სამედიცინო მენეჯმენტი

მიმოხილვა

გაიდლაინი

კვლევა

CASE REPORT

სიახლეები

თარგმანი

ჩვენი თანამედროვე

ლიტერატურული გვერდი


ძებნისთვის ჩაწერეთ
4 ან მეტი სიმბოლო



სამედიცინო დაწესებულების მართვის ისტორიული ასპექტები [5.00]

მარათონთან დაკავშირებული სიკვდილის მიზეზი ტვინის ღეროს ჰერნიაციაა, რაც რეჰიდრატაციასთან ასოცირებული ჰიპონატრემიის შედეგია [5.00]

მწვავე რევმატიული ცხელების ეტიოლოგია და იმუნოპათოგენეზი [5.00]

პროფესია – ექიმი, მოწოდება – მკურნალი [5.00]

მძიმე საყოფაცხოვრებო პნევმონიის ­­­­­მკურნალობა მოქსიფლოქსაცინით [5.00]


ფსორიაზისა და ფსორიაზული ართრიტის მართვა ნაწილი I. ფსორიაზი და ბიოლოგიური აგენტებით მისი მკურნალობის გაიდლაინი [9684]

არადემონსტრირებული გიგანტური ცისტადენომის შემთხვევა პუბერტული ასაკის პაციენტში [8597]

დერმატოლოგიური მანიფესტაციების კლინიკური რეკომენდაცია [8412]

მწვავე რევმატიული ცხელების ეტიოლოგია და იმუნოპათოგენეზი [8340]

სამედიცინო დაწესებულების მართვის ისტორიული ასპექტები [7733]


თემების რაოდენობა: 16
კომენტარები: 3

მოქსონიდინის ანტიჰიპერტენზიული ეფექტურობა ჭარბწონიან და არაკონტროლირებადი არტერიული ჰიპერტენზიის მქონე პაციენტებში

ავტორი: ხ. აბელანი, მ. ლიალი, ფ. ჰერნანდეს–მენარგესი, ხ. ა. გარსია–გალბისი, ა. მარტინეს–პასტორი, ს. გასია დე ვინუესა, ხ. ლუნო
კარდიოვასკულურ დაავადებათა კათედრა, გრეგორიო მარანონის საუნივერსიტეტო ჰოსპიტალი, მადრიდი, ესპანეთი

>>  სიმსუქნე ზრდის გულ-სისხლძარღვთა დაავადებების განვითარების რისკს, რამეთუ იგი დაკავშირებულია მეორე ტიპის შაქრიანი დიაბეტის და დისლიპიდემიის ფორმირებასთან.1,2 გულ-სისხლძარღვთა ავადობის მხრივ სიმსუქნის ანდროიდული ტიპი ყველაზე არახელსაყრელია ყველა ანტროპომორფული ტიპის სიმსუქნეს შორის. ჭარბწონიანობის ეს ტიპი ხასიათდება ვისცერული ცხიმოვანი ქსოვილის შემცველობის მატებით და წელის გარშემოწერილობის თეძოების გარშემოწერილობასთან თანაფარდობით 0,95-ზე მეტი მამაკაცებში და 0,85-ზე მეტი ქალებში. სიმსუქნეს თან სდევს როგორც გულ-სისხლძარღვთა სისტემის მხრივ ავადობისა და სიკვდილობის, ასევე სამედიცინო მომსახურების ხარჯების ზრდა. გამოთვლილია, რომ სხეულის წონის ყოველი კილოგრამით მატება გულ-სისხლძარღვთა სისტემის მხრივ რისკის 3,1%-ით ზრდას იწვევს.
სხეულის მასის ინდექსი (სმი) პირდაპირ კორელაციაშია ინსულინის მიმართ რეზისტენტობის ზრდასთან. ფაქტიურად სხეულის ჭარბი წონა (ჭწ) მეორე ტიპის შაქრიანი დიაბეტის განვითარების რისკ-ფაქტორია.3-5 ჭარბცხიმიანობას, შაქრიან დიაბეტსა და არტერიულ ჰიპერტენზიას შორის კავშირი მაღალი გავრცელებით ხასიათდება და ასაკის მატებასთან ერთად იზრდება. ეპიდემიოლოგიური კვლევის შედეგები ადასტურებს, რომ 50 წელზე მეტი ასაკის პირებში სიმპტომების ეს ტრიადა უფრო ხშირად გვხვდება. თავის მხრივ, სამივე პროცესი განპირობებულია ჰიპერინსულინემიითა და პერიფერიული ქსოვილების ინსულინისადმი რეზისტენტობით, რომლებიც ზოგად ეტიოპათოგენეზურ ფაქტორებს წარმოადგენენ და ხელს უწყობენ მოცემული კომბინირებული მდგომარეობების განვითარებას.


