იუბილე

სიახლეები

NOTA BENE

სამედიცინო მენეჯმენტი

თარგმანი

კვლევა

სამედიცინო ეთიკა და დეონტოლოგია

გაიდლაინი

დისკუსია

CASE REPORT

ლიტერატურული გვერდი


ძებნისთვის ჩაწერეთ
4 ან მეტი სიმბოლო



ყვავილები ელჯერნონისათვის [5.00]

ნობელის პრემიის ლაურეატები - 2008, მედიცინისა და ფიზიოლოგიის სფერო. [5.00]

ღეროვანი უჯრედები - ახალი ერა მედიცინაში [5.00]

საოფისე სკამი ხერხემლის შესაბამისი სიმრუდეების მქონე საზურგით [5.00]

ახალი ხელოვნური გული პრეკლინიკურ გამოცდას გადის [5.00]


ღეროვანი უჯრედები - ახალი ერა მედიცინაში [15880]

გულმკერდში ტკივილის მენეჯმენტი [14153]

ვულგარული აკნეს (ACNE VULGARIS) მართვის გაიდლაინი [13638]

ჰოსპიტალური მენეჯმენტი: პრელუდია [7689]

შუა ყურის ქოლესტეატომური დაავადების მკურნალობა [6109]


თემების რაოდენობა: 16
კომენტარები: 3

გულმკერდში ტკივილის მენეჯმენტი

ავტორი: ზ. მგალობლიშვილი,1 რ. თათარაძე,2 პროგრამის დირექტორი, ვ. ჭუმბურიძე,3 პროფესორი, გ. კაჭარავა,1 ლ. ყურაშვილი,1 ­ნ. გონჯილაშვილი,1 ნ. ახალაძე,1 გ. პაპიაშვილი,1 პ. სულაბერიძე.4
1ჯო-ენის სახ. სამედიცინო ცენტრი; 2მსოფლიო ჯანდაცვის ორგანიზაციის პროგრამა CINDI–ის დირექტორი საქართველოში; 3თერაპიის ეროვნული ცენტრი; 4აკად. მიხეილ წინამძღვრიშვილის სახ. კარდიოლოგიის ინსტიტუტი.
მომზადებულია საქართველოს კარდიოლოგთა კოლეჯის და საქართველოს კარდიოლოგთა ასოციაციის გაერთიანებული კომიტეტის ექსპერტთა სამუშაო ჯგუფის მიერ.


შესავალი
ტკივილი გულმკერდის არეში ხშირი პათოლოგიაა და ის შეიძლება სხვადასხვა მიზეზით იყოს გამოწვეული. სიცოცხლისთვის საშიში მდგომარეობის დროს, გულმკერდში ტკივილის მართვა გაცილებით ეფექტურია, თუ მას დაიწყებენ სიმტომების გაჩენიდან დაუყონებლივ.
უამრავი პაციენტი ამ სინდრომით, რომელთაც აქვთ სიცოცხლისთვის სახიფათო მდგომარეობა, აყოვნებს კვალიფიციური დახმარებისთვის მიმართვას ან ვერ ღებულობს მას მედპერსონალისგან სასწრაფო სამედიცინო ჩარევის აუცილებლობის დროსაც კი. ამ დროს ერთ-ერთ ძირითად პრობლემას წარმოადგენს სიმპტომატიკის ვარიაბელობა და პაციენტის მიერ მისი არასწორი აღქმა. გულმკერდში ინტენსიური ტკივილი შესაძლოა იყოს ისეთი მოსალოდნელი გართულების წინაპირობა, როგორიც არის cardiac arrest-ი. ამიტომ არის მნიშვნელოვანი პაციენტის მიერ გულმკერდში დისკომფორტის აღწერა, რათა მაქსიმალურად გამოირიცხოს პაციენტის ბინაზე დატოვების ალბათობა არასწორი დიაგნოზით. ასეთ მდგომარეობაში მყოფი პაციენტების დროული გამოკვლევა და მკურნალობის დაწყება არის სიცოცხლის შენარჩუნების ერთადერთი გზა.
პაციენტთა სამედიცინო მართვა, რომლებიც მიმართავენ სამედიცინო სისტემას, უნდა განხორციელდეს ყველა ეტაპზე. თითოეულ ეტაპზე უნდა მოხდეს სიცოცხლისთვის პოტენციურად საშიში მდგომარეობის იდენტიფიცირება და ე.წ. „სწრაფი მოქმედების“ სისტემაში პაციენტის ჩართვა. „სწრაფი მოქმედების“ ხუთი ეტაპი შეესაბამება მოქმედების ხუთ განსხვავებულ დონეს (სქემა 1).
ყველა ეტაპზე პაციენტის მართვის განსხვავებული შესაძლებლობაა, თუმცა ყველა ეტაპზე მთავარ მიზანს მდგომარეობის ანალიზი, დაკარგული დროის მაქსიმალური შემცირება, სიცოცხლისთვის სახიფათო მდგომარეობის ამოცნობა, შესაძლებლობების ფარგლებში დიაგნოსტიკური და თერაპიული ღონისძიებების ჩატარება წარმოადგენს.

შემოკლებები

ეპიდემიოლოგია
ტკივილის გამომწვევი მიზეზების პროცენტული განაწილება დამოკიდებულია იმაზე, თუ ვის მიერ და რა ტექნიკური საშუალებების ფარგლებში არის გასინჯული პაციენტი (ცხრ 1).

სიმპტომები და კლინიკური ნიშნები
ძირითადი გამოკვლევები გულმკერდში ტკივილის შესახებ ფოკუსირებულია პაციენტებზე, რომელთაც აქვთ მწვავე კორონარული სინდრომი, თუმცა „სწრაფ მოქმედებას“ ასევე საჭიროებენ პაციენტები აორტის დისექციით, პულმონური ემბოლიით, პნევმოთორაქსით, პერიკარდიტით და სხვ. გულმკერდში სხვადასხვა მიზეზით გამოწვეული ტკივილი განსხვავებულია, რაც ნაჩვენებია ცხრილ 2–ში.
იშემიური კარდიალური ტკივილი
პაციენტები, რომელთაც აქვთ მწვავე კორონარული სინდრომი, საკუთარი ჩივილების აღწერისას უფრო ხშირად იყენებენ ტერმინებს „გახვრეტა, მოჭერა, გაგლეჯა, აუტანელი“ და ნაკლებად – „ჩხვლეტა, შეწუხება“.
პაციენტებს, რომელთაც გულმკერდში ტკივილი მეტი ინტენსიურობით აქვთ, მიოკარდიუმის ინფარქტის განვითარების მეტი ალბათობა აქვთ. როგორც წესი, ისინი უჩივიან ტკივილს დიფუზურად გულმკერდის არეში, რომელიც არ არის ლოკალიზებული და შეიძლება გადაეცემოდეს მარცხენა ან ორივე წინამხარში, ასევე ზურგში, ბეჭებსა ან ქვედა ყბაში. საინტერესოა, რომ სხვადასხვა სოციალური ფენის, ასაკისა და სქესის პაციენტები განსხვავებულად აღწერენ საკუთარ ჩივილებს. მაგ.: ქალები უფრო ხშირად იყენებენ სიტყვას „გაგლეჯა“ და იშვიათად სიტყვას „მოჭერა“. ქალები მიოკარდიუმის ინფარქტით უფრო ხშირად უჩივიან ტკივილს ზურგში, ყელსა და ქვედა ყბაში.
არაიშემიური წარმოშობის ტკივილი გულმკერდში
გულმკერდში არაიშემიური ტკივილის მიზეზი შეიძლება სხვადასხვა წარმოშობის იყოს, დიფერენციაცია მოცემულია ცხრილში 3.
ასოცირებული სიმპტომები
ტკივილი ან დისკომფორტი გულმკერდში ძირითადად ასოცირებულია ავტონომიური ნერვული სისტემის სტიმულაციასთან. მაგ., ასეთ პაციენტს ხშირად გამოხატული აქვს სიფერმკრთალე, დიაფორეზი, ცივი კანი. ხშირად გვხვდება გულისრევა, ღებინება, დისპნეა, განსაკუთრებით ქალებში მიოკარდიუმის ინფარქტის დიაგნოზით მაშინ, როცა ოფლიანობა უფრო ხშირია მამაკაცებში. ასოცირებული სიმპტომები შეიძლება შეგვხვდეს არაკორონარული დაავადებების, მაგ. აორტის დისექციის დროსაც, რაც ასევე უნდა გახდეს ე.წ. „სწრაფი მოქმედების“ მიზეზი. მიშვნელოვანია ასოცირებული სიმპტომების შეფასება სხვა დავადებების შესაძლო სიმპტომებთან ერთად, როგორიც არის ინფექცია, ჰიპერთერმია, სტრესი და სხვ.

