრალური რეგურგიტაციის შემცირებას. კლინიკურად იგი ვლინდება დატვირთვისადმი ტოლერანტობის გაზრდით, ცხოვრების ხარისხის გაუმჯობესებით და ჰოსპიტალიზაციის სიხშირის შემცირებით. თუმცა, ჯერჯერობით, სიკვდილობის შემცირების მხრივ კვლევები დამაიმედებელ შედეგებს არ გვაძლევს, რასაც ხსნიან პარკუჭოვანი არითმიების და უეცარი სიკვდილის შემთხვევების მაღალი წილით ასეთ ავადმყოფებში.
CTR-ის მაღალეფექტურობა მარცხენა პარკუჭის კუმშვადი ფუნქციის გაუმჯობესების თვალსაზრისით ყველა რანდომიზებულმა თუ არარანდომიზებულმა კვლევამ დაადასტურა ხანგრძლივი დაკვირვების შედეგად. PATH-CHF-ის მკვლევარებმა ჰემოდინამიკურად ოპტიმიზირებული ატრიალური და ბივენტრიკულური სტიმულაციიდან 6 თვის თავზე, გამოავლინეს მარცხენა პარკუჭის საბოლოო დიასტოლური (253.83 მლ-დან 227.112 მლ-მდე) და სისტოლური (202.79 მლ-დან 174.112 მლ-მდე) მოცულობების სტატისტიკურად მნიშვნელოვანი შემცირება, ასევე განდევნის ფრაქციის მატება (22.7%-დან 26.9%-მდე). ხანგრძლივი დაკვირვების შემდეგ MUSTIC კვლევამ აჩვენა, რომ ბივენტრიკულურმა სტიმულაციამ თვალნათლივ გაზარდა პაციენტებში 6 წუთიანი სიარულის ტესტისას გავლილი დისტანცია (20%-ით), 11%-ით მოიმატა ჟანგბადის მოხმარებამ, 25%-ით შემცირდა NYHA-ს კლასი და 30%-ზე მეტად გაუმჯობესდა Minnesota-ს ცხოვრების ხარისხის ქულა. გარდა ამისა, 5%-ით გაიზარდა მარცხენა პარკუჭის განდევნის ფრაქცია, ხოლო 45%-ით შემცირდა მიტრალური რეგურგიტაციის ხარისხი.
უკანასკნელ ხანს MUSTIC-ის მკვლევარებმა გამოაქვეყნეს მასალები CTR-ის ეფექტურობის შესახებ მარცხენა პარკუჭის რემოდელირებაზე სინუსური რითმის მქონე სუბპოპულაციაში. იმპლანტაციიდან 3 თვის შემდეგ აქაც ნანახი იქნა სისტოლური და დიასტოლური ზომების გაუმჯობესება და ეს პროცესი იყო პროგრესირებადი, თერაპიის 12 თვის შემდეგაც. შემცირდა ასევე მიტრალური რეგურგიტაციის ხარისხი. და რაც მთავარია ამ კვლევაში პარკუჭთა ასინქრონიზმის კორექცია იყო უკურემოდელირების ძირითადი ფაქტორი, მიუხედავად გულის დაავადებების ეტიოლოგიისა. MIRACLEL კვლევამ ასევე აჩვენა საბოლოო დიასტოლური და სისტოლური მოცულობების, მიტრალური რეგურგიტაციის შემცირება და განდევნის ფრაქციის მატება CTR-იდან 6 თვის შემდეგ. ბივენტრიკულური სტიმულაციის შედეგად კლინიკური მდგომარეობის გაუმჯობესება ასოცირებული იყო მარცხენა პარკუჭის უკურემოდელირებასა და პარკუჭთა ასინქრონიზმის შემცირებასთან. COMPANION (The Comparison of Medical Therapy, Pacing and Defibrillation in Chronic Heart Failure) კვლევის შედეგების თანახმად CTR-მა მკვეთრად დააქვეითა 12 თვის განმავლობაში სიკვდილიანობა და ყველა მიზეზით ჰოსპიტალიზაციის სიხშირე (19%). არ იქნა ნანახი მკურნალობის ეფექტურობის მნიშვნელოვანი განსხვავება იშემიური და არაიშემიური გენეზის კარდიომიოპათიის მქონე პაციენტებში. რესინქრონიზაცია ასოცირებული იყო სიკვდილიანობის 24%-ით შემცირებასთან.
ჩვენს შემთხვევაში: ოპერაციის ეფექტურობას თავდაპირველად საზღვრავდნენ QRS ინტერვალის შემცირებით (სურათი 3), რაც სინქრონიზაციის უპირველეს ნიშნად ითვლებოდა, მაგრამ კვლევებმა აჩვენა, რომ შედეგს არ განსაზღვრავს QRS–ის დავიწროება. დადებითი შედეგი გამოიხატება პირველ რიგში პაციენტის მიერ: როგორ გრძნობს იგი თავს რესინქრონიზატორის ჩართვის შემდეგ, ანუ მიიღწევა თუ არა სიმპტომური გაუმჯობესება. როგორც მკვლევარები აღნიშნავენ, თუ ავადმყოფი „რესპონდერია“, შედეგს იგი გრძნობს სტიმულაციიდან უკვე ორ საათში. ჩვენს შემთხვევაში ამ მხრივ შედეგი იმედის მომცემი იყო, რადგან ოპერაციის დამთავრებისთანავე პაციენტმა თავი უკეთ იგრძნო, შემცირდა აკროციანოზი და ტაქიპნოეს ხარისხი.
მეორე მნიშვნელოვანი მაჩვენებელი, როგორც აღინიშნა, ექოსკოპიური მაჩვენებლების გაუმჯობესებაა. პირველ რიგში ცვლილება აისახა მიტრალური რეგურგიტაციის შემცირებით და დიასტოლური ავსების დროის მნიშვნელოვანი გაზრდით. შემცირდა ინტრავენტრიკულური დაყოვნება და მიღწეულ იქნა სრული სინქრონიზაცია. ოპერაციიდან მესამე თვეს აღინიშნა მარცხენა პარკუჭში სისტოლის დასაწყისში წნევის მატების სიჩქარე დპ/დტ-ს მკვეთრი ზრდა 450 მწმ–დან (ოპერაციამდე) 1000 მწმ-დე, შეინიშნა მარცხენა პარკუჭის დილატაციის შემცირების ტენდენცია.
პაცინტი სიმპტომურად თავს გაცილებით უკეთ გრძნობს, გაიზარდა ფიზიკური დატვირთვისადმი ტოლერანტობა, მოიხსნა ტაქიპნოე, მკურნალობაში მნიშვნელოვნად შემცირდა შარდმდენების წილი. აღსანიშნავია, რომ ოპერაციის შემდგომ პაციენტს არ ჰქონია წინაგულოვანი არითმიის არც ერთი ეპიზოდი, არ მოხვედრილა სტაციონარში.
დასკვნა
მკვეთრად დაბალი განდევნის ფრაქციისა და გქუ-ის მძიმე სიმპტომატიკის მქონე ავადმყოფებში, რომლებიც რეფრაქტერულნი არიან მედიკამენტური თერაპიის მიმართ, CTR იწვევს არა მარტო სიმპტომატიკის და ცხოვრების ხარისხს გაუმჯობესებას, არამედ იწვევს მარცხენა პარკუჭის უკურემოდელირებას და ეს პროცესი ნარჩუნდება დიდი ხნის განმავლობაში. მკურნალობის ეს მეთოდი დაგვეხმარება ასევე გქუ პროგრესირების შენელებასა და სიკვდილობის შემცირებაში შედარებით ნაკლებად სიმპტომურ იმ პოპულაციაში, ვისაც აღენიშნება მარცხენა პარკუჭის დაქვეითებული ფუნქცია და ინტრა- და ინტერვენტრიკულური ასინქრონიზმი.
თუმცა, CTR-ის სტანდარტული ჩვენებების მიხედვით, მხოლოდ გქუ-იან პაციენტთა უმცირესობა წარმოადგენს ბივენტრიკულური სტიმულაციის კანდიდატს, ხოლო გარკვეულ ნაწილში მას შედეგი არ მოაქვს. ამიტომ საჭიროა უკეთესი მეთოდოლოგიური კვლევების შემუშავება, რათა მოხდეს CTR-ზე პოტენციურ რესპონდენტთა უკეთესი შერჩევა.