სიმსუქნე არა მარტო არტერიულ ჰიპერტენზიას იწვევს, არამედ თირკმლების ფუნქციის დარღვევას განაპირობებს.6,7 ამ პროცესში ჩართულ მექანიზმებს შორის საყურადღებოა ინსულინისადმი რეზისტენტობა და ჰიპერინსულინიზმი, რენინ-ანგიოტენზინის და სიმპათიკური ნერვული სისტემების აქტივაცია და, აგრეთვე, თირკმელშიდა დაზიანებები. მრავალი მტკიცებულება არსებობს, რომ რენინ-ანგიოტენზინ-ალდოსტერონის სისტემის ბლოკადას დადებითი ეფექტი აქვს ჭარბწონიან და არტერიული ჰიპერტენზის მქონე პაციენტებში, რაც სელექტიური ალფა და ბეტა-ადრენერგული ბლოკადის ეფექტის მსგავსია. კვლევების ნაწილში შესწავლილია ლეპტინის როლი სიმპათიკური ნერვული სისტემის აქტივაციაში პაციენტთა მოცემულ კატეგორიაში. ცნობილია, რომ სისმსუქნე ხელს უწყობს გორგლებს შიდა წნევის მატებას, რაც ჰიპერფილტრაციის, გორგლების დაზიანების, ნატრიუმის შეკავების და არტერიული წნევის მომატების წინაპირობაა.
არტერილ ჰიპერტენზიასა და სიმსუქნესთან დაკავშირებულ სხვადასხვა ფაქტორს შორის აღსანიშნავია პერიფერიული ქსოვილების ინსულინისადმი რეზისტენტობა და ჰიპერინსულინემია, რაც ხშირად სიმსუქნისას ვლინდება. გამოთქმულია მოსაზრება, რომ ეს ორი ფაქტორი დამაკავშირებელი ეტიოპათოგენეზური რგოლია სიმსუქნესა და არტერიულ ჰიპერტენზიას შორის. ისინი ხელს უწყობენ მეტაბოლური დარღვევების განვითარებას, რომლებიც თავის მხრივ გულ-სიხლძარღვთა სისტემის დაავადებების განვითარების რისკის მატებას განაპირობებენ. სიმსუქნის პირობებში განვითარებული არტერიული ჰიპერტენზიის პათოგენეზში დამატებითი როლი ენიჭება, როგორც ჩანს სხვა მექანიზმებსაც, რომლებიც თირკმელების ფუნქციის დარღვევას იწვევენ. მათ შორის: ნატრიუმის რეაბსორბციის მატება, ნატრიურეზ/წნევის მრუდის წანაცვლება, სიმპატიკური და რენინ-ანგიოტენზიური სისტემის გააქტივება.