დიაგნოსტიკური ტესტები გულმკერდში მწვავე ტკივილის დროს
გულმკერდში მწვავე ტკივილის დროს სადიაგნოსტიკო ღონისძიებები, ორ ძირითად მიზანს ემსახურება:
1. გამოავლინდეს მაღალი რისკის ჯგუფის პაციენტები და მათ მიმართ განხორციელდეს ე.წ. „სწრაფი მოქმედება“.
2. გამოვლინდეს დაბალი რისკის ჯგუფის პაციენტები.
მაგ., სტრეს-ტესტი, ექოგრაფია, სცინტიგრაფია მოწოდებულია, გამოავლინოს მაღალ რისკ-ჯგუფში შემავალი ის პაციენტები, რომლებიც არ ჩაითვალა ასეთად მხოლოდ ელექტროკარდიოგრაფიული და ფიზიკალური გამოკვლევის შემდეგ.
სიცოცხლისთვის ნაკლებად სახიფათო დაავადებების, როგორიც არის კუჭ-ნაწლავის ტრაქტის და ფსიქიატრიული დაავადებები, სამედიცინო მართვა შეიძლება განხორციელდეს მაღალი პრიორიტეტის გარეშე (მაღალი რისკის პაციენტებისგან განსხვავებით, არ საჭიროებს ზემოთაღნიშნული კვლევების სასწრაფო ჩატარებას).
ევროპაში პაციენტების 2-4%, რომელთაც აქვთ მიოკარდიუმის მწვავე ინფარქტი, ეწერება ბინაზე, როგორც არაკორონარული პაციენტები, ნორმალური ეკგ-ის გამო. პაციენტებში, რომელთაც აქვთ არაკარდიული გენეზის ტკივილი გულმკერდში (მაგ., აორტის დისექცია და პულმონური ემბოლია), მნიშვნელოვან როლს თამაშობს ექოგრაფია, სცინტიგრაფია და კომპიუტერული ტომოგრაფია.
ელექტროკარდიოგრაფიული გამოკვლევა
ეკგ-ს ძირითადი მიზანია გულმკერდში ტკივილის მქონე პაციენტებში მწვავე კორონარული სინდრომის დიაგნოსტირება. თუმცა იგი არითმიის, მარცხენა პარკუჭის ჰიპერტროფიის, გამტარებლობის დარღვევის დასადგენადაც გამოიყენება. ამრიგად, ეს არის აპრობირებული მეთოდი გულმკერდში დისკომფორტის მქონე პაციენტების გამოკვლევისას.
ST–სეგმენტის ელევაციის არსებობა ყველაზე სპეციფიური და სენსიტიური მარკერია მიოკარდიუმის ინფარქტის დროს და ის, ჩვეულებრივ, თავს იჩენს სიმპტომატიკის დაწყებიდან რამდენიმე წუთში. ST–ელევაციით მიმდინარე ინფარქტი უფრო ხშირია მამაკაცებში. მისი დეპრესია ასევე მიოკარდიუმის იშემიის მაჩვენებელია, თუმცა ასეთი ცვლილებების მქონე პაციენტების მხოლოდ 50%–ს უყალიბდება საბოლოოდ მიოკარდიუმის ინფარქტი.
T კბილის ინვერსია არის არასპეციფიური ნიშანი და შეიძლება შეგვხვდეს ისეთი დაავადებების დროს, როგორიც არის მიოკარდიუმის იშემია, მიოკარდიტი, პულმონური ემბოლია და სხვ. ასეთი პაციენტების დაახლოებით 1/3-ს აქვს მიოკარდიუმის ინფარქტი. ახალი პათოლოგიური Q კბილის მქონე პაციენტების 90%-ს აქვს მიოკარდიუმის ინფარქტი. პაციენტების შორეული და უახლოესი პროგნოზი უშუალო კავშირშია პაციენტის შემოსვლის ეკგ-სთან. ნორმალური ეკგ-ს მქონე პაციენტებში გართულებების რისკი და სიკვდილიანობა დაბალია. ცუდი გამოსავლის მაღალი პროცენტია ST–ელევაციის მქონე, საშუალო ST-დეპრესიის მქონე და დაბალი კი – მხოლოდ ინვერტირებული T კბილის მქონე პაციენტებში.
ბიოქიმიური მარკერები
სისხლის ბიოქიმიური მარკერების განსაზღვრა ხდება მიოკარდიუმის ნეკროზის დასადასტურებლად ან გამოსარიცხად. ყველაზე ხშირად გამოიყენება ტროპონინები, მიოგლობინი და CK-MB. აღსანიშნავია, რომ ტროპონინი არის უფრო სპეციფიური მარკერი მიოკარდიუმის მწვავე ინფარქტის დროს, ვიდრე CK-MB.
ცხრილში 4 ნაჩვენებია მარკერები, რომლებიც გამოიყენება მიოკარდიუმის ინფარქტის სადიაგნოსტიკოდ და მათი საწყისი მომატების, პიკური და ნორმაში დაბრუნების დრო.
გულმკერდის რადიოგრაფია
გულმკერდის რენტგენოლოგიური გამოკვლევა რუტინულად კეთდება პაციენტებში, რომლებიც ჰოსპიტალში ხვდებიან გულმკერდში ტკივილით. ზოგიერთი კვლევის მიხედვით ასეთი პაციენტების 1/4-ში რენტგენოლოგიურად აღენიშნება კარდიომეგალია, პნევმონია ან ფილტვების შეშუპება, რაც სხვა გამოკვლევებთან ერთად გვეხმარება კლინიკური გადაწყვეტილებების მიღებაში.
რადიონუკლიდური გამოკვლევა
ზოგიერთი გამოკვლევის მიხედვით პაციენტები გულმკერდში ტკივილით და არადიაგნოსტიკური ეკგ-ით ფასდებიან რადიონუკლიდური გამოკვლევით ანუ სცინტიგრაფიით (201Tl და 99TcM), მაღალი რისკის ჯგუფი გამოსავლენად. ასეთი გამოკვლევის დროს არსებული პერფუზიის დეფექტის არსებობა დაკავშირებულია მოპერსისტირე სუბკლინიკურ იშემიასთან ან მიოკარდიუმის კედლის პოსტიშემიურ ჰიპო-აკინეზიასთან. 201Tl-ის ძირითადი ნაკლი მისი უშუალოდ მწვავე პერიოდში გამოყენების აუცილებლობაა და აქედან გამომდინარე ტექნიკური პრობლემებისა და გართულებების რისკის გაზრდა. ამ დროს ასევე ხშირია არტეფაქტები ქალებსა და მსუქან პაციენტებში.
99TcM ხასიათდება უფრო ხარისხიანი გამოსახულებით, რადგან აქვს ფოტონის უფრო მაღალი ენერგია, ვიდრე 201Tl. მიუხედავად იმისა, რომ 99TcM ხასიათდება მიოკარდიუმში 201Tl-ის მსგავსი გადანაწილებით ინექციის შემდეგ, მის ალაგებას სჭირდება გაცილებით დიდი დრო, რაც საშუალებას იძლევა პაციენტის გულის გამოსახულების დაკვირვება მოხდეს მდგომარეობის სტაბილიზაციის შემდგომაც. აბნორმალური გამოსახულება რჩება და გვიჩვენებს რისკის არეს რეპერფუზიის შემდეგაც. საწყის ეტაპზე სცინტიგრაფიის გამოყენება ამცირებს გულმკერდში ტკივილის მქონე პაციენტებისთვის კვლევის აუცილებელ ხარჯებს.
ექოკარდიოგრაფია
ეს მეთოდი გამოიყენება გულის რეგიონული კუმშვადობის დარღვევის სადიაგნოსტიკოდ და განსაკუთრებით აქტუალურია არადიაგნოსტიკური ეკგ-ს მქონე პაციენტების გამოსაკვლევად, თუმცა ექოკარდიოგრაფია არ არის საკმარისი მიოკარდიუმის ინფარქტის დიაგნოზის დასადგენად, რადგან რეგიონული კუმშვადობის დარღვევა შეიძლება სიმპტომატიკის დაწყებიდან გაცილებით გვიან გამოჩნდეს.
ორგანზომილებიანი ექოგრაფიის სენსიტიურობა მიოკარდიუმის ინფარქტის სადიაგნოსტიკოდ საკმაოდ მაღალია (93%), მაგრამ სპეციფიურობა დაბალია, რაც დაკავშირებულია იმასთან, რომ პაციენტს ამ ეპიზოდამდე შესაძლოა უკვე ჰქონდა რეგიონული კუმშვადობის მოშლა. ამ გამოკვლევით შეფასება კორონარული დაავადების მქონე პაციენტებში მნიშვნელოვანია პროგნოზისთვისაც, მაგ., სისტოლური დისფუნქციის პაციენტების შორეული და ახლო პროგნოზისთვის.
ტრანსეზოფაგური ექოსკოპია არის არჩევის მეთოდი იმ პაციენტებისთვის, ვისაც აქვს დადასტურებული ან საეჭვო აორტის დისექცია, თრომბი მარცხენა წინაგულში. იგი გამოიყენება, აგრეთვე, მიოკარდიუმის ინფარქტის ისეთი შესაძლო მექანიკური გართულებების შესაფასებლად, როგორიცაა ქორდის რუპტურა და მწვავე მიტრალური რეგურგიტაცია, პარკუჭთაშუა ძგიდის დეფექტი.
თუმცა სცინტიგრაფიაც და ექოგრაფიაც ფართოდ გამოიყენება პაციენტებში გულმკერდში ტკივილით, მათ აქვთ დადებითი და უარყოფითი მხარეები. მაგ.: ექოგრაფიით შეიძლება შეფასდეს სტრუქტურული დარღვევები და ზოგიერთი ჰემოდინამიკური პარამეტრი. სცინტიგრაფია მნიშვნელოვანია პაციენტებისთვის, რომელთაც ცუდი ექოკარდიოგრაფიული ვიზუალიზაცია აქვთ, ვინც საჭიროებს მიოკარდიუმის გლობალური და რეგიონული კუმშვადობის ფუნქციის შეფასებას.
12–განხრიანი ეკგ რუტინულად გამოიყენება პაციენტებში გულმკერდში მწვავე ტკივილით. ასევე რეკომენდებულია ბიოქიმიური მარკერების რუტინული გამოყენებაც (ტროპონინები და CK-MB). იმ შემთხვევაში, როცა ეს მეთოდები არის არადიაგნოსტიკური, ექოსკოპია და სცინტიგრაფია გვეხმარება დაბალი რისკის პაციენტების იდენტიფიკაციაში, რომლებიც საჭიროებენ ბინაზე გაწერას ან სტრეს-ტესტის ჩატარებას.

