ALMA MATER

მედიცინის ისტორია

სიახლეები

NOTA BENE

თარგმანი

კლინიკური კვლევა

მიმოხილვა

კვლევა

ადამიანი და გარემო

იურისტის გვერდი

CASE REPORT

ლიტერატურული გვერდი


ძებნისთვის ჩაწერეთ
4 ან მეტი სიმბოლო



აპოკალიფსის 25 წელი [5.00]

ელექტროქიმიური აქტივაცია - წყლის ქლორირების უსაფრთხო და მაღალეფექტური ალტერნატივა [5.00]

ჰემატოლოგიური მაჩვენებლების მნიშვნელობა დაავადებების დიაგნოსტიკაში - ლეიკემოიდური რეაქციები [5.00]

დეპრესიის მენეჯმენტი მოზრდილებში [5.00]

ჰემოფილიის დიაგნოსტიკისა და მკურნალობის თანამედროვე პრინციპები [5.00]


ჰემატოლოგიური მაჩვენებლების მნიშვნელობა დაავადებების დიაგნოსტიკაში - ლეიკემოიდური რეაქციები [24615]

ჰემოფილიის დიაგნოსტიკისა და მკურნალობის თანამედროვე პრინციპები [9205]

წყალწყალა ნამის ანტიოქსიდანტური აქტივობის კვლევა „დავიკოლის“ ინსტილაციისას [8988]

ფიბროკოლონოსკოპია ნაწლავური სისხლდენების დიფერენციალურ დიაგნოსტიკაში [8178]

ივანე ჯავახიშვილის სახელობის თბილისის სახელმწიფო უნივერსიტეტი 90 წლისაა [7723]


თემების რაოდენობა: 20
კომენტარები: 2

დამოკიდებულება არტერიული წნევის ცირკადულ პროფილსა და სისხლის რეოლოგიურ მახასიათებლებს შორის

ავტორი: ა. რეხვიაშვილი, რ. აბაშიძე, ივ. ჯავახიშვილის სახ. თბილისის სახელმწიფო უნივერსიტეტი
A. Rekhviashvili, R. Abashidze, I. Javakhishvili Tbilisi State University
Relationships between Circadian Blood Pressure Profile and Blood Rheological Characteristics