ცენტრალური I1-იმიდაზოლის რეცეპტორების აგონისტით – მოკსონიდინით – მკურნალობა მეტად საინტერესო მიდგომაა, რადგანაც პრეპარატი პაციენტთა მოცემულ კატეგორიაში არტერიული ჰიპერტენზიის განვითარებაში ჩართულ მექანიზმებზე მოქმედებს. 1,2,8 გარდა ამისა, პრეპარატი ამცირებს პერიფერიული ქსოვილების ინსულინისადმი რეზისტენტობას, რომელიც ხელს უწყობს არტერიული წნევის მაღალი დონის შენარჩუნებას და მეტად ხშირია ჭარბი წონის პიროებში.9,10

მეთოდები
დაიგეგმა ღია, მულტიცენტრული, ობსერვაციული კვლევა მოკსონიდინის ეფექტურობის შესაფასებლად ამბულატორიულ ჭარბწონიან და სტანდარტული ანტიჰიპერტენზიული საშუალებების ფონზე არაადეკვატურად კონტროლირებადი არტერიული ჰიპერტენზიის მქონე პაციენტთა ჯგუფში. ჩატარდა არტერიული წნევის კონტროლის ხარისხის ანალიზი ადრეულ თერაპიაზე მოკსონიდინის დამატების შემდეგ. კვლევის ბოლოს ითვლებოდა, რომ არტერიული წნევა (აწ) კონტროლირებადია: შაქრიანი დიაბეტის არმქონე პაციენტებში აწ<140/90მმ.ვწს.სვ. დონისას და შაქრიანი დიაბეტის მქონე პაციენტების შემთხვევაში <130/85მმ.ვწყ.სვ. დონისას.12 გარდა ამისა, გაანალიზდა გვერდითი მოვლენების სიხშირე და შესაძლო გავლენა თირკმელების ფუნქციაზე.
კვლევაში ჩართული იყო ჭარბი წონის და არტერიული ჰიპერტენზიის ქონე 18-დან 80 წლამდე ასაკის პაციენტები, რომელთაც ხელმოწერით დაადასტურეს ინფორმირებული თანხმობა კვლევაში მონაწილეობაზე და შეესაბამებოდნენ ჩართვის შემდეგ კრიტერიუმებს: წინამორბედმა ანტიჰიპერტენზიურმა მკურნალობამ არ მიგვიყვანა არტერიული წნევის ადეკვატურ კონტროლამდე, რომელიც განისაზღვრებოდა, როგორც სისტოლური არტერიული წნევა (საწ) 140–190მმ.ვწს.სვ. და/ან დიასტოლური არტერიული წნევა (დაწ) 90–109მმ.ვწს.სვ. არტერიული ჰიპერტენზიის და შაქრიანი დიაბეტის მქონე პაციენტების ანტიჰიპერტენზიულ თერაპიაში ჩართვის კრიტერიუმებად გამოიყენებოდა საწ-ის დონე 130–179მმ.ვწს.სვ. და/ან დაწ-ის 85–109მმ.ვწს.სვ. ჩართვის მეორე კრიტერიუმს წარმოადგენდა სხეულის ჭარბი მასა ან უნივერსალური სიმსუქნე, რომელიც განისაზღვრებოდა სმი≥27,5 და <40.
შემუშავდა გამორიცხვის კრიტერიუმები: სიმპტომური არტერიული ჰიპერტენზია, მიოკარდიუმის ინფარქტი ბოლო 6 თვეში, არითმიები, არასტაბილური სტენოკარდია, გულის უკმარისობა (მარცხენა პარკუჭის განდევნის ფრაქცია <40%), ცერებროვასკულური შემთხვევა უკანასკნელ 12 თვეში, ღვიძლის უკმარისობა (ტრანსამინაზების დონის ორჯერ მომატება საწყის მაჩვენებელთან შედარებით), რეპროდუქციული ასაკის ქალები, რომელთაც არ უტარდებათ ადეკვატური კონტრაცეპცია), საწოლზე მიჯაჭვული პაციენტები და სხვა დაავადებების (რომლებიც წინააღმდეგნაჩვენებია კვლევაში ჩასართავად) მქონე პირები.
არტერიული წნევის გაზომვა საერთაშორისო რეკომენდაციების შესაბამისად ხორციელდებოდა.11,12 არტერიული წნევა იზომებოდა პაციენტის მუშა ხელზე მჯდომარე მდგომარეობაში 5 წუთი დასვენების შემდეგ დილით ადრე. ხორციელდებოდა სამჯერადი გაზომვა მინიმუმ სამწუთიანი ინტერვალებით. ვიზიტზე ითვლებოდა არტერიული წნევის მონაცემთა საშუალო არითმეტიკული. სხეულის მასის და სიმაღლის გაზომვა ხორციელდებოდა ფეხსაცმლის გარეშე, მსუბუქ ტანსაცმელში. ითვლებოდა სმი ფორმულით [მასა, კგ/ (სიმაღლე, მ)2].
არტერიული წნევის კონტროლის მიზნით ყველა შემთხვევაში სტანდარტულ ანტიჰიპერტენზულ თერაპიას ემატებოდა მოკსონიდინი 0,4მგ დოზით. პრეპარტის მიღება ხდებოდა დილით ადრე 6 თვის მანძილზე. გარდა ამისა, რეკომენდებული იყო დაბალკალორიული დიეტა (1200 კალორია) და ცხოვრების აქტიური სტილი (სიარული 30წთ დღეში). პაციენტების კლინიკური კონტროლი ტარდებოდა ყოველთვიურად.
სისხლის ბიოქიმიური მაჩვენებლების, აგრეთვე, თირკმლის ფუნქციის კონტროლი ხორციელდებოდა ორჯერ. პირველად – საკვლევი პრეპარატით მკურნალობის დაწყებამდე და განმეორებით კვლევის დასასრულს. გორგლოვანი ფილტრაციის სიჩქარე (გფს) Cockroft-Gault-ის ფორმულით ფასდებოდა. გფს-ს მაჩვენებელი 125მლ/წთ-ზე მეტი მამაკაცებში და 100მლ/წთ-ზე მეტი ქალებში ითვლებოდა ჰიპერფილტრაციად. უსაფრთხოება ფასდებოდა პაციენტების მიერ მინიშნებული ან მკვლევარების მიერ გამოვლენილი გვერდითი ეფექტების რეგისტრაციით, თუკი ისინი ჩნდებოდა ან ღრმავდებოდა კვლევის პროცესში.
სტატისტიკური დამუშავებისათვის შეიქმნა კლინიკური მონაცემთა ბაზა (Microsoft Excel 97; Microsoft, Redmond< WA, USA). ცხრილებში შეცდომების გამოსავლენად გამოიყენებოდა კოჰერანტული წესები და რანგები. ანალიზისათვის გამოიყენებოდა სტატისტიკური პაკეტი SPSS, ვერსია 11 (Chikago, IL9 USA). უწყვეტი ცვლადები აღიწერებოდა ცენტრალური ტრენდების (საშუალოს და მედიანას) და დისპერსიული მაჩვენებლების (სტანდარტული გადახრა, მინიმუმი და მაქსიმუმი) საშუალებით. კატეგორიული ცვლადები აღიწერებოდა აბსოლუტური და ფარდობითი სიხშირეების ცხრილებით. სტატისტიკური მეთოდიკები და განსხვავებები მნიშვნელოვნად ითვლებოდა p<0,05 მაჩვენებლისას.