„სწრაფი მოქმედება“ და ხუთი ეტაპი
პირველი ეტაპი – პაციენტი
პაციენტის მოქმედება გულმკერდში დისკომფორტის დროს. პაციენტებისთვის, რომელთაც დაეწყოთ გულმკერდში მწვავე ტკივილი, სწრაფ გადაწყვეტილებებსა და მოქმედებას აქვს უდიდესი მნიშვნელობა. მიოკარდიუმის ინფარქტის გამომწვევი ოკლუზირებული არტერიის რეპერფუზიის წარმატება მნიშვნელოვნად დამოკიდებულია დროის ფაქტორზე. რეპერფუზიული თერაპიის დაწყების დაყოვნება მნიშვნელოვნად ამცირებს წარმატებული შედეგის ალბათობას. მეტიც, დროული სამედიცინო დახმარების მიღება იმის გარანტიაა, რომ პარკუჭოვანი ფიბრილაციის შემთხვევაშიც რეანიმაციული ღონისძიებები გაცილებით ეფექტური იქნება, ვიდრე გაუმართლებელი დაყოვნების შემდეგ.
პაციენტები კორონარული დაავადებით, პერიფერიული არტერიების დაავადებით და გადატანილი ინსულტით მიეკუთვნებიან მაღალი რისკის ჯგუფს, რომელთაც ემუქრება სიცოცხლისთვის სახიფათო ტკივილის ეპიზოდები. ამიტომ საჭიროა პაციენტებმა მიიღონ დაწვრილებითი ინფორმაცია იმის შესახებ, თუ რა უნდა მოიმოქმედონ ტკივილის დაწყების შემთხვევაში. ამ თვალსაზრისით დიდი მნიშვნელობა ენიჭება ოჯახის ექიმის სამსახურს. ნებისმიერი ასეთი სახის ინფორმაციას უნდა ჰქონდეს დოკუმენტის სახე, პაციენტს უნდა მიეცეს ე.წ. „სამოქმედო გეგმა“ (გულმკერდში ტკივილის დაწყებისას), რომელიც მოიცავს:
ადრეული დიაგნოსტირება და მკურნალობა სიცოცხლის უსაფრთხოებისათვის:
1. გულმკერდში არსებული დისკომფორტი შეიძლება იყოს სერიოზული და სიცოცხლისათვის სახიფათო.
2. სიმპტომატიკა შეიძლება იყოს განსხვავებული და გამოვლინდეს როგორც: ტკივილი, დისპნეა, სიმძიმე, მოჭერა ან მსუბუქი დისკომფორტი.
3. ტკივილი შეიძლება გადაეცემოდეს წინამხარში, მხარში, ქვედამხარში, კისერში ან ზურგში.
4. ტკივილი შეიძლება შეიძლება იყოს მწვავე, გარდამავალი, ტალღოვანი.
5. სიმპტომები, რომლებიც თან ახლავს დისკომფორტს გულმკერდში, მნიშვნელოვანია მდგომარეობის სიმძიმის განსაზღვრისათვის.
6. ნაკლებად სერიოზული მდგომარეობის მაჩვენებელია: ტკივილი, რომელიც იცვლება სუნთქვისას, პოზიციის შეცვლისას, საკვების მიღებისას, არის კარგად შემოსაზღვრული ან იცვლება პალპაციის დროს.
7. სერიოზული მდგომარეობის მაჩვენებელია :
ა) ნორმალური აქტიურობის შეზღუდვა;
ბ) როცა დისკომფორტს გულმკერდში თან ახლავს ცივი ოფლი, ღებინება , გულისრევა, გონების დაკარგვა, ძლიერი შიში.
კლინიკური გადაწყვეტილების მიღება
გულმკერდში ტკივილის მქონე პაციენტთან კონტაქტისას უმნიშვნელოვანესია იმის შეფასება, ემუქრება თუ არა მის სიცოცხლეს საფრთხე. შეფასება ეფუძნება პაციენტის ანამნეზს, სიმპტომატიკას, კლინიკურ მონაცემებს, ეკგ-ს, ექოსკოპიურ და ლაბორატორიულ მონაცემებს. მიღებული ინფორმაციის დიდი მოცულობის მიუხედავად, ეს გადაწყვეტილება მიღებულ უნდა იქნას მაქსიმალურად სწრაფად.
მოქმედება :
1. გადაუდებელი კონსულტაცია ექიმთან;
2. არ უნდა დაელოდოთ სიმტომების გაქრობას, მაშინაც კი, თუ თვლით, რომ ეს საშიში არ არის თქვენი ჯანმრთელობისათვის და თუ ნიტროგლიცერინის მიღებიდან 5 წუთში არ მოხდა ტკივილის კუპირება, უნდა მიმართოთ სასწრაფო დახმარებას ან ოჯახის ექიმს.
3. ასპირინი – სუბლინგვალურად (250-500 მგ).
მეორე ეტაპი –ზოგადი პრაქტიკის ექიმი
დღესდღეობით ბევრ სამედიცინო დაწესებულებაში არ არის გამოკვლევის ისეთი ელემენტარული საშუალებაც კი, როგორიცაა ეკგ და ექსპრეს-ლაბორატორიული მეთოდები. ამ შემთხვევაში, გულმკერდში ტკივილის მიზეზის დადგენის ძირითად იარაღად იქცევა ანამნეზის სწორად შეგროვება და პაციენტის კვლევა მხოლოდ სტეტოსკოპისა და არტერიული წნევის საზომი აპარატის საშუალებით. გახანგრძლივებული მწვავე ტკივილი გულმკერდში იშვიათად არის მარტივად გადასაწყვეტი პრობლება. თუ ტკივილი არ არის გამოწვეული ტრავმით (მაგ.: ნეკნის მოტეხილობა ან გულმკერდის დაჟეჟილობა), ის მოითხოვს სასწრაფო ზომების მიღებას, მისი მიზეზის დასადგენად. დიფერენციალური დიაგნოსტიკა მოიცავს, სიცოცხლისათვის საშიშ ისეთ დაავადებებს, როგორიცაა მწვავე კორონარული სინდრომი, აორტის ანევრიზმა და დისექცია, პულმონური ემბოლია. პნევმოთორაქსი და სხვა პულმონური პრობლემები. ყველა ეს მდგომარეობა მოითხოვს პაციენტის სასწრაფო ჰოსპიტალიზაციას.
მიოკარდიუმის ინფარქტის დიაგნოსტიკის ძირითადი წინაპირობა არის ასაკი, ტკივილის ხასიათი მისი გავრცელების არე, ასოცირებული სიმპტომები და ანამნეზში არსებული კარდიოვასკულური დაავადებები. როცა ზოგადი პრაქტიკის ექიმი გამოძახებულია პაციენტის მიერ, რომელსაც აქვს გულმკერდში მწვავე ტკივილი (ან სხვა დისკომფორტი გულმკერდის არეში რომელიც ხასიათდება უეცარი დასაწყისით, ხანმოკლე მიმდინარეობით 2-40 წთ, სწრაფი პროგრესირებითა და საჭიროებს ურგენტულ ჩარევას), საუკეთესო გადაწყვეტილებაა სასწრაფო დახმარების ბრიგადის გამოძახება და ჰოსპიტალიზაცია. ეს სასურველია მოხდეს ტკივილის დაწყებიდან 1 საათის განმავლობაში, როცა არის პარკუჭოვანი ტაქიკარდიის განვითარების ყველაზე დიდი რისკი, თუ საეჭვოა კარდიოლოგიური პრობლემები, სასურველია ხანმოკლე მოქმედების ნიტრატის გამოყენება, თუ არ არის სახეზე ბრადიკარდია ან დაბალი არტერიული წნევა. ასევე, რაც შეიძლება სწრაფად ასპირინი ენის ქვეშ. თუ ტკივილი ან შფოთვა გრძელდება, გამოყენებული უნდა იყოს ოპიატების ჯგუფის პრეპარატები. ასეთ შემთხვევებში ზოგადი პრქტიკის ექიმი ვალდებულია დარჩეს პაციენტთან სასწრაფო დახმარების ბრიგადის მოსვლამდე.
გულმკერდში ქრონიკული ტკივილი, რომელსაც მწვავესგან განსხვავებით არ ახასიათებს უეცარი დასაწყისი და სწრაფი პროგრესირება, არის პერსისტული და ხშირად რეზისტენტული მკურნალობის მიმართ, მაგრამ აიძულებს მას გამოიძახოს ზოგადი პრქტიკის ექიმი, წარმოადგენს უფრო რთულ სადიაგნოსტიკო და სამკურნალო შემთხვევას, განსაკუთრებით მაშინ, როცა არ არის ურგენტული მოქმედებისთვის საჭირო სიმპტომატიკა (იხ. ცხრ. 8) და არ ახლავს ეკგ დინამიკა. ამ შემთხვევაში ზოგადი პრაქტიკის ექიმის მოქმედება და პაციენტის შემდგომი მენეჯმენტი ეფუძნება კორონარული არტერიების დაავადების ალბათობის შეფასებას, რაც დამყარებულია პაციენტის სქესზე, ასაკზე და ტკივილის ხასიათზე (იხ. ცხრილი 6,7 და სქემა 1). თუ წარმოდგენილია კორონარული არტერიების დაავადებისთვის დამახასიათებელი ტიპიური ანამნეზი, ეს არ საჭიროებს დამატებით სადიაგნოსტიკო ტესტებს.. კორონარული არტერიების დაავადების საწინააღმდეგოდ მეტყველებს: ტკივილის გაძლიერება პალპაციის, სუნთქვის, პოზიციის შეცვლის დროს. პაციენტები, არასტაბილური სტენოკარდიის დიაგნოზით, ჩვეულებრივ მკურნალობენ ზოგადი პრაქტიკის ექიმთან და მათი მხოლოდ 30% იგზავნება კარდიოლოგთან. ეს არის შემთხვევები, როცა დაავადება ცუდად ემორჩილება სტანდარტულ ანტიიშემიურ მკურნალობას.
ე.წ. პანიკის შეტევები ხასიათდება სწრაფი დაწყებით და პიკს დაახლოებით 10 წუთში აღწევს. ის ძალიან ჰგავს სტენოკარდიულ შეტევას და დიფერენცირებისთვის ექიმმა ყურადღება უნდა მიაქციოს ისეთ სიმპტომებს, როგორიცაა კანკალი, შემცივნება, ორიენტაციის დაკარგვა, პარესთეზია, სიცივის ან სიცხის შეგრძნება.
პლევრალური ტიპის ტკივილი გვხვდება ფილტვების ან პლევრის დაავადებების დროს. ასეთი ტკივილი შეიძლება განვითარდეს ცხელების ფონზე, თან ახლდეს პლევრის ხახუნის ხმიანობა.
რესპირატორული დაავადებები ჩვეულებრივ დიაგნოსტირდება ანამნეზის შეგროვებისა და ფიზიკალური გამოკვლევის შედეგად, რასაც ადასტურებს რენტგენოლოგიური კვლევა. ვირუსულ ინფექციას და პნევმონიას, როგორც წესი მკურნალობს ზოგადი პრაქტიკის ექიმი. თუ დაავადება არ ემორჩილება სტანდარტულ მკურნალობას, საჭიროა პაციენტის ჰოსპიტალიზაცია ისეთი მიზეზების გამოსარიცხად, როგორიც არის ტუბერკულოზი, პულმონური ემბოლიზმი, სიმსივნე და სხვ.
გულმკერდში ტკივილი ჩვეულებრივი სიმპტომია ზოგადი პრაქტიკის ექიმის პრაქტიკაში და ამის მიზეზი შეიძლება იყოს მრავალი. უმრავლეს შემთხვევაში ზოგადი პროფილის ექიმს შეუძლია დიაგნოზის დასმა ანამნეზისა და რუტინულ გამოკვლევებზე დაყრდნობით. თუ პაციენტს აქვს მწვავედ დაწყებული ტკივილი, რომლის ხასიათი მიუთითებს სერიოზული პრობლემების შესაძლო არსებობაზე, პაციენტი შესაძლოა იქნეს ჰოსპიტალიზირებული ექიმის მიერ ტელეფონით მიღებული ინფორმაციის საფუძველზე. ამ ეტაპზე პაციენტის მდგომარეობა შეიძლება იყოს ოპტიმალური ასპირინით ტკივილის კუპირებით. აუცილებელია ელექტრული და ჰემოდინამიკური მაჩვენებლების სტაბილიზაცია ტრანსპორტირების წინ. იმ შემთხვევაში, როცა ჰოსპიტლამდე გზა 30 წთ-ზე მეტს საჭიროებს, უნდა გადაწყდეს პრეჰოსპიტალური თრომბოლიზისის საკითხი.
პრეჰოსპიტალური თრომბოლიზისი
მრავალი გამოკვლევა ადასტურებს დროულად დაწყებული თრომბოლიზისის ეფექტურობას პაციენტებში, რომელთაც აქვთ ST-ელევაციით მიმდინარე მიოკარდიუმის მწვავე ინფარქტი. ეს ეფექტურობა პირდაპირ კავშირშია თრომბოლიზისის დაწყების დროსთან – რაც უფრო სწრაფად არის დაწყებული თრომბოლიზისი სიმპტომატიკის გამოვლინებიდან, მით ეფექტურია იგი. ზოგადი პრაქტიკის ექიმმა უნდა დაიცვას ორი ძირითადი პირობა:
1. დაიწყოს თრომბოლიზისი მხოლოდ ეკგ-ის მონაცემებზე დაყრდნობით;
2. შეეცადოს დაიწყოს თრომბოლიზისი პაციენტთან პირველი კონტაქტიდან 1 საათში. ეკგ-ის აპარატის ქონა საშუალებას აძლევს მას, დაიწყოს თრომბოლიზისი პრეჰოსპიტალურ ეტაპზე, თუმცა ამას სჭირდება ეკგ-ის ზედმიწევნით სწორი ინტერპრეტაცია. თრომბოლიზისი განსაკუთრებით მნიშვნელოვანია პაციენტებისთვის, რომლებიც იმყოფებიან ჰოსპიტლიდან 30 წთ-ზე მეტ სავალ მანძილზე. ზოგიერთი მონაცემით ანგიოპლასტიკა უფრო ეფექტურია პაციენტებისთვის, რაც უნდა იცოდეს ექიმმა დროისა და ჰოსპიტლამდე მანძილის გათვალისწინებით.
ზოგადი პრაქტიკის ექიმი – „სწრაფი მოქმედება“
1. სიმპტომატიკის ინტენსივობა სუსტი მარკერია იმ პაციენტის მდგომარეობის შესაფასებლად, რომელსაც აქვს სერიოზული პრობლემები.
2. გულმკერდში დისკომფორტის ტიპი, ირადიაციის ხასიათი და ასოცირებული სიმპტომები (ცივი ოფლი, გულისრევა, ღებინება, ფერმკრთალი კანი) მიუთითებს შესაძლო სერიოზულ მდგომარეობაზე.
3. პემოდინამიკურად არასტაბილური და არითმიის მქონე პაციენტები საჭიროებენ გადაუდებელ დაკვირვებას კვლევას გამომწვევი მიზეზის გამოსავლენად.
თუ საეჭვოა პაციენტის სერიოზული, სიცოცხლისთვის სახიფათო მდგომარეობა:
1. არ უნდა დაიკარგოს დრო ზუსტი დიაგნოზის გამოსავლენად, რათა დროულად მოხდეს ჩარევა (მაგ.: თრომბოლიზისი, დეფიბრილაცია);
2 პაციენტის მდგომარეობა უნდა ოპტიმიზირდეს, რაც გულისხმობს ტკივილის და შფოთვის კუპირებას და ჰემოდინამიკური და ელექტრული დარღვევების სტაბილიზაციას.
3. კორონარულ პრობლემებზე ეჭვის დროს:
• ასპირინი;
•ხანმოკლე მოქმედების ნიტრატი;
•მორფინი;
•ბეტა-ბლოკატორი (გულისცემის სიხშირის, არტერიული წნევის, გულის უკმარისობის და AV-გამტარებლობის გათვალისწინებით);
•თრომბოლიზისის გადაუდებელი დაწყება ჩვე-ნების დროს;
•საჭიროების შემთხვევაში ინტრავენური ნიტრატი და დიურეტიკი.
მესამე ეტაპი - სადისპეტჩერო ცენტრი
სადისპეტჩერო ცენტრი ეს არის ორგანიზაციული სტრუქტურა, რომლის დისპეტჩერებს ევალებათ სწრაფი გადაწყვეტილებების მიღება, მოვლენების მართვა და სასწრაფო დახმარების ხარისხის უზრუნველყოფა.
ორგანიზაცია
სადისპეტჩერო ცენტრი შეიძლება იყოს ორგანიზებული, როგორც დამოუკიდებელი სტრუქტურა, რომელიც არ იქნება დაკავშირებული სხვა სწრაფი რეაგირების სტრუქტურებთან, როგორიც არის სახანძრო და პოლიცია. თუმცა, ალტერნატივის სახით ეს სტრუქტურები შეიძლება მჭიდრო კავშირში იყოს ერთმანეთთან. მიუხედავად ამისა, სადისპეტჩერო ცენტრი შეიძლება ლოკალიზდებოდეს აბსოლუტურად დამოუკიდებელ ტერიტორიაზე, მაგრამ მჭიდრო კავშირი ჰქონდეს სხვა ერთეულებთან, მაგ., სახანძროსთან, პარამედიკებთან და პოლიციასთან. ინფორმაციას შეიძლება იღებდეს მხოლოდ ერთი სადისპეტჩერო სერვისი და შემდეგ გადასცემდეს შესაბამის სტრუქტურებს. ა.შ.შ-ს გამოცდილებით გაერთიანებულ სადისპეტჩეროში შემოსული ზარების 85% არის საპოლიციო, 10% ითხოვს სასწრაფო დახმარებას და 5% სახანძროს.
დისპეტჩერები:
დისპეტჩერები უნდა გადიოდნენ სპეციალურ ტრეინინგებს, რათა პაციენტთან სატელეფონო კონტაქტის დროს დაიცვან სამედიცინო მომსახურების მაღალი ხარისხი. მათი გადაწყვეტილებები ზუსტი და სწრაფი უნდა იყოს და არ იყოს დამოკიდებული მხოლოდ ხისტ პროტოკოლზე. კარგად ტრენირებული დისპეტჩერები ვალდებულნი არიან მისცენ სათანადო რჩევები პაციენტს სატელეფონო კონტაქტის დროს, თუ დისპეტჩერი არ არის სათანოდ მომზადებული უმჯობესია ის დაეყრდნოს მხოლოდ პროტოკოლს. ტრენირებულ დისპეტჩერებს პროტოკოლის საშუალებით შეუძლიათ დაეხმარონ კარდიორეანიმაციული ღონისძიებების დროსაც კი სატელეფონო კონტაქტისას.
დისპეტჩერების მოქმედება გულმკერდში ტკივილის დროს
ინფორმაციის მიღება პაციენტებისაგან და თვითმხილველებისგან ხშირად შეზღუდულია, რაც ქმნის არასწორი აღქმის ან ინტერპრეტაციის საშიშროებას. გარკვეულ სტრესს იწვევს ასევე შემოსული ზარი, რამაც შეიძლება დააკარგვინოს დროის სამედიცინო ჩარევის ორგანიზატორებს.
დისპეტჩერების ფუნქციებში შედის:
1. შემოსული ზარის დროს კარგად გამოკითხვა და პრობლემის გარკვევა. ამ ფაზაში დისპეტჩერი არკვევს, საჭიროა დახმარება თუ არა. სასწრაფო დახმარების ბრიგადა სასურველია გაიგზავნოს სიმპტომატიკის გარკვევის შემდეგ. ეს პროცესი შეიძლება არ იყოს სრულფასოვანი თუ რეკავს არა პაციენტი, არამედ თვითმხილველი. სიჩქარეში, პროტოკოლის გამოყენების დროს ხშირად უშვებენ უხეშ შეცდომას – შეკითხვა დაფიქსირებულია, პასუხი კი იგნორირებული.
2. პრიორიტეტული გადაწყვეტილების მიღება (უნდა გადაწყდეს ბრიგადის და მანქანის სახეობა სიმპტომატიკის და შემთხვევის ტიპის მიხედვით).
3. დახმარების გაგზავნა/მოქმედება. ეს ფაზა ეს არის ადექვატური პასუხი მიღებულ ინფორმაციაზე სიმპტომატიკის შესახებ. თუ შემთხვევა მიუთითებს სიცოცხლისთვის სახიფათო მდგომარეობაზე, პროცესში ერთვება მეორე დისპეტჩერი. მისი ფუნქციაა ბრიგადის გაგზავნა და მისთვის ინფორმაციის მიწოდება, სანამ პირველი დისპეტჩერი იწერს მისამართს და, საჭიროების შემთხვევაში, იძლევა აუცილებელ ინსტრუქციებს, მაგალითად კარდიოპულმონური რეანიმაციის დროს.
4. ინსტრუქციების და რჩევების მიცემა, თუ ეს შესაძლებელია, მაგ., კარდიოპულმონური რეანიმაციის სწორად ჩასატარებლად.
სადისპეტჩერო ცენტრ ი – „სწრაფი მოქმედება“
1. სიმპტომების შეფასება და პრიორიტეტის დადგენა, მაგრამ არა დიაგნოსტირება.
2. სასწრაფო დახმარების ბრიგადის გაგზავნა, როცა სახეზეა შემდეგი სიტუაცია – გულმკერდში დისკომფორტი (ტკივილი, სიმძიმე, დისპნეა), რომელიც გრძელდება 5 წთ-ზე მეტ ხანს ფაქტორები რომელიც მიუთითებს სწრაფი მოქმედების აუცილებლობას :
• 30 წელზე მეტი ასაკი;
• დისკომფორტი, რომელიც ხასიათით ჰგავს ადრე გადატანილ სტენოკარდიულ შეტევას;
• დისკომფორტი, რომელიც მოიცავს ორივე მხარს;
• სინკოპე;
მეოთხე ეტაპი – სასწრაფო დახმარება
სასწრაფო დახმარების მოქმედება გულმკერდში ტკივილის მქონე პაციენტთან პირველი კონტაქტის დროს:
• სასიცოცხლო ფუნქციების კორექცია;
• სიმპტომური მკურნალობის დაწყება და მდგომარეობის სტაბილიზაცია;
• დიაგნოსტიკის დაწყება;
• მოსალოდნელი გართულებების პრევენცია;
პირველი ნაბიჯი არის გადაწყვეტილების მიღება, ესაჭიროება თუ არა პაციენტს ე.წ. „სწრაფი მოქმედება“ (რაც გულისხმობს ჰოსპიტალიზაციას). ეს მარტივი გადასაწყვეტია მე–8 ცხრილში მოტანილი მონაცემებით: ურგენტული მოქმედების საჭიროება იზრდება თუ პაციენტს აქვს ანამნეზში კორონარული არტერიების დაავადება ან ათეროსკლეროზის მაღალი რისკი. მთავარი რისკ-ფაქტორებია: მოწევა, ოჯახური ისტორია, ლიპიდური სპექტრის გაუარესება, მაღალი არტერიული წნევა. ამ დროს დამატებით რისკ ფაქტორებად განიხილება: მამრობითი სქესი > 50 წელზე, მდედრობითი სქესი > 60 წელზე, გენეტიკური დატვირთვა. პაციენტებს დიაბეტით და პერიფერიული არტერიების დაავადებებით აქვთ მიოკარდიუმისინფარქტის განვითარების იგივე რისკი რაც დაავადებულებს გულის კორონარული დაავადებით.
როცა ს.დ.ბ. გამოძახებულია პაციენტის მიერ, რომელსაც აქვს გულმკერდში მწვავე ტკივილი (ტკივილი ან სხვა დისკომფორტი გულმკერდის არეში რომელიც ხასიათდება უეცარი დასაწყისით, ხანმოკლე მიმდინარეობით 2-40 წთ. სწრაფი პროგრესირებით და საჭიროებს ურგენტულ ჩარევას), საუკეთესო გადაწყვეტილებაა ჰოსპიტალიზაცია. სასწრაფო დახმარების ბრიგადის ტაქტიკა, ქრონიკული ტკივილისას გულმკერდში, (რომელსაც მწვავესგან განსხვავებით არ ახასიათებს უეცარი დასაწყისი, სწრაფი პროგრესირება, არის პერსისტენტული და ხშირად რეზისტენტულია მკურნალობის მიმართ, არ იძლევა ე.კ.გ დინამიკას და მე–8 ცხრილში წარმოდგენილ სიმპტომატიკას), ემყარება კორონარული არტერიების დაავადების ალბათობის შეფასებას (სქემა 1), რაც ეფუძნება პაციენტის ტკივილის ტიპიურობას (ცხრ. 5–6), სქესს და ასაკს.
ელექტროკარდიოგრაფიული გამოკვლევა
ანამნეზსა და ფიზიკალურ გასინჯვასთან ერთად იგი არის ყველაზე ძლიერი იარაღი მიოკარდიუმის ინფარქტის დასადგენად, რაც პაციენტის ჰოსპიტალიზაციის ჩვენებაა. მისი ანალიზი პრეჰოსპიტალურ ეტაპზე ასოცირებულია სიკვდილიანობის შემცირებასთან მათში, ვისაც აქვს გულმკერდში მწვავე ტკივილი. იდეალურ შემთხვევაში ე.კ.გ. გადაღებული და ინტერპრეტირებული უნდა იყოს უმოკლეს ვადაში პაციენტთან კონტაქტის შემდგომ.
ბოქიმიური მარკერები
თეორიულად კორონარული არტერიების დაავადების მქონე პაციენტებში, შესაძლოა ბიოქიმიური მარკერების ანალიზი სდ ბრიგადის მიერ, თუმცა ჰოსპიტალის ტერიტორიულად ახლო მდებარეობის შემთხვევაში ამის სარგებლობა მინიმალურია.
მკურნალობა
მკურნალობა ამ ეტაპზე გულისხმობს ტკივილის კუპირებას, ასპირინის, ფიბრინოლიზური საშუალებების, ნიტრატების, ჰეპარინის და ბეტა-ბლოკერების გამოყენებას.
მეხუთე ეტაპი – ჰოსპიტალი
ჰოსპიტლის გადაუდებელი დახმარების დეპარტამენტის ძირითადი მიზანია
• გააუმჯობესოს პაციენტის სასიცოცხლო ფუნქციები;
• მიაღწიოს მდგომარეობის სტაბილიზაციას;
• თავიდან აიცილოს შემდგომი გართულებები;
• დაიწყოს დიაგნოსტირება;
• დაიწყოს ძირითადი დაავადების მკურნალობა.
გადაუდებელი დახმარების განყოფილებაში დახმარების აღმოსაჩენად დრო ვარიაბელურია პაციენტის სიმძიმის მიხედვით. მაგ.: კარდიალური არესტისას ჩვენებაა სასწრაფო ჩარევა, ზოგ შემთხვევაში კი ანამნეზის შეკრებისა და დიაგნოსტირების საშუალებაც არსებობს. თუ პაციენტი ჰოსპიტალიზირებულია სდ ბრიგადის მიერ, ის ვალდებულია, შეეძლოს გადმოსცეს პაციენტის ანამნეზი და კლინიკა და წარმოადგინოს საკუთარი მოქმედების გეგმა გადაუდებელ შემთხვევებში. პირველადი დახმარება გულისხმობს გადაწყვეტილებას იმის შესახებ, თუ როგორ უნდა მოხდეს დიაგნოსტიკური და სამკურნალო პროცედურების ჩატარება გამომდინარე მათი სასწრაფოობიდან და მოცულობიდან. (იხ. სქემა 2).
გადაუდებელი დახმარების ნებისმიერ განყოფილებაში იმყოფება პაციენტთა ნაწილი, რომელთაც ესაჭიროებათ ურგენტული მკურნალობა, და მეორე ნაწილი, რომელთა მკურნალობის დაწყება შესაძლებელია რამდენიმე საათში სრული დიაგნოზის დადგენის შემდგომ. მსუბუქი დაავადებების მქონე პაციენტთა რიცხვი მატულობს გადაუდებელი დახმარების განყოფილებაში მაშინ, როცა პაციენტები შემოდიან ექიმთან წინასწარი კონსულტაციის გარეშე, ან როცა სდ ბრიგადას მოჰყავს პაციენტი გულმკერდში ნებისმიერი ხასიათის ჩივილის შემთხვევაში. მეორეს მხრივ, სერიოზული პათოლოგიების რაოდენობა იზრდება პაციენტთა წინასწარი შერჩევის პრინციპით მიღებისას.
მაღალი რისკის პაციენტების მენეჯმენტი გადაუდებელი დახმარების განყოფილებაში:
1. სასიცოცხლო ფუნქციების დარღვევების კორექცია – რესპირაციული პრობლემების, სისხლში ჟანგბადის შემცველობის დინამიკური მაჩვენებლების შემოწმება და გასწორება. ჰიპოქსემია ხელშემწყობი ფაქტორია მეხსიერების დაბინდვის, გამტარებლობის დარღვევის და არითმიების განვითარებისთვის.
2. ე.კ.გ-ს გადაღება საჭიროა გულმკერდში ტკივილის, დისპნეის ან სინკოპეს დროს და ამის შემდეგ იგი უნდა შეფასდეს კვალიფიციური მედპერსონალის მიერ გადაღებიდან უახლოეს რამდენიმე წუთში.
3. ტკივილის კუპირება. ე.კ.გ.-ის განხილვის პარალელურად ტკივილი უნდა იყოს კუპირებული.
განსაკუთრებით აქტუალურია ტკივილი, რომელიც იწვევს აგზნებადობას, სიმპათიკური ნერვული სისტემის აქტივაციას არტერიული წნევის ციფრების მომატებას. ამ შემთხვევაში არჩევის პრეპარატია ოპიატების ჯგუფი, (დოზა დამოკიდებულია ტკივილის ინტენსივობაზე). ბეტა-ბლოკატორები და ნიტრატები ტკივილის დროს ეფექტურია ინტრავენურად, თუ ეჭვია კორონარულ პრობლემებზე, და არ არის მათი გამოყენების უკუჩვენება.
ასპირინი და ფიბრინოლიზისი
ასპირინი უნდა მიეცეს პაციენტს დაუყონებლივ, თუ ეჭვია კორონარულ სინდრომზე.
გასათვალისწინებელია პრეპარატის რამდენიმე უკუჩვენება, თუ ფიბრინოლიზისი არ არის ჩატარებული პრეჰოსპიტალურ ეტაპზე, იგი შესაბამისი ჩვენების დროს დაუყონებლივ უნდა იყოს დაწყებული. ნებისმიერი მიზეზით დაყოვნებული თრომბოლიზისი საჭიროებს სისტემაში არსებული პრობლემების კვლევას.
ანტიაგრეგანტული და ანტიკოაგულაციური თერაპია
პაციენტი მწვავე კორონარული სინდრომით, რომელსაც არა აქვს თრომბოლიზისის ჩვენება, საჭიროებს ანტიკოაგულაციურ მკურნალობას ჰეპარინით. GPIIb/IIIa ინჰიბიტორი. ასპირინი კლოპიდოგრელი ან მათი კომბინირებული გამოყენება განხილულია STEMI-ს და UA/NSTEMI-ს გაიდლაინებში.
გულმკერდში ტკივილის ბლოკი
აღსანიშნავია, რომ აშშ-ს და ევროპის ზოგიერთ ქვეყანაში ფუნქციონირებს ე.წ. გულმკერდში ტკივილის ბლოკი, რომლის მიზანია პაციენტის დახარისხება და შესაბამის განყოფილებებში გადაყვანა მდგომარეობის შეფასების შემდეგ. ჩვენთან ამ ფუნქციას ასრულებს მიმღები განყოფილება, თუმცა ჩვენის აზრით ამგვარი ბლოკების შექმნა გააუმჯობესებს დიაგნოსტიკასა და მკურნალობის ხარისხს.

