სათესლე ჯირკვლის სემინომა - დიაგნოსტიკის, მკურნალობისა და შემდგომი მეთვალყურეობის კლინიკური რეკომენდაციები (ESMO)
ავტორი: ევროპის სამედიცინო ონკოლოგთა საზოგადოება ESMO-ს რეკომენდაციები პუბლიკაციისთვის მოამზადეს:
დ. თაბაგარი, ლ. აფშილავა, ა. მათითაშვილი
ქიმიოთერაპიის და იმუნოთერაპიის კლინიკა „მედულა“
ეპიდემიოლოგია
ევროპაში სათესლის ჯირკვლის სიმსივნის სიხშირე დაახლოებითი მონაცემებით 100000 მამაკაცზე წელიწადში შეადგენს 6,3-ს, ხოლო სიკვდილიანობა — 0,38-ს. სათესლის სიმსივნეების დაახლოებით 40% არის ჭეშმარიტი სემინომა. 2-3%-ს სიცოცხლის მანძილზე უვითარდება ბილატერული სიმსივნე.
დიაგნოზი
დიაგნოზი უნდა ემყარებოდეს ინგვინური ორქიექტომიით მიღებული სათესლე ჯირკვლის წარმონაქმნის ჰისტოლოგიურ გამოკვლევას [IV, B].
საჭიროა ბიოფსია (trucut ან მედიასტინოსკოპიით) პაციენტებში, რომელთაც აქვთ დაავადების პირველადი რეტროპერიტონეული ან მედიასტინური გამოვლინება [IV, B].
სწრაფად პროგრესირებადი სიმსივნეებისა და გადაუდებელი ქიმიოთერაპიის საჭიროების შემთხვევაში დიაგნოზი შეიძლება დაისვას დაავადების ტიპური კლინიკური სურათისა და მარკერების შეფასების საფუძველზე.
სტადირება და რისკის შეფასება
ყველა პაციენტს უნდა გაუკეთდეს სისხლის საერთო ანალიზი, შარდის ანალიზი, განისაზღვროს ელექტროლიტების დონე შრატში და ღვიძლის ფუნქციური სინჯები.
ორქიექტომიამდე უნდა განისაზღვროს სიმსივნური მარკერები [α-ფეტოპროტეინი (AFP), ადამიანის β-ქორიონული გონადოტროპინი (BHCG), ლაქტატდეჰიდროგენაზა (LDH)], რათა დადასტურდეს სემინომა და შეფასდეს რისკი გერმინოგენული სიმსივნეების ერთობლივი საერთაშორისო ჯგუფის (IGCCCG) პროგნოზული ინდექსის შესაბამისად.
გულმკერდის, მუცლის ღრუსა და მენჯის ღრუს კომპიუტერული ტომოგრაფია (CT) აუცილებელია [III, B]. გულმკერდის რენტგელოგიური გამოკვლევა აუცილებელია განსაკუთრებით მაშინ, თუ ის გამოიყენება მკურნალობის შემდგომი დაკვირვებისთვის.
მეტასტაზური დაავადების შემთხვევაში, თუ გამოვლენილია ძვლების დაზიანების სიმპტომები და/ან ტუტე ფოსფატაზის მატება, საჭიროა ძვლების სკანირება [IV, B].
სათესლე ჯირკვლის ატროფიის შემთხვევაში (<12მლ) და ახალგაზრდა ასაკში (<30 წელი) კეთდება კონტრალატერული სათესლე ჯირკვლის ბიოფსია [III, B].
სტადირება უნდა მოხდეს სიმსივნე-კვანძი-მეტასტაზი (TNM) სისტემის მიხედვით.
პროგნოზული ჯგუფი უნდა დადგინდეს საერთაშორისო გერმიგენული სიმსივნეების ერთობლივი კლასიფიკაციის შესაბამისად . კარგი პროგნოზი: ყველა ნორმული AFP, ნებისმიერი HCG, ნებისმიერი LDH და არაპულმონური ვისცერული მეტასტაზების არარსებობა. საშუალო პროგნოზი: ნორმული AFP, ნებისმიერი HCG, ნებისმიერი LDH და არაპულმონური ვისცერული მეტასტაზების არსებობა.
ლოკალიზებული დაავადების
მკურნალობის გეგმა (I სტადია)
იმ პაციენტებთან დაკავშირებით, რომლებსაც დასჭირდებათ ქიმიოთერაპია ან სათესლე ჯირკვლის რადიოთერაპია, უნდა დაისვას სპერმის კრიოპრეზერვაციის საკითხი.
4სმ-ზე ნაკლები ზომის სიმსივნისა და/ან სათესლე ბადის ჩართულობის არარსებობის დროს დაავადება მიეკუთვნება რეციდივის დაბალი რისკის (12%) ჯგუფს. სათესლე ბადის ინვაზიით მიმდინარე >4სმ ზომის სიმსივნეების შემთხვევაში არსებობს რეციდივის 32% რისკი. ერთი რისკ-ფაქტორის მქონე პაციენტებს გააჩნიათ რეციდივის 15% რისკი.
ადიუვანტური რადიოთერაპია პარააორტულ ხაზზე და ადიუვანტურად კარბოპლატინი დათვლილი AUC 7-ით იძლევა რეციდივის განვითარების იმავე რისკს და ხანგრძლივ გადარჩენადობას. საწყისი მეთვალყურეობით მიიღწევა მსგავსი შედეგები გადარჩენის თვალსაზრისით და არის რეალური ალტერნატივა, განსაკუთრებით — დაბალი რისკის მქონე პაციენტებში. რადიოთერაპიას გააჩნია მეორადი სიმსივნის განვითარების შორეული რისკი (III, A).