ლიტერატურა

ნანახია: 5381 | შეფასებულია: 0 | რეიტინგი: [0.00]  



შეფასება

შესაფასებლად გაიარეთ ავტორიზაცია, ან დარეგისტრირდით


კომენტარები

კომენტარის დასამატებლად გაიარეთ ავტორიზაცია, ან დარეგისტრირდით



სახელი

პაროლი


2010 | მაისი–ივნისი | 16

2010 | მარტი–აპრილი | 15

2010 | იანვარი–თებერვალი | 14

2009 | ნოემბერი–დეკემბერი | 13

2009 | სექტემბერი–ოქტომბერი | 12

2009 | ივლისი–აგვისტო | 11

2009 | მაისი–ივნისი | 10

2009 | მარტი–აპრილი | 9

2009 | იანვარი–თებერვალი | 8

2008 | ნოემბერი–დეკემბერი | 7

2008 | სექტემბერი–ოქტომბერი | 6

2008 | ივლისი–აგვისტო | 5

2008 | მაისი–ივნისი | 4

2008 | მარტი–აპრილი | 3

2008 | იანვარი–თებერვალი | 2

2007 | ნოემბერი–დეკემბერი | 1


ჯანდაცვის მსოფლიო ორგანიზაცია

საქართველოს შრომის, ჯანმრთელობის და სოციალური დაცვის სამინისტრო

თბილისის სახელმწიფო სამედიცინო უნივერსიტეტი

ქართული google


დარეგისტრირებულია: 531

ამჟამად საიტზეა: 7

თქვენ ხართ სტუმარი No: 1269110


საიტის ავტორი: კობა კურტანიძე
© Copyright 2009-2017 MODERNPUBLISHING.GE
საიტზე არსებული მასალის გამოყენება ან გავრცელება, საიტის ადმინისტრაციის ნებართვის გარეშე, აკრძალულია.