რეზიუმე და რეკომენდაცია
სავალდებულოა, სასწრაფოდ შეფასდეს გადაუდებელი დახმარების განყოფილებაში გულმკერდის არეში ტკივილის გამო მოყვანილი პაციენტის მდგომარეობა (კლასი I, LOE C). ე.კ.გ. გადაღებული და შეფასებული უნდა იყოს 5 წუთის განმავლობაში (კლასი I, LOE C) ურგენტულად უნდა მოხდეს ტკივილის კუპირება, ჰემოდინამიკური მაჩვენებლების კორექცია და სტაბილიზაცია (კლასი I, LOE C). იმ შემთხვევაში თუ აღინიშნება STEMI მხედველობაში უნდა გვქონდეს რეპერფუზიული თერაპიის დაწყება რაც შეიძლება სწრაფად. პაციენტის რისკის ჯგუფის დასადგენად უნდა გაკეთდეს სისხლის ფერმენტული მაჩვენებლების CK-MB და ტროპონინი. იმ შემთხვევაში თუ პაციენტის სიმპტომები არ არის დაკავშირებული მიოკარდიუმის იშემიასთან, მაშინ უნდა მოხდეს მისი გამოკვლევა, რათა გამოირიცხოს სხვა კარდიოლოგიური დაავადებები, რომელთაც ახასიათებთ ტკივილი გულმკერდის არეში. მე–9 ცხრილში წარმოდგენილია აუცილებელი რუტინული დიაგნოსტიკური კრიტერიუმები პაციენტებისათვის, რომლებიც ჰოსპიტალიზირებულნი არიან გულმკერდში მწვავე ტკივილით.

