მედიცინის ისტორია

NOTA BENE

კლინიკური რეკომენდაციები

გაიდლაინი

CASE REPORT

სიახლეები

კვლევა

მიმოხილვა

ჩვენი თანამედროვე

ლიტერატურული გვერდი


ძებნისთვის ჩაწერეთ
4 ან მეტი სიმბოლო



II ტიპის დიაბეტის მკურნალობა ინსულინით [5.00]

სისხლის მუსიკა [5.00]

ახალი სახის ქირურგიული წებო Lifebond – ქსოვილთა სწრაფი და სიმედო შეერთება [5.00]

მეცნიერება მეცნიერებისათვის არ არსებობს… [5.00]

ქრონიკული მიელოიდური ლეიკემიის გლივეკით მკურნალობის თანამედროვე პრინციპები [5.00]


რკინადეფიციტური ანემია [29040]

ხალები: როგორ მოვექცეთ მათ? [24578]

II ტიპის დიაბეტის მკურნალობა ინსულინით [15343]

ძუძუს რეციდიული და მეტასტაზური კიბო - დიაგნოსტიკის, მკურნალობისა და მეთვალყურეობის რეკომენდაციები (ESMO) [10906]

სათესლე ჯირკვლის სემინომა - დიაგნოსტიკის, მკურნალობისა და შემდგომი მეთვალყურეობის კლინიკური რეკომენდაციები (ESMO) [9681]


თემების რაოდენობა: 18
კომენტარები: 7

სერონეგატიური სპონდილოართროპათიები - დიაგნოსტიკისა და მკურნალობის თანამედროვე პრინციპები

ავტორი: დ. ქართველიშვილი,1 რ. ახვლედიანი 2
1თსსუ სრული პროფესორი, აკად. ვ.წითლანაძის სახ. რევმატოლოგიის სამეცნიერო-პრაქტიკული ცენტრის დირექტორი, საქართველოს რევმატოლოგიის ასოციაციის პრეზიდენტი;
2აკად. ვ. წითლანაძის სახ. რევმატოლოგიის სამეცნიერო-პრაქტიკული ცენტრის ექიმი-რევმატოლოგი, აქართველოს რევმატოლოგიის ასოციაციის ვიცე-პრეზიდენტი;
D. Kartvelishvili, full professor, R. Akhvlediani, MD,Ph.D.
V. Tsitlanadze Scientifically-Practical Rheumatology Center
Seronegative spondyloarthritis - Modern principles of diagnostics and treatment

>>  Spondylarthritides (SpA) are a heterogeneous family of disorders characterized by the association of: axial pain and sometimes ankylosis; variable inflammatory arthritis predominantly asymmetrical and affecting the lower limbs;enthezitis.
They may be associated with extra-articular features such as chronic inflammatory bowel disease, psoriasis,urethritis, and a tendency to anterior ocular inflammation. Individuals with the HLA-B27 tissue antigen have an increased risk of developing ankylosing spondylitis (AS).Ankylosing spondilitis is 2-3 times more common then women. The initial symptom of ankilosing spondilitis is typically a dull inflammatory lower back pain on insidious onset, becaming persistent after a few months. The radiographic hallmarks of ankilosing spondylitis are signs of sacroiliitis starting with blooming of the cortical margins of the subchondral bone, erosions and sclerosis. Arthrytis of the peripheral joints is moustly oligo-articular, asymmetrical, transient and migratory, with involvement of both small and large joints, predominantly of the lower limbs.Acute anterior uveitis is the most common extra-articular manifestation, with 25-40% of patients experiencing one or more episodes
Treatment of the predominant axial and predominant peripheral manifestation of SpA is partly different but also overlapping.Physiotherapy is the most important non- pharmacological treatment in SpA. NSAIDs and TNF-blocers are the only effective drugs for the therapy of axial SpA while conventional DMARDs have a limited role in the menegement of the peripheral SpA. All 3 TNF-blockers are highly effective for the treatment of ankylosing spondilitis. A significant improvement of disease activity, function,spinal mobility and reduction of acute phase reactant is fast and can normally be seen after days to few weeks of start of treatment. All3 TNF-blockers also reduce active inflammation of sacroiliac joints and spine in AS patients as shown by MRI. Regarding extrarheumatic manifestation of SpA, remikeid and adalimumab are effective for the treatment of inflammatory bowel disease, psoriatic and in the reduction of flares of uveitis, while etanercept is only effective for the treatment of psoriasis.