>>  მეთოდები: კვლევაში ჩართული იყო 23 (საშ. ასაკი 50±8.73; 9-მამაკაცი, 14-ქალი) აჰ-ის მქონე ამბულატორიული პაციენტი. ყველა პაციენტს ჩაუტარდა არტერიული წნევის 24-საათიანი ამბულატორიული მონიტორინგი (აწამ) და სისხლის რეოლოგიური გამოკვლევა. პაციენტები შაქრიანი დიაბეტით, რეინოს დაავადებით, ჰიპერქოლესტერინემიითა და მწეველები გამოირიცხნენ კვლევიდან.
შედეგები: აწამ-ის შედეგების მიხედვით არა-დიპერ პაციენტებში დიპერებთან შედარებით აღინიშნა სისტოლური არტერიული წნევის დღე-ღამური მაჩვენებლების მნიშვნელოვნად მაღალი დონე (151±12.8 და 133.5±11.6; P<0.05), ისევე როგორც ღამის სისტოლური (145.6±11.8 და 125±10.7; P<0.05) და დიასტოლური წნევის მაჩვენებლების შემთხვევაში (91.3±7.8 და 74.2±9.1; P<0.05). არადიპერ პაციენტებში გამოვლინდა თრომბოციტების ადჰეზიის უფრო მაღალი დონე დიპერებთან შედარებით (99.36±5.93 და 86.42±8.20; P=0.0018). არადიპერ პაციენტებში დიპერებთან შედარებით სტატისტიკურად სარწმუნოდ მაღალი იყო თრომბოციტების აგრეგაციაც (42.16±13.71 და 24.2±11.54; P=0.01).
დასკვნა: მიღებული მონაცემები მოწმობს რეოლოგიური დარღვევების არსებობას არტერიული ჰიპერტენზიის დროს. ამაზე მეტიც, ჩვენ შეგვიძლია ვივარაუდოთ, რომ მთავარი ფაქტორი, რომელსაც მივყავართ თრომბოციტების ადჰეზიურობისა და აგრეგაციის მატებისაკენ, არის არტერიული წნევის ღამის დაწევის ხარისხის არასრულფასოვნება.
Purpose: Aim of the study was an investigation of relationships between sex, blood pressure level, duration of arterial hypertension, 24-hour blood pressure rhythm and blood rheological parameters.
Methods: 23 outpatients (mean age 50±8.73; 9-male, 14-female) with arterial hypertension were included in the study. All patients underwent to 24-hour ambulatory blood pressure monitoring and investigation of blood rheology. Patients with diabetes, Reinauld’s disease, hypercholesterolemy and smokers were excluded from the study.
Results: Based on the data obtained by 24-hour ambulatory blood pressure monitoring, non-dipper patients compared with dippers have higher circadian systolic (151±12.8 vs. 133.5±11.6; P<0.05) blood pressure, as well as night systolic (145.6±11.8 vs. 125±10.7; P<0.05) and night diastolic (91.3±7.8 vs. 74.2±9.1; P<0.05) blood pressures. Non-dipper patients compared with dippers have higher platelet aggregative (42.16±13.71 vs. 24.2±11.54; P=0.01) and platelet adhesive (99.36±5.93 vs. 86.42±8.20; P=0.0018) activity.
Conclusions: The present data confirm the presence of rheological alterations in arterial hypertension. Furthermore, we can suggest, that the main factor, which leads to increase in platelet aggregative and adhesive activity, is the shortage in the lowering BP during the night.
Key words: Blood pressure*rheology*dipper/non-dipper