კვალიფიკაციის ხარისხი
ცნობილია, რომ ჯანდაცვის სისტემის მიერ გაწეული დახმარების ხარისხი კონტროლის საგანს უნდა წარმოადგენდეს. მუშაობის ხარისხის განსაზღვრის მიზნით, შესაძლოა ჩატარდეს აუდიტი, რომელიც საშუალებას იძლევა შეფასდეს ქმედებები კონკრეტულ სიტუციასა და დროში. ეს მომენტალურ წარმოდგენას შექმნის სისტემის მუშაობაზე, მაგრამ ვერ მოხერხდება დინამიური პროცესების შეფასება. ან, შესაძლოა მოწვეული იქნას აუდიტი ექიმების, ექთნების და სხვა მედპერსონალის კვალიფიკაციის დონის შესამოწმებლად. აღნიშნულის დადგენის შემდეგ გარკვეული ხარისხი უნდა ჰქონდეს მინიჭებულიგულმკერდის არაში ტკივილის ბლოკს, რომელიც უნდა იყოს ცნობილი, როგორც მედიცინის მუშაკებისათვის აგრეთვე პაციენტებისათვის. სტრუქტურის ხარისხის ინდიკატორებია:
•კლინიკური გაიდლაინის არსებობა.
•მოვლისა და შედეგების მონიტორინგი ხარისხის შეფასების სპეციალური პროგრამის საშუალებით, რომელიც განკუთვნილია გულმკერდის არეში ტკივილის მქონე პაციენტებისათვის.
სტრუქტურული ხარიხის ინდიკატორები შეიძლება აგრეთვე მოიცავდეს ჯანდაცვის ობიექტებს, ლაბორატორიული და სამედიცინო ტექნიკის თანამედროვე აღჭურვილობას, ტელეკომუნიკაციას და ინფორმაციის მოპოვების სხვადასხვა წყაროსა და მედპერსონალის კვალიფიკაციას.
გულის არეში ტკივილის მენეჯმენტის ინდიკატორებია: ტკივილის კუპირება, ტელეფონით ოპერატორთან დაკავშირება, სასწრაფო დახმარების ბრიგადის მოსვლამდე სავარაუდო დიაგნოზის დასმა, მედიკამენტების მიზანმიმართულად და დროულად გამოყენება და ჩარევა საჭიროებისამებრ. მას შემდეგ რა სავარაუდო დიაგნოზი დაზუსტდება, მენეჯმენტის ხარისხი დამოკიდებული იქნება იმ დროზე, რომელიც საჭირო აღმოჩნდება პრობლემის გადასაჭრელად. თუ დაგნოზი არის არასტაბლილური სტენოკარდია ან მიოკარდიუმის მწვავე ინფარქტი, ბლოკის ხარისხის შეფასება მოხდება კონკრეტული შემთხვევისათვის გაიდლაინის შერჩევით.