სპონდილოართროპათიები წარმოადგენს დაავადებათა ჰეტეროგენულ ჯგუფს, რომელიც ხასიათდება ხერხემლის და გავა-თეძოს შესახსრების ანთებითი დაზიანებით, ასიმეტრიული პერიფერიული ართრიტით, ენთესოპათიით, თვალის ანთებითი დაზიანებით და, ასევე, გამოვლინებებით კანის, ლორწოვანი გარსების, გულ-სისხლძარღვთა და საჭმლის მომნელებელი სისტემების მხრივ.
სპონდილოართროპათიების ჯგუფი მოიცავს ენტეროგენულ და უროგენიტალურ რეაქტიულ ართრიტებს, ფსორიაზულ ართრიტს, ნაწლავის ანთებით დაავადებებთან (არასპეციფიკური წყლულოვანი კოლიტი, კრონის დაავადება) ასოცირებულ ართრიტს, იუვენილურ და არადიფერენცირებულ სპონდილოართროპათიებს, SAPHO (Synovitis, Acne, Pustulosis, Hyperostosis, Osteomyelitis) სინდრომს და მაანკილოზებელ სპონდილიტს (ე.წ. ბეხტერევის დაავადება), რომელიც წარმოადგენს ამ ჯგუფის დაავადებათა პროტოტიპს.
სპონდილოართროპათიების გავრცელების სიხშირე ზრდასრულ მოსახლეობაში მერყეობს 0,15-დან 1,4%-მდე. აღსანიშნავია, რომ HLA-B27 ანტიგენის მიხედვით პოზიტიურ პირთა 2%-ს უვითარდება ამ ჯგუფის რომელიმე დაავადება, ხოლო დატვირთული მემკვიდრული ანამნეზის შემთხვევაში ეს მაჩვენებელი 15-20%-ს აღწევს. დამახასიათებელია სქესობრივი დიმორფიზმი – მამაკაცები 2-3 ჯერ უფრო ხშირად ავადდებიან, ვიდრე ქალები.
დაავადების დებიუტში აქსიალური დაზიანების ტიპური გამოვლინებაა საკროილეიტით გამოწვეული „ყრუ“ ტკივილი ზურგის ქვედა ნაწილსა და დუნდულოების არეში, რომელიც თანდათან იწყება და ატარებს ანთებით ხასიათს – ძლიერდება უმოძრაობის დროს, ღამის მეორე ნახევარში და დილით. დამახასიათებელია ე.წ. „დილის შებოჭილობის“ შეგრძნება.
წელის ტკივილის ანთებითი ხასიათის განსაზღვრისათვის შემუშავებულია კლინიკური კრიტერიუმების რამდენიმე ვარიანტი. მათ შორის, ყოველდღიურ პრაქტიკაში ყველაზე ფართოდ გამოიყენება CALIN-ის კრიტერიუმები.