შედეგები
კვლევაში ჩაერთო 112 პაციენტი (:1 მამაკაცი და 51 ქალი) 135 მოწვეულიდან. საშუალო ასაკი იყო 61,2±10,6 წელი, სიმაღლე 161,6±8,6სმ. კვლევაში ჩართული პაციენტებიდან 25-ს ჰქონდა შაქრიანი დიაბეტი ტიპი 2. სხეულის მასა 88,1±12,09კგ-დან (საწყისი მდგომარეობა) შემცირდა 84,9±11,5კგ-მდე (6 თვის შემდეგ) (p<0,01). სმი შემცირდა 33,6±3,3კგ/მ2-დან (საწყისი მდგომარეობა) 32,3±3,2კგ/მ2–მდე (6 თვის შემდეგ) (p<0,01). კვლევის დასაწყისისათვის წელის გარშემოწერილობა საშუალოდ იყო 111,7±14,1სმ, თეძოს გარშემოწერილობა – 110,3±13,3სმ, ფარდობა წელი/თეძო 1,0±0,1.
გულ-სისხლძარღვთა სისტემის მხრივ რისკ-ფაქტორების შეფასებისას ჰიპერქოლესტერინემია გამოვლინდა პაციენტთა 47,7%-ში, ჰიპერგლიცერიდემია – 17,4%-ში, შაქრიანი დიაბეტი 22,3%-ში და თამბაქოს მწეველობა 27,5%-ში.
ანტიჰიპერტენზიული ეფექტურობის ანალიზი
იმის გამო, რომ პაციენტებს ჰქონდათ სიმსუქნის და არტერიული ჰიპერტენზიის კომბინაცია, მონაცემთა პირველადი ანალიზი ფოკუსირებული იყო არტერიული წნევის დინამიკაზე. მოკსონიდინით მკურნალობის ფონზე და დაკვირვების 6 თვის მანძილზე საწ საშუალოდ შემცირდა 23,01მმ.ვწყ.სვ.-ით, რამაც საწყისი მაჩვენებლის 14% შეადგინა. დაწ-ის დონე შემცირდა 12,9მ.ვწყ.სვ.-ით (13,5%საწყის მაჩვენებელთან შედარებით). მთლიანობაში ჯგუფში სისტოლური და დიასტოლური არტერიული წნევა იყო 158,5±10,6 და 95,1±9მმ.ვწყ.სვ. საწყის მდგომარეობაში და 135,5±11,6 და 82,2±5,8მმ.ვწყ.სვ. კვლევის დასასრულს (დიაგრამა 1). შაქრიანი დიაბეტის მქონე და არმქონე ჯგუფების შედარებისას გამოვლინდა, რომ საშუალოდ არტერიული წნევა უფრო მეტად შემცირდა პაციენტთა იმ ჯგუფში, რომელთაც არ ჰქონდათ შაქრიანი დიაბეტი (159±12/95±10 135±10/82±6-თან შედარებით), ვიდრე შაქრიანი დიაბეტის მქონე პაციენტებში (157±11/95±7 137,6±12/83±6-თან შედარებით), (p<0,01).