შესავალი
დღეისათვის არტერიული ჰიპერტენზია (აჰ) განიხილება, როგორც კარდიოვასკულური და ცერებროვასკულური გართულებების განვითარების ძირითადი მიზეზი. მრავალი კვლევით დადასტურდა, რომ არტერიული წნევის 24-საათიანი ამბულატორიული მონიტორინგი არა მარტო მჭიდრო კორელაციაში იმყოფება სამიზნე ორგანოების დაზიანებასთან, არამედ სისხლის წნევის შემთხვევით გაზომვებთან შედარებით გააჩნია უკეთესი პრედიქტორული მნიშვნელობაც მოსალოდნელი გართულებების თვალსაზრისით [1-3]. ჯანმრთელ ინდივიდებში სისხლის წნევა 10-20%-ით ქვეითდება ღამის განმავლობაში (ე.წ. დიპერები) და დაუყოვნებლივ იწევა გაღვიძების მომენტში. აჰ-ის მქონე პირებში, რომელთაც არ აღენიშნებათ სამიზნე ორგანოების დაზიანება, სისხლის წნევის აღნიშნული ვარიაბელობა შენარჩუნებული აქვთ. გარდა დიპერის ტიპის ცირკადული რიტმისა, არტერიული წნევის ღამის დაწევის ხარისხის მიხედვით განასხვავებენ შემდეგ ფორმებსაც – არა-დიპერი (არტერიული წნევის ღამის დაწევის ხარისხი ნაკლებია 10%-ზე), ექსტრა-დიპერი (არტერიული წნევის ღამის დაწევის ხარისხი აღემატება 20%-ს), რევერს-დიპერი ანუ ღამის პიკერი (ღამის საათებში დღის მაჩვენებლებთან შედარებით აღინიშნება არტერიული წნევის მატება). დღეისათვის აღნიშნული ვარიაციები განსაკუთრებული ინტერესის საგანია, რადგან შესაძლებელია გარკვეული კავშირის არსებობა სამიზნე ორგანოების დაზიანებასა და უარყოფით კარდიო და ცერებროვასკულურ პროგნოზს შორის [4]. მძიმე, არაკონტროლირებული აჰ ასოცირებულია სამიზნე ორგანოების გართულებების განვითარების მაღალ სიხშირესთან, თუმცა მოლეკულური მექანიზმი თუ როგორ იწვევს მაღალი არტერიული წნევა სისხლძარღვთა დაზიანებას, ჯერ კიდევ საბოლოოდ გარკვეული არ არის [5-7]. ინდივიდებს, რომელთაც გააჩნიათ ცირკადული რიტმის არა-დიპერული პროფილი, დიპერებთან შედარებით გააჩნიათ ცერებრო და კარდიოვასკულური გართულებების განვითარების უფრო მაღალი რისკი [4,7].
ზოგიერთი ავტორის მტკიცებით, აჰ ასოცირებულია პროთრომბოზულ მდგომარეობასთან, რომელიც ხასიათდება თრომბოციტების აქტივაციის და ენდოთელური ფუნქციის დარღვევებით [5-11]. შესაბამისად, ბოლო წლებში მკვლევართა ყურადღება მიპყრობილია ენდოთელური ფუნქციისა და სისხლის რეოლოგიის, კერძოდ თრომბოციტების აქტივაციის შესწავლისაკენ, განიხილებიან რა სისხლძარღვთა ჰიპერტენზიული დაზიანების მნიშვნელოვან მარკერებად.
კვლევის მიზანს წარმოადგენდა დამოკიდებულების განსაზღვრა სქესს, სისხლის წნევის დონეს, არტერიული ჰიპერტენზიის ხანგრძლივობას, არტერიული წნევის 24-საათიან რიტმსა და სისხლის რეოლოგიურ მახასიათებლებს, კერძოდ თრომბოციტების აგრეგაციას, თრომბოციტების ადჰეზიურობას, ფიბრინოგენის კონცენტრაციას, პლაზმის სიბლანტესა და ჰემატოკრიტს შორის.
მეთოდები
გამოკვლეულ იქნა დოკუმენტირებული აჰ-ის მქონე, 35-დან 60 წლამდე ასაკის 42 არანამკურნალები ამბულატორიული პაციენტი, მათ შორის 18 მამაკაცი და 24 ქალი. პაციენტები ჰიპერქოლესტერინემიით, შაქრიანი დიაბეტით, მანიფესტირებული გულის უკმარისობითა და გულის იშემიური დაავადებით, რეინოს ფენომენით, ცერებროვასკულური დაავადებებით, გულის სარქვლოვანი პათოლოგიით, პერიფერიულ სისხლძარღვთა დაავადებით, კოაგულოპათიით, ღვიძლისა და თირკმლის დაავადებებით, მწეველები ისევე როგორც დადგენილი მეორადი ჰიპერტენზიის მქონე პაციენტები გამოირიცხნენ კვლევიდან.