საკროილეიტი წარმოადგენს მაანკილოზებელი სპონდილიტის რენტგენოდიაგნოსტიკის მთავარ მახასიათებელს და, როგორც წესი, ვლინდება ორმხრივი, სიმეტრიული პროცესის სახით, განსხვავებით სხვა სპონდილოართროპათიებისაგან, რომელთაც, ახასიათებთ გავა-თეძოს შესახსრების ცალმხრივი დაზიანება. ლიტერატურაში აღწერილია მაანკილოზებელი სპონდილიტისათვის დამახასიათებელი ხერხემლის იზოლირებული დაზიანების მხოლოდ რამოდენიმე შემთხვევა. საკროილეიტის რენტგენოლოგიური სტადიის განსაზღვრისათვის ყველაზე ფართოდ გამოიყენება ნიუ-იორკის სკალა:
0 ხარისხი – ნორმალური;
I სტადია – საეჭვო ცვლილებები;
II სტადია – მინიმალური პათოლოგია: ეროზიის და ოსტეოსკლეროზის მცირე ზომის უბნები, სასახსრე ნაპრალის ცვლილების გარეშე;
III სტადია – გამოხატული პათოლოგია: მნიშვნელოვანი ეროზიები, ოსტეოსკლეროზი, სასახსრე ნაპრალის ცრუ გაფართოვება ან შევიწროვება, ნაწილობრივი ანკილოზი;
IV სტადია – სრული ანკილოზი.
იმ შემთხვევებში, როცა მაანკილოზებელი სპონდილიტის არსებობის ალბათობა მაღალია, თუმცა სტანდარტული რადიოგრაფიით გავა-თეძოს შესახსრებებში პათოლოგიური ცვლილებები არ ვლინდება, რეკომენდებულია მაგნიტურ-რეზონანსული კვლევის ჩატარება. ამ მეთოდის სენსიტიურობა დაავადების ადრეულ სტადიაზე 95%-ს შეადგენს, მაშინ როცა ეს მაჩვენებელი ჩვეულებრივი რენტგენოგრაფიის შემთხვევაში მხოლოდ 19%-ია. ანთებითი ცვლილებები ყველაზე კარგად ვიზუალიზდება T2-რეჟიმში turbo spin-echo სიხშირის გამოყენებით ან STIR რეჟიმით, რომელთა დროსაც შესაძლებელია ისეთი ნატიფი დაზიანების განსაზღვრაც კი, როგორიცაა ძვლის ტვინის შეშუპება. აქსიალური ჩონჩხის მრტ ტარდება 1,0 ან 1,5 ტესლა სიმძლავრის სკანერით. სასურველია ხერხემლის ან სხეულის სპეციალური დეტექტორის გამოყენება.
სპონდილიტი, როგორც წესი, აღმავალი მიმართულებით ვრცელდება. მისი რენტგენოლოგიური მახასიათებლებია მალთა სხეულების კვადრატიზაცია, ეროზიებისა და სინდესმოფიტების არსებობა, პროცესში ფასეტური სახსრების ჩართვა, დისციტი და ანკილოზი. განსხვავებით სხვა სპონდილოართროპათიებისაგან, მაანკილოზებელი სპონდილიტის დროს პროცესი სიმეტრიულია და შემთხვევათა 20%-ში ყალიბდება ე.წ. „ბამბუკისებრი ხერხემალი“. საინტერესოა, რომ ანკილოზის განვითარებასთან ერთად ტკივილის ინტენსივობა მცირდება, თუმცა ვითარდება მოძრაობის შეზღუდვა და, შესაბამისად, იზრდება საყრდენ-მამოძრავებელი აპარატის ფუნქციური უკმარისობის ხარისხი. უნდა აღინიშნოს, რომ კლინიკურად მანიფესტირებული მოძრაობის შეზღუდვა არ არის ანკილოზის ხარისხის პირდაპირპროპორციული და, ნაწილობრივ, განპირობებულია მეორადად განვითარებული კუნთური სპაზმით.
ხერხემლის დეფორმაცია, როგორც წესი იწყება წელის ლორდოზის გადასწორებით, რასაც მოსდევს გულმკერდის კიფოზის და, შემდგომ, კისრის ლორდოზის გაძლიერება.