არტერიული წნევის დონის ეონტროლის ხარისხის ანალიზისას გამოვლინდა, რომ კვლევის ბოლოს დიასტოლური აწ-ის კონტროლი განხორციელდა 96 პაციენტთან (86%); 70 მათგანს (63%) აღენიშნებოდა სისტოლური აწ-ს ადეკვატური კონტროლი, 54-ს კი (48%) 6 თვის შემდეგ აღენიშნებოდა ორივე კომპონენტის ადეკვატური კონტროლი. პაციენტთა ჯგუფების ურთიერთშედარებისას აღმოჩნდა არტერიული წნევის კონტროლის სარწმუნოდ მაღალი სიხშირე შაქრიანი დიაბეტის არმქონე პაციენტებში (57% – შაქრიანი დიაბეტის მქონე პაციენტთა 18%-თან, p=0,001) (დიაგრამა 2). გამოვლინდა, ასევე სმი შემცირება 33,6-დან 32,3კგ/მ2-მდე (p<0,01) (დიაგრამა 3).

ურთიერთდაკავშირებული ფაქტორები, რომლებიც პოტენციურად ზემოქმედებდნენ არტერიული წნევის კონტროლზე, წარმოდგენილია ცხრილში 1. არ გამოვლინდა სმი შემცირების ხარისხსა და აწ კონტროლს შორის სარწმუნო კავშირი.
ბიოქიმიური პარამეტრების დნამიკა ასახულია ცხრილში 2.