სკრინინგის შედეგად კვლევიდან გამოირიცხა19 პაციენტი და კვლევაში ჩართული დარჩა 23 პაციენტი (9 მამაკაცი და 14 ქალი). ყველა პაციენტს ჩაუტარდა ანთროპომეტრული და ფიზიკალური გამოკვლევა, შემოწმდა მათი ავადმყოფობის ისტორია. ამას გარდა, ყველა პაციენტს ჩაუტარდა არტერიული წნევის 24-სთიანი ამბულატორიული მონიტორირება და სისხლის რეოლოგიური გამოკვლევა. არტერიული ჰიპერტენზია განისაზღვრა, როგორც არანამკურნალები არტერიული წნევა – მეტი, ვიდრე 140 მმ.ვწყ.სვ მჯდომარე მდგომარეობაში 5 წუთიანი დასვენების შემდეგ მინიმუმ სამი სხვადასხვა შემთხვევითი გაზომვის დროს.
არტერიული წნევის 24-საათიანი ამბულატორიული მონიტორინგი
სისხლის წნევის ამბულატორიული მონიტორინგი ჩატარდა TM2420 აპარატით. არტერიული წნევის ჩაწერა ხდებოდა ყოველ 15 წუთში დღის და ყოველ 30 წუთში ღამის განმავლობაში. მრავალ პოპულაციურ კვლევაზე [12] დაყრდნობით, საშუალო დღიური პერიოდი განისაზღვრა, როგორც დროის მონაკვეთი 7 საათიდან 23 საათამდე; შესაბამისად, ღამის პერიოდი 23 საათიდან 7 საათამდე. არტერიული წნევის არაინვაზიური ამბულატორიული გამოკვლევის დროს მანჟეტი ფიქსირებული იყო მარცხენა მხარზე. გამოყენებულ იქნა წნევის გაზომვის აუსკულტაციური მეთოდი, დაფუძნებული კოროტკოვის ტონების აღრიცხვაზე. არტერიული წნევის გაზომვისას ვიყენებდით ზრდასრულთა მანჟეტებს (ხელმისაწვდომი იყო 2 სხვადასხვა ზომის). მანჟეტის ჩაჩუტვის სიჩქარე იყო 3 მმ.ვწყ.სვ. წამში. ჩვენს მიერ გამოყენებული აპარატის ვალიდურობა და მაღალი ინფორმატიულობა დადგინდა მრავალ კვლევაში [13-15]. აღირიცხებოდა გულის ცემის სიხშირე, სისტოლური, დიასტოლური და საშუალო არტერიული წნევის მაჩვენებლები, როგორც დღის, ასევე ღამის განმავლობაში. არტერიული წნევის ცირკადული რიტმის მიხედვით პაციენტები დავყავით ორ ჯგუფად: დიპერები და არა-დიპერები. არა-დიპერები განისაზღვრა, როგორც დღესა (პერიოდი 6 საათიდან 21 საათამდე) და ღამეს (დროის პერიოდი 21 საათიდან 6 საათამდე) შორის არტერიული წნევის 10%-ზე ნაკლები სხვაობა [15,16]. არტერიული წნევის მონიტორირების პერიოდში პაციენტები იმყოფებოდნენ ჩვეულ დღის განრიგზე. გამოკვლევის პერიოდში მათ ეკრძალებოდათ სედატივებისა და ვაზოაქტიური მედიკამენტების მიღება.
ლაბორატორიული მონაცემები
სისხლის რეოლოგიური პარამეტრების გამოკვლევა მოიცავდა ფიბრინოგენის, თრომბოციტების ადჰეზიური და აგრეგაციული აქტივობის, სისხლის სიბლანტისა და ჰემატოკრიტის შესწავლას. პაციენტების გამოკვლევა ხდებოდა დილის საათებში. ფიბრინოგენის შესწავლის მიზნით გამოიყენებოდა ლაბორატორიული მეთოდი, რომელიც დაწვრილებით აღწერილია Welty et al. [17] მიერ. ფიბრინოგენის განსაზღვრის ტექნიკური შეცდომა იყო 12.4%. თრომბოციტების აქტივობის შესწავლის მიზნით გამოიყენებოდა მულტენის მეთოდი. თრომბოციტების აგრეგაციული თვისება ფასდებოდა Baluda et al. შემოთავაზებული მეთოდის Zyablitski at collegues მოდიფიკაციით [18]. ჰემატოკრიტის შეფასებისათვის გამოიყენებოდა ცენტრიფუგა, ხოლო სისხლის წებოვანების განსაზღვრისათვის ვისკოზიმეტრები.
სტატისტიკური ანალიზი