გადაუდებელი დახმარების ოპერატორის ხარისხის კონტროლი და გაუმჯობესება
პაციენტის უსაფრთხო და ეფექტური მოვლის უზრუნველსაყოფად, აუცილებელია გადაუდებელი დახმარების ოპერატორების მაღალკვალიფიციურობა გადაუდებელი დახმარების განყოფილებაში. ხარისხის კონტროლი და ამაღლება შესაძლოა სხვადასხვა ოქმების საშუალებით. გადაუდებელი დახმარების ოპერატორს უნდა ჰქონდეს უნარი:
ა) გაარკვიოს პრობლემის არსი;
ბ) განსაზღვროს სწორი პრიორიტეტი;
გ) გააკეთოს შემთხვევის იდენტიფიცირება;
დ) პაციენტის მოყვანამდე გასცეს შესაბამისი ინსტრუქციები.
ეს პრინციპი საშუალებას აძლევს ოპერატორს უარი განაცხადოს პაციენტის მიღებაზე, თუ მან იცის, რომ ამა თუ იმ მიზეზი გამო ვერ გაუმკლავდება სამუშაოს. თუ ოპერატორი მარტო ვერ ახერხებს გადაწყვეტილების მიღებას, მას შეუძლია მიმართოს მედპერსონალს. გამოცდილების ამაღლებას ხელს უწყობს როგორც იშვიათი და პრობლემური, ასევე წარმატებული შემთხვევები. ოპერატორის სამსახურის განვითარება უნდა მიმდინარეობდეს უწყვეტად, რადგან იგი წარმოადგენს ერთ-ერთ უმთავრეს რგოლს პაციენტთა სიცოცხლის შესანარჩუნებლად. ოპერატორთა პრიორიტეტებზე დამყარებული რეკომენდაციები, პრინციპულია და გათვალისწინებული უნდა იყოს გადაუდებელი დახმარების ყველა განყოფილების მიერ.