სპონდილოართროპათიების დროს პერიფერიული ართრიტი, ჩვეულებრივ, ოლიგორტიკულურ, ასიმეტრიულ ხასიათს ატარებს და აზიანებს, უპირატესად, ქვედა კიდურების სახსრებს. ამასთან, განსხვავებით რევმატოიდული ართრიტისაგან, პროცესში ერთვება დისტალური ფალანგთაშუა სახსრებიც. პერიფერიული ართრიტი რეაქტიული ართრიტების, არადიფერენცირებული სპონდილოართროპათიების და იუვენილური სპონდილოართროპათიების ძირითადი კლინიკური გამოვლინებაა. იდიოპათიური მაანკილოზებელი სპონდილოართრიტის დროს გვხვდება შემთხვევათა დაახლოებით 40%-ში და აზიანებს, უპირატესად, მენჯ-ბარძაყის და მხრის სახსრებს. აღსანიშნავია, რომ მხოლოდ ამ ორი უკანასკნელი ლოკალიზაციის ართრიტი კორელირებს HLA-B27 ანტიგენის მტარებლობასთან.
სპონდილოართროპათიებისათვის დამახასიათებელია მყესებს, სასახსრე ჩანთების, იოგების, ფასციების ძვალთან მიმაგრების ადგილების ანთებითი დაზიანება – ენთეზიტი, რომელიც იწვევს ძვლოვანი წანაზარდების – ენთეზოფიტების ფორმირებას. აღსანიშნავია, რომ იზოლირებული ენთეზიტი HLA-B27 ანტიგენის მიხედვით პოზიტიურ პაციენტებში ხშირად წარმოადგენს სპონდილოართრიტის საწყის კლინიკურ გამოვლინებას.
სისტემური გამოვლინებებიდან ყურადღებას იქცევს სუბფებრილიტეტი, ლიმფადენოპათია, წონაში კლება, საერთო სისუსტე. ხშირად აღინიშნება მწვავე წინა უვეიტი, ირიდოციკლიტი, აგრეთვე სკლერიტი და ეპისკლერიტი. 8-10%-ში თვალის დაზიანება რამდენიმე წლით წინ უსწრებს ხერხემლის და სახსრების დაზიანებას. პაციენტთა 10%-ს უვითარდება აღმავალი აორტიტი, აორტული უკმარისობა. შესაძლებელია ფილტვის მწვერვალის ფიბროზის განვითარება. დაავადების დაწყებიდან რამდენიმე წელში შეიძლება ჩამოყალიბდეს ამილოიდოზი, ფილტვების და ნაწლავების უპირატესი დაზიანებით.
სპონდილოართროპათიებისათვის დამახასიათებელი არ არის რაიმე სპეციფიკური ლაბორატორიული მარკერები. აღინიშნება ანთების მწვავე ფაზის მაჩვენებლების მომატება. პაციენტების 90-95%-ში ექსპრესირდება HLA-B27. ამ გენის მტარებლობა კორელირებს დაავადების უფრო მძიმე მიმდინარეობასთან.
სპონდილოართროპათიების დიაგნოსტირებისათვის მოწოდებულია კრიტერიუმების რამოდენიმე ვარიანტი. მათ შორის, ყველაზე ფართოდ გამოიყენება AMOR-ის კრიტერიუმები, რომელიც ხასიათდება მაღალი სენსიტიურობით და იძლევა დაავადებათა ადრეულ სტადიაზე დიაგნოსტირების საშუალებას.
დაავადების სიმძიმის და აქტივობის განსაზღვრისთვის იყენებენ სხვადასხვა ინდექსს. მათგან კლინიკურ პრაქტიკაში ყველაზე ხშირად გამოიყენება BASDAI (მაანკილოზებელი სპონდილიტის აქტივობის ინდექსი) და BASFI (მაანკილოზებელი სპონდილიტის ფუნქციური ინდექსი). პირველი შედგება პაციენტისათვის გათვალისწინებული 6 კითხვისაგან, 10სმ ვიზუალური ანალოგური სკალის მიხედვით, ხოლო მეორე – 10 ანალოგური სკალისაგან რომელიც ეხება პაციენტის ყოველდღიურ აქტივობას.