კარბოპლატინი დანიშნული [დოზით=7ხ (გორგლოვანი ფილტრაციის ხარისხი + 25) ერთი ციკლი] (III, A).
I სტადიის სემინომის დროს უნდა მიმართონ მეთვალყურეობას განსაზღვრული პროტოკოლების მიხედვით, არანკლებ 5 წლის მანძილზე მუცლის ღრუს რეგულარული გამოსახულებითი გამოკვლევით [III, B].
ადიუვანტური რადიოთერაპია უნდა დაინიშნოს პარააორტულ ხაზზე (Th10-L5), რათა მოიცვას პარააორტული ლიმფური კვანძები და იფსილატერალური თირკმლის მენჯი. ადიუვანტური რადიოთერაპიის დოზაა: 20გრ, 10 ფრაქციად 2 კვირის განმავლობაში [I, A].
პაციენტებს, რომლთაც აქვთ სათესლე ჯირკვლის კარცინომა „in situ“, უნდა ჩაუტარდეთ ორქიექტომია, ტესტიკულური რადიოთერაპია (20გრ/10 ფრაქცია 2 კვირის განმავლობაში) ან გამოყენებულ იქნას მეთვალყურეობითი მეთოდი, რაც დამოკიდებულია პაციენტის სურვილზე, ძირითადად, თუ საკითხი შეეხება რეზიდუალური ფერტილობის შენარჩუნებას [III, B].
ლოკალიზებული დაავადების
მკურნალობის შემდგომი დაკვირვება
გულმკერდის რენტგენოგრაფია და კლინიკური გამოკვლევა 1 თვეს, ყოველ სამ თვეში ერთხელ — 2 წლის განმავლობაში, შემდეგ, ექვს თვეში ერთხელ — 5 წლამდე.
პაციენტებს, რომლეთაც ჩაუტარდათ მკურნალობა პარააორტულ ხაზზე, შეიძლება დაენიშნოთ მენჯის ღრუს კომპიუტერული ტომოგრაფია 1-ელ, II და მე-5 წელს [V, D].
მეტასტაზური დაავადების
მკურნალობის გეგმა IIA-B სტდიისთვის
ფრაქციული რადიოთერაპია 30-36გრ/15-18 ფრაქციად დაზიანებულ უბანზე [III, A].
ქიმიოთერაპია ისევე, როგორც IIC-ისთვის (იხ. ქვევით), არის აქტიური ალტერნატივა [II-III, B]. IIC-III სტადიისთვის
ქიმიოთერაპიის სამი-ოთხი ციკლი შემდეგი სქემით: ეტოპოზიდი 100მგ/მ2 1-5 დღეს, ცისპლატინი 50მგ/მ2 1-2 დღეს ან 20მგ/მ2 1-5 დღეს ± ბლეომიცინი 30 000 IUU 1, 8 და 15 დღეს [I, A]. გარკვეული მოსაზრებებით შესაძლებელია ბლეომიცინის გამოტოვება, განსაკუთრებით — ასაკოვან ან ფილტვის დაქვეითეული ფუნქციის მქონე პაციენტებში, რადგან მათ გააჩნიათ პნევმონიტის განვითარების უფრო მაღალი რისკი [IV, B].
ფრაქციული რადიოთერაპიის შემდეგ რეციდივის მქონე პაციენტებისთვის რეკომენდებულია ქიმიოთერაპია BEP- ის სამი ციკლით ან EP-ის ოთხი ციკლით, ეტოპოზიდის უფრო დაბალი დოზით (360გ/მ2/ციკლი) [V, D].
პასუხის შეფასება მეტასტაზური დაავადების დროს
საჭიროა გულმკერდის რენტგენოგრაფია და კომპიუტერული ტომოგრაფია მკურნალობის შემდეგ 1 თვეს [IV, B]. მეტასტაზური დაავადების მკურნალობის შემდგომი დაკვირვება
მკურნალობისშემდგომი ნორმული კტ-ის შემთხვევაში საჭიროა დაკვირვება ისე, როგორც I სტადიისთვის [IV, D]. მკურნალობის შემდგომი არანორმული კტ-ის შემთხვევაში: კტ-ის განმეორება ყოველ — 6 თვეში, სანამ ნორმული ან არანორმული მონაცემების სტაბილიზირება მოხდება.
პოზიტრონემისიური ტომოგრაფიული სკანირებით შესაძლებელია გამოვლინდნენ ის პაციენტები, რომელთაც აქვთ აქტიური რეზიდუალური კიბო (III B).
დიდი ზომის რეზიდუალური სიმსივნის ან ზრდის შემთხვევაში უნდა გაკეთდეს ბიოფსია ან რეზექცია [III, B].
შენიშვნა:ამერიკის კლინიკურ ონკოლოგთა ასოციაციის მიერ გამოყენებული სარწმუნოობის დონეები [I-V] და რეკომენდაციის რანგები [A-D] მოცემულია კვადრატულ ფრჩხილებში. რანგირების გარეშე მითითებულ დებულებებს ექსპერტ-ავტორები და ESMO-ს წევრები მიიჩნევენ მართებულ სტანდარტულ კლინიკურ პრაქტიკად.