რეზიუმე
თუ 3 საათი დიაგნოზის დასასმელად მიჩნეული იქნება წინასწარ დადგენილი დროდ, ეს საშუალებას მოგვცემს დავადგინოთ ნებისმიერი განყოფილების კვალიფიკაციის ხარისხი. ხარისხის გასაუმჯობესებლად შეიძლება აღებულ იქნეს ახალი სამიზნე დრო 2 საათი, რაც შეამცირებს დიაგნოსტიკისთვის დახარჯულ დროს 33 პროცენტით.
ხარისხის მაჩვენებლები გულმკერდის არეში ტკივილის მენეჯირებისათვის
• „სწრაფი მოქმედების“ ყველა ეტპზე გამართული ორგანიზაციული სტრუქტურა;
• კლინიკური Gუიდელინე-ის არსებობა;
• შესაბამისი აღჭურვილობა და მედიკამენტების არსებობა;
• მოვლისა და შედეგების მონიტორინგი ხარისხის შეფასების სპეციალური პროგრამის საშუალებით, რომელიც განკუთვნილია გულმკერდის არეში ტკივილის მქონე პაციენტებისათვის.
პროცესების მიმდინარეობა:
•მოსახლეობის გათვიცნობიერება იმის თაობაზე, თუ როგორ უნდა მოიქცეს გულმკერდის არეში ტკივილის დროს;
•ზოგადი პრაქტიკის ექიმთან კონტაქტის საშუალება, რათა მიიღოს ზომები გულმკერდის არეში ტკივილის მქონე პაციენტის დასახმარებლად:
1. 24 საათიანი მომსახურება;
2.  დროის გამოყოფა, როგორც ოფისში ვიზიტებისათვის, ასევე სახლში გამოძახებისათვის.
•დაკავშირება ოპერატორთან:
1. დრო დარეკვიდან წინასწარი დაიგნოზის დასმამდე;
2. დრო დარეკვიდან სასწრაფო დახმარების გამოძახებამდე.
•სასწრაფო დახმარების სერვისი:
1. სასწროფო დახმარება ხელმისაწვდომი უნდა იყოს დარეკვისთანავე;
2. დრო, რომელიც საჭიროა სასწრაფო დახმარების მისვლამდე გამოძახების ადგილას.
•გადაუდებელი დახმარების განყოფილებაში გულმკერდის არეში ტკივილის აღმოცენებისას :
1. ელექტროკარდიოგრამის გადაღება (<5 წთ).