სპონდილოართროპათიების მკურნალობის ძირითადი პრინციპები:
• ხერხემალში, პერიფერიულ სახსრებსა და ენთეზისებში ტკივილის ინტენსივობის შემცირებას. ხერხემალში მოძრაობის შენარჩუნებას.
• უვეიტის კუპირებას.
• დაავადების პროგრესირების შენელებას.
სპონდილოართროპათიების მონიტორინგი მოიცავს კლინიკური პარამეტრების, ლაბორატორიული ტესტების, რენტგენოლოგიური მონაცემების დინამიკაში დაკვირვებას. მონიტორინგის სიხშირე ინდივიდუალურად უნდა განისაზღვროს დაავადების სიმძიმის და მიმდინარე მკურნალობის გათვალისწინებით.
ამ ჯგუფის დაავადებათა ოპტიმალური მართვა გულისხმობს მკურნალობის არაფარმაკოლოგიური და ფარმაკოლოგიური მეთოდების კომბინირებას. ეს უკანასკნელი ითვალისწინებს პაციენტის განათლებას, რეგულარულ ვარჯიშს, ფიზიოთერაპიული პროცედურების გამოყენებას. დაავადებულთა ინფორმირების ხარისხის გაზრდის თვალსაზრისით ეფექტურია პაციენტთა ასოციაციების და თვით-დახმარების ჯგუფების შექმნა.
ანთებისსაწინააღმდეგო არასტეროიდული საშუალებები, მათ შორის ცოგ-2 სელექტიური ინჰიბიტორები, რეკომენდებულია, როგორც პირველი რიგის თერაპია. გასტროპათიის დროს დამატებით უნდა დაინიშნოს გასტროპროტექტორები. პაციენტებში, რომლებშიც ანთების საწინააღმდეგო არასტეროიდული საშუალებები არასაკმარისად ეფექტურია, უკუნაჩვენებია და/ან ცუდად აიტანება, რეკომენდებულია ტკივილგამაყუჩებელი პრეპარატები, როგორიცაა პარაცეტამოლი და ოპიოიდები.
კორტიკოსტეროიდები ინიშნება ლოკალურად პერეფერიული ართრიტის, ენტეზიტის და საკროილეიტის დროს. არსებული მონაცემებით აქსიალური ფორმის შემთხვევაში სისტემური კორტიკოსტეროიდების გამოყენება არ არის რეკომენდებული.
სულფასალაზინი ნაჩვენებია ანთებისსაწინააღმდეგო არასტეროიდული თერაპიის არასაკმარისი ეფექტურობის და დაავადების მაღალი აქტივობის შემთხვევაში. ამასთან, ნაჩვენებია, ძირითადად, პერიფერიული ფორმების დროს. თავდაპირველად ინიშნება 3-4 თვის განმავლობაში, ხოლო ეფექტურობის შემთხვევაში მკურნალობა გრძელდება ხანგრძლივად.
მეტოტრექსატი თრგუნავს პერიფერიული ართრიტის სიმპტომებს, მაგრამ არ ახდენს გავლენას ხერხემლის დაზიანებაზე.
ASAS-ის რეკომენდაციით, ანტი-TNF თერაპია უნდა დაენიშნოთ პაციენტებს დაავადების მუდმივად მაღალი აქტივობით და მკურნალობის სხვა მეთოდების არაეფექტურობის დროს.
ანტი-TNFα მაბლოკირებელი აგენტების გამოყენებით დაიწყო ახალი ერა სპონდილოართროპათიების მკურნალობაში. ეს პრეპარატები გამოირჩევა მაღალი ეფექტურობით, დაავადების, როგორც კლინიკური, ასევე რენტგენოლოგიური პროგრესირების შეჩერების თვალსაზრისით.
არსებობს TNFα-ზე მიმართული სამი ბიოლოგიური აგენტი, რომელთა ეფექტურობა ნაჩვენები იქნა სპონდილოართროპათიების მკურნალობაში და, რომელთა გამოყენება ამ დანიშნულებით ნებადართულია როგორც ევროკავშირის ქვეყნებში, ისე აშშ-ში: ქიმერული (1/4 თაგვის და 3/4 ადამიანის) მონოკლონური IgG1 ანტისხეული ინფლიქსიმაბი – რემიკეიდი; რეკომბინანტური 75kD TNF რეცეპტორის IgG1 პროტეინი ეტანერცეპტი და მთლიანად ადამიანის მონოკლონური ანტისხეული ადალიმუმაბი. აღსანიშნავია, რომ ამ პრეპარატების გამოყენების ფონზე მდგომარეობა სწრაფად უმჯობესდება, როგორც ლაბორატორიული მონაცემების, ასევე ფუნქციური შესაძლებლობების თვალსაზრისით. ამასთან, თერაპიული ეფექტი ვლინდება მკურნალობის დაწყებიდან 2 დღიდან 2 კვირამდე პერიოდში.
ქირურგიული ჩარევა ნაჩვენებია, ძირითადად მენჯ-ბარძაყის და მუხლის სახსრების დაზიანების დროს. მაგალითად, იდიოპათიკური მაანკილოზებელი სპონდილიტის შემთხვევაში მენჯ-ბარძაყის სახსრის ენდოპროთეზირება საჭირო ხდება პაციენტთა 5%-ში და ხასიათდება კარგი გამოსავლით. აორტის დაზიანებით მიმდინარე ფორმების დროს, ცალკეულ შემთხვევებში, საჭირო ხდება სარქველების პროთეზირება.