ყველა ჯგუფის მონაცემები მოცემულია, როგორც საშუალო მაჩვენებლები და მათი სტანდარტული გადახრები. სტატისტიკური ანალიზი შესრულდა SPSS-12 პროგრამის გამოყენებით. ჯგუფთა შორის განსხვავებები სარწმუნოდ ჩაითვალა, როდესაც P<0.05. ჯგუფთა შორისი სხვაობები შეფასდა ANOVA-ს ვარიაციული ანალიზით. ვარიაციული ანალიზის თითოეულ შემთხვევაში პაციენტთა ასაკი, სქესი, არტერიული ჰიპერტენზიის ხანგრძლივობა განიხილებოდა, როგორც დამოუკიდებელი ფაქტორი ცირკადული რიტმის, თრომბოციტთა აგრეგაციისა და ადჰეზიის, ფიბრინოგენის, ჰემატოკრიტის დონის და სისხლის სიბლანტის მიმართ. ჯგუფთაშორისი სტატისტიკურად მნიშვნელოვანი განსხვავების შესაფასებლად გამოიყენებოდა F კრიტერიუმი. თუ მნიშვნელოვანი სხვაობა გამოვლინდებოდა ANOVA-თი, დამატებით ხდებოდა Sceffe-ს და LSD ტესტების გამოყენება. კორელაციის გამოსათვლელად გამოიყენებოდა Pearson-ის კორელაციის კოეფიციენტი.
შედეგები
საბაზისო დემოგრაფიული და კლინიკური მონაცემები 10 დიპერი და 13 არა-დიპერი პაციენტისა ნაჩვენებია პირველ ცხრილში. არა-დიპერ პაციენტებს დიპერებთან შედარებით აღენიშნებოდათ უფრო მაღალი ცირკადული სისხლის წნევა, ისევე როგორც ღამის სისტოლური და დიასტოლური წნევებიც. 24-საათიანი ამბულატორიული მონიტორირებით მიღებულ სხვა პარამეტრებს შორის სტატისტიკურად სარწმუნო სხვა განსხვავება არ დაფიქსირდა.
სისხლის რეოლოგიურ მახასიათებელთა მნიშვნელობები დიპერ და არა-დიპერ პაციენტებში მოცემულია მე-2 ცხრილში. პაციენტებს არტერიული წნევის არა-დიპერი ცირკადული რიტმით დიპერ პაციენტებთან შედარებით აღენიშნებოდათ თრომბოციტების უფრო მაღალი აგრეგაციული და ადჰეზიური აქტივობა. განსხვავება სისხლის სიბლანტის მნიშვნელობას, ფიბრინოგენის რაოდენობასა და ჰემატოკრიტს შორის არ გამოვლინდა.
კვლევის პროცესში გამოვლინდა სტატისტიკურად მნიშვნელოვანი კავშირი ჰემატოკრიტის დონესა და არტერიული ჰიპერტენზიის ხანგრძლივობას შორის; კერძოდ, პაციენტებში არტერიული წნევის 10 წელზე მეტი ანამნეზით აღინიშნა ჰემატოკრიტის უფრო მაღალი მაჩვენებელი იმ პაციენტებთან შედარებით, რომელთა არტერიული წნევის ანამნეზი 10 წელზე ნაკლები ჰქონდათ (შესაბამისად, 37.33±1.15 და 40.47±1.76; P<0.01). სტატისტიკური ანალიზის დროს გამოვლინდა დადებითი კორელაცია არტერიული წნევის ხანგრძლივობასა და ჰემატოკრიტს შორის (r=0.59; P<0.05), და უარყოფითი (ნეგატიური) კორელაცია ღამის წნევის დაწევის ხარისხსა და თრომბოციტების აგრეგაციას შორის (r=-0.69; P<0.05).
განსჯა
ღამის განმავლობაში არა-დიპერებში დიპერებთან შედარებით აღინიშნა უფრო მაღალი არტერიული წნევა, ამასთან არ გამოვლინდა რაიმე სახის სხვაობა არტერიული წნევის დღის მაჩვენებლებთან მიმართებაში.
კვლევაში გამოვლინდა, რომ არა-დიპერებს დიპერებთან შედარებით აღენიშნებათ თრომბოციტების ადჰეზიური და აგრეგაციული აქტივობის უფრო მაღალი დონე. შესაბამისად, ჩვენ შეგვიძლია ვივარაუდოთ, რომ არა-დიპერ პაციენტებს აქვთ თრომბოგენეზის უფრო მაღალი ალბათობა, და შესაბამისად დიპერებთან შედარებით, უფრო მიდრეკილნი არიან შემდგომში ცერებროვასკულური და კარდიოვასკულური გართულებების განვითარებისადმი. ჩვენი კვლევის პროცესში არ გამოვლინდა კავშირი სისხლის სიბლანტესა და არტერიული წნევის ცირკადულ პროფილს შორის.