 

ტექსტი ეყრდნობა ევროპის გულის ასოციაციის სამუშაო ჯგუფის მოხსენების მოკლე ვარიანტს. 2002.

ლიტერატურა

ნანახია: 14152 | შეფასებულია: 0 | რეიტინგი: [0.00]  



შეფასება

შესაფასებლად გაიარეთ ავტორიზაცია, ან დარეგისტრირდით


კომენტარები

კომენტარის დასამატებლად გაიარეთ ავტორიზაცია, ან დარეგისტრირდით



სახელი

პაროლი


2010 | მაისი–ივნისი | 16

2010 | მარტი–აპრილი | 15

2010 | იანვარი–თებერვალი | 14

2009 | ნოემბერი–დეკემბერი | 13

2009 | სექტემბერი–ოქტომბერი | 12

2009 | ივლისი–აგვისტო | 11

2009 | მაისი–ივნისი | 10

2009 | მარტი–აპრილი | 9

2009 | იანვარი–თებერვალი | 8

2008 | ნოემბერი–დეკემბერი | 7

2008 | სექტემბერი–ოქტომბერი | 6

2008 | ივლისი–აგვისტო | 5

2008 | მაისი–ივნისი | 4

2008 | მარტი–აპრილი | 3

2008 | იანვარი–თებერვალი | 2

2007 | ნოემბერი–დეკემბერი | 1


ჯანდაცვის მსოფლიო ორგანიზაცია

საქართველოს შრომის, ჯანმრთელობის და სოციალური დაცვის სამინისტრო

თბილისის სახელმწიფო სამედიცინო უნივერსიტეტი

ქართული google


დარეგისტრირებულია: 531

ამჟამად საიტზეა: 6

თქვენ ხართ სტუმარი No: 1268404


საიტის ავტორი: კობა კურტანიძე
© Copyright 2009-2017 MODERNPUBLISHING.GE
საიტზე არსებული მასალის გამოყენება ან გავრცელება, საიტის ადმინისტრაციის ნებართვის გარეშე, აკრძალულია.