დასკვნა:
მართალია სპონდილოართრიტი ქრონიკული, პრო­გ­რესირებადი დაავადებაა, მაგრამ მისი ადრეული დიაგნოსტიკა და მკურნალობის თანამედროვე მეთოდების გამოყენება ამ დაავადების ეფექტური მართვის საშუალებას იძლევა.

ლიტერატურა

ნანახია: 8780 | შეფასებულია: 0 | რეიტინგი: [0.00]  



შეფასება

შესაფასებლად გაიარეთ ავტორიზაცია, ან დარეგისტრირდით


კომენტარები

კომენტარის დასამატებლად გაიარეთ ავტორიზაცია, ან დარეგისტრირდით



სახელი

პაროლი


2010 | მაისი–ივნისი | 16

2010 | მარტი–აპრილი | 15

2010 | იანვარი–თებერვალი | 14

2009 | ნოემბერი–დეკემბერი | 13

2009 | სექტემბერი–ოქტომბერი | 12

2009 | ივლისი–აგვისტო | 11

2009 | მაისი–ივნისი | 10

2009 | მარტი–აპრილი | 9

2009 | იანვარი–თებერვალი | 8

2008 | ნოემბერი–დეკემბერი | 7

2008 | სექტემბერი–ოქტომბერი | 6

2008 | ივლისი–აგვისტო | 5

2008 | მაისი–ივნისი | 4

2008 | მარტი–აპრილი | 3

2008 | იანვარი–თებერვალი | 2

2007 | ნოემბერი–დეკემბერი | 1


ჯანდაცვის მსოფლიო ორგანიზაცია

საქართველოს შრომის, ჯანმრთელობის და სოციალური დაცვის სამინისტრო

თბილისის სახელმწიფო სამედიცინო უნივერსიტეტი

ქართული google


დარეგისტრირებულია: 531

ამჟამად საიტზეა: 8

თქვენ ხართ სტუმარი No: 1268403


საიტის ავტორი: კობა კურტანიძე
© Copyright 2009-2017 MODERNPUBLISHING.GE
საიტზე არსებული მასალის გამოყენება ან გავრცელება, საიტის ადმინისტრაციის ნებართვის გარეშე, აკრძალულია.