მრავალი მკვლევარის მიერ დადასტურდა, რომ მაღალი არტერიული წნევა კავშირშია კარდიოვასკულური ავადობისა და სიკვდილობის მომატებულ რისკთან [19]. დღეისათვის ეჭვს არ იწვევს, რომ არტერიული ჰიპერტენზია ასოცირებულია უარყოფით პროგნოზთან [4,7]. არსებობს დიდი რაოდენობით ლიტერატურა არტერიული წნევის დღე-ღამურ ცვალობადობაზე. ზოგიერთი მკვლევარის მონაცემებით, გამოსავლის პრედიქციის თვალსაზრისით, ღამის წნევა, დღის წნევასთან შედარებით, უფრო მნიშვნელოვანია, კერძოდ პაციენტებს არა-დიპერი დღე-ღამური პროფილით აქვთ უფრო მაღალი კარდიო და ცერებროვასკულური რისკი დიპერებთან შედარებით [3,7,16]. Kairo K. et al.[4], Verdecchia P., Schillaci G et al. [20] აჩვენეს, რომ ღამის წნევის დაწევის ხარისხის არასრულფასოვნება ზეგავლენას ახდენს არტერიული ჰიპერტენზიის მქონე ინდივიდების კარდიოვასკულურ დაავადებათა და ინსულტის პროგნოზზე. Kukla C. et al.[21] გამოავლინეს, რომ არტერიული წნევის ცირკადული პროფილის დარღვევები ასოცირებულია ლაკუნარული ინფარქტის განვითარების მაღალ ალბათობასთან.
ენდოთელიუმი გამოიმუშავებს დიდი რაოდენობით სუბსტანციებს, რომლებიც ზეგავლენას ახდენენ სისხლის ნაკადზე. არსებობს დიდი რაოდენობით ინფორმაცია, რომ არტერიული ჰიპერტენზია ასოცირებულია ენდოთელიუმისა და თრომბოციტების აქტივაციასთან, რაც პასუხისმგებელია გაზრდილ თრომბწარმოქმნის ტენდენციებზე არტერიული ჰიპერტენზიის დროს. არსებული მონაცემები მოწმობს, რომ არტერიული ჰიპერტენზია per se მიუთითებს პროთრომბოზულ და ჰიპერკოაგულაციურ სტატუსზე.
Palmieri et al. [22] აჩვენეს, რომ ფიბრინოგენის დონის მატება ასოცირებულია სამიზნე ორგანოების პრეკლინიკური დაზიანების ექოსკოპიური გამოვლენის მაღალ სიხშირესთან, მიუხედავად მანიფესტირებული კარდიოვასკულური დაავადების ან მისი რისკ-ფაქტორების (არტერიული ჰიპერტენზია, დიაბეტი, სიმსუქნე, დისლიპიდემია) არსებობისა. Sechi et al. აზრით, პლაზმის ფიბრინოგენის გაზრდილი დონე შესაძლოა წარმოადგენდეს მნიშვნელოვან პარამეტერს, რომელიც ექიმს დაეხმარება სწორი დიაგნოსტიკური (სამიზნე ორგანოების სუბკლინიკური დაზიანების გამოვლენა) და სამკურნალო ტაქტიკის (კარდიოვასკულური ავადობის პრევენცია) არჩევაში. დადგენილია, რომ პროთრომბოზული სტატუსის კორექცია ჰემოსტაზის სისტემის აქტივობის შემამცირებელი მედიკამენტებით, იწვევს ათეროსკლეროზის გართულებების სიხშირის შემცირებას პაციენტებში არტერიული ჰიპერტენზიით [23]. Minuz et al. [24] მას შემდეგ, რაც შეისწავლეს თრომბოციტების აგრეგაციული აქტივობა არტერიული ჰიპერტენზიის მქონე პაციენტებში, გააკეთეს დასკვნა, რომ თრომბოციტების გაზრდილი აქრივობა, ისევე როგორც გაზრდილი ოქსიდაციური სტრესი ასოცირებულია ჰიპერტენზიასთან ასოცირებული მიკროვასკულური დაზიანებების არსებობასთან. მათვე დაასკვნეს, რომ არტერიულ ჰიპერტენზიას თან ახლავს ფიბრინოგენის მომატებული დონე. მათი მოსაზრებით, ეს აღმოჩენა ხელს შეუწყობს მაღალი რისკის მქონე ჰიპერტენზიული პაციენტების გამოვლენას.
დასკვნა
კვლევის შედეგები მოწმობს, რომ არტერიული წნევის ღამის დაწევის ხარისხის არასრულფასოვნება არის მთავარი მიზეზი, რომელსაც მივყავართ რეოლოგიური სისტემის დარღვევებამდე. და ბოლოს, ჩვენ შეგვიძლია დავასკვნათ, რომ არტერიული წნევის არა-დიპერი ცირკადული პროფილის ადრეული დეტექცია, შესაძლოა აღმოჩნდეს მნიშვნელოვანი პარამეტრი ადექვატური და ადრეული მედიკამენტური თერაპიის დაწყებისათვის, რათა თავიდან იქნას აცილებული კარდიოვასკულური, ცერებროვასკულური და რენალური გართულებები.