თირკმლების ფუნქცის კვლევა
სისხლის პლაზმაში კრეატინინის კონცენტრაცია კვლევის დასაწყისსა და ბოლოში თითქმის არ განსხვავდებოდა (0,96±0,2). თუმცა ჰიპერფილტრაციის მქონე პაციენტებში გამოვლინდა შემდეგი: მათ კრეატინინის სარწმუნოდ უფრო დაბალი კონცენტრაცია ჰქონდათ სისხლის პლაზმაში (0,81±0,2 1,01±1,8მგ/დლ-თან შედარებით, p<0,01), რომელიც იმატებდა კვლევის დასასრულს 0,85±0,2 მგ/დლ-მდე. ჭარბი წონის და თირკმელების ნორმალური ფუნქციის მქონე პაციენტებში სისხლის პლაზმაში კრეატინინის კონცენტრაცია არ იცვლებოდა (1,01±1,8 0,99±1,9მგ/დლ შედარებით). ამავდროულად მკურნალობის 6 თვის შემდეგ მთელს ჯგუფში აღინიშნა კრეატინინის კლირენსის სარწმუნო დაქვეითება (97,3±35,2-დან 92,8±30,1-მდე, p<0,001). კვლევის დასასრულს არ იყო სარწმუნო განსხვავება სხეულის მასის დაქვეითების ხარისხებს შორის ჰიპერფილტრაციის მქონე და ჰიპერფილტრაციის არმქონე პაციენტებს შორის (სხეულის მასის შემცირება 3,7%-ით 3,3%-თან შედარებით შესაბამისად).
თერაპიის უსაფრთხოების შეფასება
სულ დარეგისტრირდა 8 არასასურველი მოვლენა 7 პაციენტში: ტკივილი მუხლებში, თავბრუსხვევა, ძილიანობა (3 შემთხვევა), პირის სიმშრალე და ფილტვების ქრონიკული ობსტრუქციული დაავადების სუსტად გამოხატული გაუარესება.

განსჯა
წარმოდგენილი კვლევის შედეგები მოწმობს, რომ მოკსონიდინი არტერიული ჰიპერტენზიის კონტროლის ეფექტური საშუალებაა ჭარბი წონის და შაქრიანი დაბეტის მქონე პაციენტებში. ავადმყოფთა ამ კონტიგენტში არტერიული წნევის ადეკვატური კონტროლის მიღწევა მეტად რთული ამოცანაა, რომელიც უმრავლეს შემთხვევაში კომბინირებულ თერაპიას მოითხოვს. მოკსონიდინის მაღალი ანტიჰიპერტენზიული ეფექტურობა ამ კატეგორიის პაციენტებში21–23 შესაძლებელია, კავშირში იყოს მის მოქმედების სპეციფიკურ მექანიზმთან,13–16 რაც იმაში მდგომარეობს, რომ ქვეითდება სიმპათიკური აქტივობა17–19 და უმჯობესდება პერიფერიული ქსოვილების ინსულინისადმი მგრძნობელობა.20 ამის გამო მოქსონიდინი განსაკუთრებით ნაჩვენებია მეტაბოლური სინდრომის ფონზე განვითარებული არტერიული ჰიპერტენზიის სამკურნალოდ.24–30
მეორეს მხრივ, კვლევით მიღებული შედეგები მოწმობს, რომ ჰიპერფილტრაციის მქონე პაციენტებში, რომელთაც მოქსონიდინის მიღების ფონზე დაბალკალორიულ დიეტასთან კომბინაციაში, მიღწეულ იქნა არტერიული წნევის კონტროლი, აღენიშნათ გორგლოვანი ფილტრაციის სიჩქარის (გფს) დაქვეითება პრაქტიკულად ნორმალურ მაჩვენებლებამდე. ნორმალური ან უმნიშვნელოდ დაქვეითებული გფს-ს მქონე პაციენტებში კი მაჩვენებელი არ შეიცვალა.31–36 კრეატინინის კლირენსის ამგვარი დინამიკა, ნაწილობრივ მაინც, ხსნის სხეულის მასის დაქვეითების ტენდენციას.
კიდევ ერთ მნიშვნელოვან დასკვნას წარმოადგენს პრეპარატის უსაფრთხოება, რასაც მოწმობს ის, რომ კვლევის პროცესში დაფიქსირდა მხოლოდ რამდენიმე არასასურველი მოვლენა. ამასთან, ამგვარი შედეგები თანხვდება სხვა ავტორთა მონაცემებსაც. მართლაც, მოქსონიდინი ხასიათდება ძალზე კარგი ამტანიანობით და მცირე უარყოფითი გამოვლინებებით, რომლებიც შეიძლება განვითარდეს სხვა პრეპარატებთან ერთად მიღებისას.