ლიტერატურა

ნანახია: 4094 | შეფასებულია: 0 | რეიტინგი: [0.00]  



შეფასება

შესაფასებლად გაიარეთ ავტორიზაცია, ან დარეგისტრირდით


კომენტარები

კომენტარის დასამატებლად გაიარეთ ავტორიზაცია, ან დარეგისტრირდით



სახელი

პაროლი


2010 | მაისი–ივნისი | 16

2010 | მარტი–აპრილი | 15

2010 | იანვარი–თებერვალი | 14

2009 | ნოემბერი–დეკემბერი | 13

2009 | სექტემბერი–ოქტომბერი | 12

2009 | ივლისი–აგვისტო | 11

2009 | მაისი–ივნისი | 10

2009 | მარტი–აპრილი | 9

2009 | იანვარი–თებერვალი | 8

2008 | ნოემბერი–დეკემბერი | 7

2008 | სექტემბერი–ოქტომბერი | 6

2008 | ივლისი–აგვისტო | 5

2008 | მაისი–ივნისი | 4

2008 | მარტი–აპრილი | 3

2008 | იანვარი–თებერვალი | 2

2007 | ნოემბერი–დეკემბერი | 1


ჯანდაცვის მსოფლიო ორგანიზაცია

საქართველოს შრომის, ჯანმრთელობის და სოციალური დაცვის სამინისტრო

თბილისის სახელმწიფო სამედიცინო უნივერსიტეტი

ქართული google


დარეგისტრირებულია: 531

ამჟამად საიტზეა: 10

თქვენ ხართ სტუმარი No: 1269689


საიტის ავტორი: კობა კურტანიძე
© Copyright 2009-2017 MODERNPUBLISHING.GE
საიტზე არსებული მასალის გამოყენება ან გავრცელება, საიტის ადმინისტრაციის ნებართვის გარეშე, აკრძალულია.