დასკვნები
წარმოდგენილი კვლევის შედეგები მოწმობს, რომ მოქსონიდინის დანიშვნა დაბალკალორიულ დიეტასთან და არაფარმაკოლოგიურ ღონისძიებებთან ერთად, რომლებიც მიმართულია არტერიული ჰიპერტენზიის სამკურნალოდ, ჭარბი წონის მქონე პაციენტებში არტერიული ჰიპერტენზიის სამკურნალო ეფექტური და უსაფრთხო მეთოდია. ამგვარი ანტიჰიპერტენზიული მკურნალობა ხელს უწყობს ჭარბწონიან და საწყისი ჰიპერფილტრაციის მქონე პაციენტებში ჰიპერფილტრაციის შემცირებას და არ მოქმედებს ფირკმლების ფუნქციაზე პაციენტებში, რომელთაც აქვთ ჭარბი წონა, არტერიული ჰიპერტენზია და ნორმალური ან უმნიშვნელოდ შემცირებული გფს.
ამგვარად, მოქსონიდინი უნდა განვიხილოთ, როგორც მნიშვნელოვანი ანტიჰიპერტენზიული თერაპიის საშუალება მეტაბოლური დარღვევების მქონე პაციენტებში.

ლიტერატურა

ნანახია: 5896 | შეფასებულია: 1 | რეიტინგი: [5.00]  



შეფასება

შესაფასებლად გაიარეთ ავტორიზაცია, ან დარეგისტრირდით


კომენტარები

კომენტარის დასამატებლად გაიარეთ ავტორიზაცია, ან დარეგისტრირდით



სახელი

პაროლი


2010 | მაისი–ივნისი | 16

2010 | მარტი–აპრილი | 15

2010 | იანვარი–თებერვალი | 14

2009 | ნოემბერი–დეკემბერი | 13

2009 | სექტემბერი–ოქტომბერი | 12

2009 | ივლისი–აგვისტო | 11

2009 | მაისი–ივნისი | 10

2009 | მარტი–აპრილი | 9

2009 | იანვარი–თებერვალი | 8

2008 | ნოემბერი–დეკემბერი | 7

2008 | სექტემბერი–ოქტომბერი | 6

2008 | ივლისი–აგვისტო | 5

2008 | მაისი–ივნისი | 4

2008 | მარტი–აპრილი | 3

2008 | იანვარი–თებერვალი | 2

2007 | ნოემბერი–დეკემბერი | 1


ჯანდაცვის მსოფლიო ორგანიზაცია

საქართველოს შრომის, ჯანმრთელობის და სოციალური დაცვის სამინისტრო

თბილისის სახელმწიფო სამედიცინო უნივერსიტეტი

ქართული google


დარეგისტრირებულია: 526

ამჟამად საიტზეა: 5

თქვენ ხართ სტუმარი No: 1248041


საიტის ავტორი: კობა კურტანიძე
© Copyright 2009-2017 MODERNPUBLISHING.GE
საიტზე არსებული მასალის გამოყენება ან გავრცელება, საიტის ადმინისტრაციის ნებართვის გარეშე, აკრძალულია.